ברשימת ההתפתחויות הרפואיות המתוקשרות בשנים האחרונות, תופסות מקום מרכזי הבדיקות הגנטיות המיועדות לחולי סרטן ובייחוד הבדיקות הגנומיות שחדרו לאחרונה לשוק הישראלי. בדיקות אלה מאפשרות אופק טיפולי חדש לחולים, שלא על פי מתכונת הטיפול השמרנית שנוהגת להתאים לכל חולה קווי טיפול בהתאם לאיבר בגוף שבו התפתח הגידול, אלא תוך התאמה אישית של טיפול תרופתי בהתאם לקוד הגנטי של הגידול.

בדיקות גנומיות מציעות סריקות נרחבות לעשרות עד אלפי גנים המצויים בתאי הגידול הסרטני במטרה לזהות מוטציות ולאפשר להתאים עבור המוטציות טיפול ייעודי בתרופות ביולוגיות מתקדמות שפותחו כנגדן. בחלק מהמקרים מאפשרות הבדיקות להתאים לחולה תרופה ייעודית כנגד מוטציה, גם אם זו הוכחה כיעילה ונרשמה כטיפול בסרטן מסוג אחר או כזו שנבדקת עדיין במחקר קליני.

לאחר שבעשור החולף התקדם הטיפול בסרטן עם כניסתן לשוק של תרופות המכוונות כנגד מוטציות גנטיות ספציפיות, שוכללו בדיקות המעבדה הספציפיות לאיתור נוכחותן של אותן מוטציות בתאי הגידול – כדי לזהות מיהם החולים שיוכלו להפיק תועלת מהטיפול החדשני. במקביל, מכשירים המשמשים לסריקה כוללת של מספר רב של גנים השתכללו והעלות של הסריקות הוזלה באופן משמעותי, והפכה אותן נגישות יותר לציבור הגדול של חולי הסרטן.

במדריך זה נפרט על: 

עושים סדר: מהן בדיקות גנטיות ובדיקות גנומיות לחולי סרטן?

בדיקה גנטית ובדיקה גנומית

כל אחד מתאי הגוף נושא את המטען הגנטי שלו – הדי.אנ.איי המורכב מגנים שמבטאים את פעילותם של החלבונים השונים בגוף, והגנום - המהווה את הסך הכולל של הגנים.

לכן, פעמים רבות קיים שימוש חופף במונח 'סריקות גנטיות' ו'סריקות גנומיות' – כשנהוג להבחין בין בדיקה גנטית לזיהוי מוטציה ספציפית בגן מסוים, שבה הרופא יודע מראש איזה גן הוא מבקש לבחון – הן לצורך קביעת הסיכון העתידי לסרטן של המטופל ובני משפחתו והן לצורך התאמת טיפול, לבין סריקה גנומית כוללת למספר רב של גנים המבוצעת במכשירים הסורקים את הגנום באופן כולל ומספקים מידע רב, לצורך זיהוי מוטציות להתאמת טיפולים תרופתיים.

בשנים האחרונות כבר מבוצעות באופן שגרתי בחלק ממחלות הסרטן בדיקות ספציפיות לדגימה של הגידול הסרטני המוצאת מביופסיה, כדי לאתר קיומן של מוטציות ספציפיות, למשל מוטציות בגנים EGFR ו-ALK לחולי סרטן הריאות ומוטציות בגן K-RAS לחולי סרטן המעי הגס, במטרה להתאים טיפול תרופתי המכוון לקיומן או העדרן של מוטציות אלה.

מוטציה גנטית ומוטציה גנומית/סומטית  

מעבר לכך, יש שמבחינים במונחים השונים בין 'שינויים גנטיים' – שמוגדרים כשינויים שעוברים בתורשה מהורים לילד, ומהווים 5% עד 10% מכלל הגורמים הגנטיים הקשורים לסרטן, לבין 'שינויים גנומיים'  שהם שינויים נרכשים במטען הגנטי שהנוצרים במהלך החיים מסיבות שונות, שחלקן ידועות כגורמי סיכון לסרטן – כמו עישון, חשיפה לרעלים שונים וחשיפה לשמש.

מוטציה גנטית שעוברת בתורשה קרויה 'Germ Line Mutation', ובין מוטציות אלה ניתן לכלול את המוטציה האשכנזית – הכינוי לשלוש המוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2 ששכיחות יותר בקרב יהודים אשכנזים ומעלות את הסיכון לסרטן השד וסרטן השחלות, ולאחרונה מצטברות ראיות על קשר בינן לבין סוגים נוספים של סרטן – לרבות סרטן הערמונית וסרטן הלבלב. מוטציות גנטיות נוספות שנמצא במחקרים כי הן מעלות את הסיכון לסרטן כוללות בין היתר מוטציות בגנים CDH1 ו-TP53.

בהקשר זה, בדיקה גנטית היא בדיקה המבוצעת מדגימת דם של המטופל, לבחון אם קיימת מוטציה גנטית מסוימת שנקשרה לסרטן. לבדיקה הגנטית מספר מטרות: להעריך את הסיכון של המטופל לפתח סרטן ולתכנן לפי הממצאים בדיקות מעקב - למשל להגביר את המעקב לסרטן שד בקרב נשים נשאיות של המוטציה האשכנזית, וכיום אכן מומלצת לנשים אלו בדיקת ממוגרפיה לאבחון מוקדם מגיל 40 אחת לשנה, או להתאים טיפול מניעתי כדי להפחית את הסיכון לחלות בסרטן - למשל, נשים מסוימות שמאובחנות כנשאיות של המוטציה האשכנזית מבצעות כריתה מניעתית של השד והשחלות. בדיקות לאיתור גנים המעלים את הסיכון לסרטן מומלצות גם לחולים שאובחנו עם סרטן – כדי לדעת האם מדובר בסרטן תורשתי, ואם נמצאה מוטציה מומלץ לקרובי המשפחה הביולוגיים לעבור בדיקות כדי לאמוד את הסיכון שיפתחו סרטן בעצמם. בנוסף, במקרה של איתור מוטציה גנטית שמעלה את הסיכון לסרטן מתאפשר שימוש בטכנולוגיית 'מיון גנטי טרום השרשתי' (PGD) בשילוב עם הפריה חוץ גופית – כדי ללדת ילד שאינו נושא את המוטציה.

בהבדל ממוטציות גנטיות, מוטציה "גנומית" שאינה עוברת בתורשה מכונה בעגה הרפואית 'מוטציה סומטית', ובקבוצה זו ניתן לכלול את רוב המוטציות שמותאמות עבורן טיפולים בתרופות ביולוגיות ספציפיות. הבדיקות הגנומיות מאבחנות שינויים שונים בכל אחד מהגנים שנבדק בגידול הסרטני (בהתאם לבדיקה המבוצעת), לרבות החלפות בבסיס המטען הגנטי או חסרים או תוספות בגן, שינויים במספר העותקים בגן, חסר של חלבון המקודד לגן או מיקום אחר של הגן על פני הרצף הגנטי.

מה המטרה של בדיקות גנומיות?

מטרתן העיקרית של הבדיקות הגנומיות, המבוצעות ברוב המקרים מדגימה של הגידול הסרטני, היא לבחון אם ניתן לטפל בחולי סרטן בשיטה השונה מהטיפול המסורתי בקווי טיפול שהותאמו לפי סוג הסרטן, ולאפשר טיפול תרופתי התואם את הפרופיל של המוטציות הגנטיות המצויות בגידול.

לעתים מדובר בתרופות שאושרו על ידי רשויות הבריאות לסוג הסרטן של החולה, וחלקן אף מצויות בסל הבריאות בישראל (אם כי במקרים אלה, לרוב דגימה של הגידול מועברת אוטומטית לבדיקת מעבדה כדי לבחון את המצאות המוטציה), ולעתים בתרופות שאושרו ורשומות לסוג אחר של סרטן או תרופות שנמצאות עדיין בשלבים שונים של מחקרים קליניים.

לפי הערכות, כשליש מתוך קרוב לאלף התרופות לסרטן שנמצאות כיום בשלבי מחקר להוכחת בטיחות ויעילות – יכוונו בסופו של דבר לנשאים של מוטציות גנטיות ספציפיות.

יש לציין שהפרופיל הגנטי של גידולים סרטניים הוא דינאמי, ומוטציות בתאי הגידול משתנים עם הזמן, וזו גם הסיבה שגידולים סרטניים עלולים לפתח עמידות או רגישות לתרופות מסוימות בחלוף הזמן.

אילו בדיקות גנומיות זמינות בישראל?

בדיקות לאיתור מוטציות ספציפיות בגנים של הגידול הסרטני מבוצעות בשנים האחרונות בבתי החולים כדרך שגרה, כדי להתאים טיפול בתרופות ביולוגיות לחולי סרטן, וכשמדובר בתרופות שהוכנסו לסל התרופות המיועדות רק לאנשים עם/ללא מוטציה מסוימת בגן ספציפי – כשמוכנסת התרופה לסל, מוכנסת אוטומטית לסל הבדיקה לאיתור קיומה של אותה מוטציה.

כך, למשל, אנשים שמאובחנים עם סרטן הריאות עוברים בשנים האחרונות בשגרה בדיקות לנוכחות מוטציה בגן EGFR, חולים בסרטן העור מסוג מלנומה עוברים בדיקות לנוכחות מוטציה בגן BRAF וחולים עם סרטן המעי הגס עוברים בדיקות לנוכחות מוטציה בגן K-RAS – כשנתונים מבדיקות אלה מאפשרים התאמת טיפול ייעודי בתרופות ביולוגיות המכוונות ספציפית לאלו שנושאים את המוטציות (ובמקרה של הגן K-RAS – לחולים בסרטן המעי הגס שאינם נושאים את המוטציה).

לאחרונה החלו המוסדות הרפואיים בישראל להציע גם בדיקות סריקה נרחבות יותר למוטציות סומטיות בתאי הגידול הסרטני. כך, למשל, קופת חולים כללית מציעה כיום לכלל מבוטחי הקופה שאובחנו כחולי סרטן סריקה ללא תשלום למוטציות ב-40 גנים, והמרכז הרפואי שיבא מציע לכלל חולי הסרטן המטופלים בבית החולים סריקה ללא תשלום למוטציות ב-22 גנים המצויים ב-96 אתרים על גבי הגנום.

מעבר לאלו, חברות מסחריות מציעות כיום בתשלום סריקות נרחבות למוטציות בגנים של הגידול הסרטני, וחלק מחברות הביטוח הרפואי הפרטיות מציעות בדיקות אלו לחולי סרטן המבוטחים אצלן בחינם או בהשתתפות עצמית, וכן ישנם בתי חולים המציעים בדיקות בהנחות בהתאם להסכמים עם החברות המסחריות.

תחום הבדיקות הגנומיות לחולי סרטן עדיין נמצא בהליכי רגולציה ברשויות הבריאות המובילות בעולם, לרבות מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA), ונכון לפברואר 2017 אף אחת מהבדיקות עוד לא נושאת אישור רגולטורי מרשות כלשהי. עם זאת, ישנן חברות שהבדיקות שמוצעות על ידן כבר מצויות בהליכי בדיקה לקראת קבלת אישור, וכן ישנן מעבדות שבהן מבוצעות בדיקות אלו שיש להן הכרה מצד רשויות בריאות לביצוע בדיקות מתקדמות של סריקת גנים ולשימוש במכשור מתקדם.

אילו בדיקות גנומיות כלולות בסל הבריאות?

נכון לשנת 2024, סל הבריאות הממלכתי בישראל כולל זכאות לביצוע בדיקות גנומיות לצורך בירור הפרופיל המולקולרי של הגידול הסרטני לצורך התאמת טיפול תרופתי בהתוויות הבאות:

* סרטן הריאה של תאים לא קטנים (NSCLC) במצב מתקדם או גרורתי

* סרטן המעי הגס והחלחולת גרורתי

* סרטן שלפוחית השתן גרורתי

* סרטן שד מסוג טריפל נגטיב גרורתי לנשים עם בדיקת PD-L1 שלילית בדגימת הגידול

* סרטן גרורתי של הערמונית

* סרטן בלוטת התריס גרורתי

* סרטן גרורתי של הקיבה והמעי מסוג סרקומה (GIST)

* סרטן גרורתי של דרכי המרה (כולגיוקרצינומה)

* סרטן גרורתי של המעי הדק

* סרטן גרורתי של הוושט

* סרטן גרורתי של יותרת הכליה

* גידולים גרורתיים נדירים ללא סטנדרט טיפולי יעיל וגידולים סרטניים גרורתיים ממקור לא ידוע (CUP)

* סרטן רירית הרחם בקרב נשים המוגדרות בסיכון גבוה להישנות המחלה

בדיקת גנומיות כלולות בסל הן לצורך קביעת אבחנה רפואית והן לצורך התאמת טיפול תרופתי במחלות הבאות: 

* סרקומה של רקמה רכה במחלה גרורתית או לא נתיחה

* גידולי מוח

הזכאות בסל ניתנת ככלל לפרופיל מולקולרי גנומי מקיף הכולל מעל ל-100 גנים ברקמת הגידול שהוצאה בביופסיה, ובמידה והגידול הסרטני אינו מאפשר הוצאת רקמה גידולית בהיקף הנדרש – מתאפשרת זכאות לבדיקה מצומצמת יותר של פרופיל מולקולרי מורחב המספקת מידע על עד 100 גנים. במקרים שבהם אין אפשרות כלל להוציא רקמה גידולית לצורך בדיקה גנומית או שלא ניתן לבצע את הבדיקה מרקמה שנשאבה בביופסיה, או שהבדיקה כשלה – סל הבריאות מאפשר זכאות בהתוויות המפורטות לבדיקת "ביופסיה נוזלית" שמשמעותה הפקת מידע גנטי על הגידול מבדיקת דם.

כיצד מבוצעות הבדיקות הגנומיות?

בדיקות לנוכחות מוטציות סומטיות בגנים של הגידול הסרטני מבוצעות מתוך דגימה של הגידול הסרטני שהוצאה בביופסיה או בניתוח.

מעבר לכך, חברות מסחריות שונות  מציעות לאחרונה גם בדיקת 'ביופסיה נוזלית', הקרויה ctDNA (קיצור של circulating tumor DNA ) – שהיא למעשה אינה ביופסיה, אלא בדיקה לנוכחות מוטציות סומטיות בתאי הגידול הסרטני לחולים שלא ניתן לשאוב מהם תאי גידול נוספים בביופסיה, וזאת על סמך ביצוע בדיקת דם. בקרב כ-70% מחולי הסרטן ישנם תאים סרטניים שמתנתקים מהגידול המקורי ומופרשים לדם, תאים שיש להם פוטנציאל להפוך בהמשך לגרורות של הגידול, וזיקוק של תאים אלו מהדם יאפשר גם כן בטכנולוגיות מסוימות לבצע בדיקה לנוכחות מוטציות גנטיות בתאי הגידול הסרטני, אם כי לרוב בסריקת כמות קטנה יותר של גנים בהשוואה לסריקה המבוצעת מדגימה שנלקחה ישירות מהגידול. היתרון בשיטה זו היא במתן אפשרות לעקוב אחר שינויים גנומיים בגידול הסרטני מבלי להזדקק בכל פעם לביופסיה פולשנית, וזאת מאחר וידוע כי גידולים סרטניים הם דינאמיים ופרופיל המוטציות של הגידול משתנה עם הזמן.

במסגרת הבדיקות הגנומיות, לאחר שתאי הגידול עוברים סריקה מעבדתית בסורקי גנים, התוצאות עוברות לרוב פענוח על ידי ביואינפורמטיקנים – שהם אנשי מקצוע לחקר ממוחשב של מידע ביולוגי על גוף האדם.

מתי מומלץ לשקול ביצוע בדיקות גנומיות נרחבות?

תיאורטית היה מומלץ לבצע לכל חולה סרטן פאנל של כל הבדיקות האפשריות, לעבד את המידע ולבחון האם ניתן לקדם באמצעותו טיפול תרופתי מותאם אישית. אולם באופן פרקטי בדיקות אלו יקרות מאוד.

מעבר לכך, לא תמיד הבדיקות יובילו לאיתור מוטציות שיאפשרו התאמת טיפול תרופתי ייעודי השונה מהטיפול המקובל (לפי סוג הסרטן ושלב האבחנה).

בנוסף, חשוב להבין כי גם במידה וסריקה גנומית איתרה לחולה סרטן מוטציה בגן מסוים בגידול שמאפשרת התאמת טיפול תרופתי אישי – אם טיפול זה הוכח כיעיל לסרטן מסוג אחר, הוא לא יהיה כלול בסל הבריאות, ולעתים האופק הטיפולי החדש שנפתח בפני המטופל מחייב להשקיע סכומי כסף גבוהים מאוד ברכישת תרופות אלו, שנחשבות ליקרות במיוחד – עשרות ולעתים מאות אלפי שקלים למחזור טיפולי, או שמאלצת את המטופל לפנות לחברת התרופות בניסיון לאתר מסגרת מחקרית לקבלת התרופה במרכז רפואי כלשהו בעולם או לבקש את התרופה במסגרת של טיפול חמלה.

למרות שמדובר בתחום מתפתח ולא ניתן עדיין להעריך באופן מלא את תרומתו, הרי שנכון להיום, רק אחוזים בודדים מהנבדקים שעוברים בדיקות אלו יאותרו עם מוטציות גנטיות בגידול שמאפשרות התאמת טיפול המכוון ספציפית למוטציה, סיכוי שמשתנה בין גידולים שונים. ישנם סוגים מסוימים של סרטן שבהם ישנו מספר רב של מוטציות המאפשרות התאמת טיפול תרופתי ייעודי, שבהם יש סיכויים גבוהים יותר להפיק תועלת מבדיקות הסריקה הגנומית, ונכון להיום אלו בעיקר חולים עם סרטן הריאות וסרטן המעי הגס.

במספר מצבים חשוב יותר לחולי סרטן לשקול ביצוע בדיקות גנומיות נרחבות:

• כשהחולה אינו מגיב לפרוטוקול הטיפול המקובל (שהותאם לפי סוג הסרטן ושלב המחלה).
• כשהחולה קיבל מספר טיפולים ולא חל שיפור במצבו או שהגידול הסרטני לא הגיב לטיפולים.
• כשהחולה סובל מגידול סרטני שסיכויי ההחלמה ממנו נמוכים, ובייחוד חולים עם סרטן גרורתי.
• כשהחולה מאובחן עם סרטן בבדיקה פתולוגית שאינה ודאית או חד משמעית.
• כשהחולה סובל מגידול סרטני ממקור לא ידוע.

גם כשבדיקה גנומית לא איתרה מוטציה בגן שמאפשרת התאמת טיפול תרופתי, ניתן לחזור על הבדיקה בשלב מאוחר יותר, מאחר וגידולים נוטים להיות דינאמיים ומוטציות עשויות להתפתח בתאי הגידול עם הזמן.

נכון להיום, תחום הבדיקות הגנומיות מאפשר לחברות התרופות שמפתחות תרופות ביולוגיות לסרטן המכוונות למוטציות ספציפיות להרחיב את השוק לסוגים חדשים של סרטן שבהם נוכחות מוטציות אלה הוא בשיעור מזערי ביותר, ולא בהיקף המאפשר ביצוע מחקר קליני מבוקר, כפי שנדרש לצורך רישום תרופה.

סייע בהכנת הכתבה פרופ' עידו וולף, מנהל המחלקה לאונקולוגיה רפואית במערך האונקולוג במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב)

עדכון אחרון: מארס 2024