ניוון מקולרי גילי וקטרקט הם שני מצבים רפואיים שונים שמשפיעים על העיניים והראייה ובכך עשויים להשפיע משמעותית על מהלך החיים.

ניוון מקולרי גילי (AMD) היא מחלת עיניים כרונית פרוגרסיבית (מתקדמת) שנגרמת כתוצאה מפגיעה באזור ה'מקולה' במרכז הרשתית, במרכז שדה הראייה – האזור שאחראי על ראייה צלולה וראייה לפרטים. במחלה זו מצטברים בשלב ההחלתי (השלב היבש) משקעי חומר חוץ תאי בשם 'דרוזן' שמקשים על הראייה, ובשלב מתקדם (השלב הרטוב) אף מתפתחים כלי דם חדשים שבהמשך דולפים ועלולים לגרום לאובדן שדה הראייה ולעיוורון. המחלה מאפיינת מבוגרים מעל גיל 50, ונוטה להתקדם עם הגיל, ומהווה כיום את הגורם המוביל לעיוורון בישראל.

קטרקט (Cataract) – ובעברית 'ירוד' – היא עכירות בעדשת העין, שמובילה לטשטוש ראייה ומקשה על היכולת לבצע פעולות כמו קריאה, נהיגה במכונית – בעיקר בלילה ולעתים אף זיהוי פנים והבעות פנים. גם קטרקט היא מחלה פרוגרסיבית שמתקדמת לרוב באיטיות, ובשלבים הראשונים אף ניתן להתגבר עליה באמצעות משקפיים ותאורה חזקה, עד שבשלב מסוים היא מקשה מאוד על הראייה ודורשת ניתוח מתקן.

בעוד שניוון מקולרי פוגע ברשתית שבקרקעית העין ואילו קטרקט פוגעת בעדשה שנמצאת בקדמת העין, שתי המחלות חולקות תסמינים משותפים, לרבות ראייה מעורפלת וצמצום של שדה הראייה. בנוסף, הסיכון להתפתחות של שתיהן גדל עם העלייה בגיל.

בעוד שהנזק לראייה כתוצאה מקטרקט ניתן לרוב לטיפול, אין הדבר נכון לגבי ניוון מקולרי גילי. לשתי המחלות טיפולים שונים, כשבקטרקט מקובל לרוב בשלב מתקדם ניתוח קטרקט מתקן, שהינו אחד מניתוחי העיניים הנפוצים. לעומת זאת, בניוון מקולרי גילי הנזק שנגרם לעין אינו ניתן לתיקון, והטיפולים למחלה מיועדים לעיכוב התקדמותה, וכוללים בשלב המוקדם תוסף תזונה ייעודי ובשלב המתקדם הזרקות תוך עיניות – במטרה להאט את התקדמות התהליך הניווני ברשתית ולשמור על הראייה.

יש הסובלים מניוון מקולרי גילי וקטרקט במקביל, ושילוב כזה נחשב כיום למצב מורכב, שאינו מאפשר לנבא באופן ודאי האם ניתוח קטרקט יועיל לשיפור הראייה או לא. לדברי פרופ' איתי חוברס, מנהל המערך לרפואת עיניים במרכז הרפואי-אוניברסיטאי הדסה ומנהל קהילת ניוון מקולרי גילי באתר ׳כמוני׳, "יש אפשרות באמצעות בדיקות ועל פי ניסיוננו להעריך מה פוטנציאל ההשפעה של עכירות העדשה על הראייה, אך מדובר בהערכה מורכבת".

מאובחנים רבים עם ניוון מקולרי יבש ורטוב עוברים בשנים האחרונות ניתוחי קטרקט, לאחר שאלו התבררו כבטוחים, ולמאובחנים עם ניוון מקולרי רטוב חשוב גם לאחר הניתוח להמשיך ולהקפיד על הטיפולים בהזרקות תוך עיניות גם אם הורגש שיפור בראייה, שכן ניתוח קטרקט אינו משפיע על הנזק הניווני לרשתית שללא הזריקות צפוי להמשיך ולהתקדם ולפגוע בראייה.

השכיחות של ניוון מקולרי וקטרקט

ניוון מקולרי גילי וקטרקט הן שתי מחלות עיניים שכיחות ביותר באוכלוסייה הכללית.

ככלל, לפי הערכות, 1.5% מהאוכלוסייה סובלים מניוון מקולרי גילי, כשהשכיחות עולה עם הגיל, ומגיעה ל-7% מהאוכלוסייה בגילי 69-60 וכשליש (33%) בגילי 75 ומעלה, כשבגילים אלה כ-7% סובלים מהשלבים המתקדמים של המחלה.

לצד זאת, עשרות אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת מפתחים קטרקט, ולפי נתוני המכון האמריקאי לבריאות העין (NEI), מעל גיל 80 – מעל למחצית התושבים מתמודדים עם קטרקט או שעברו ניתוח לתיקון קטרקט.

ניוון מקולרי גילי וקטרקט הם גם שני גורמי סיכון מובילים לעיוורון. לפי נתוני ארגון הבריאות העולמי (WHO), קטרקט מהווה כיום את הסיבה המובילה לעיוורון במדינות העולם, ובעיקר במדינות מתפתחות – שם הבעיה קשורה לעד ל-80% ממקרי העיוורון.

בישראל, לפי נתונים עדכניים של משרד הרווחה לשנים 2020-2009, ניוון מקולרי גילי היא הסיבה המובילה לעיוורון (31.4% מהמקרים, 446 מקרים בממוצע לשנה), וקטרקט במקום החמישי (4.7%, 67 מקרים בממוצע לשנה).

תסמינים של ניוון מקולרי וקטרקט

לניוון מקולרי גילי ולקטרקט עשויה להיות השפעה דומה על הראייה שמתבטאת בערפול ראייה, ירידה בחדות הראייה וצמצום שדה הראייה.

תסמינים אופייניים לניוון מקולרי גילי כוללים ראייה מעורפלת במרכז שדה הראייה, צמצום עד שטח שחור במרכז שדה הראייה, עיוותים בראייה והזיות ראייה, ראייה מופחתת של צבעים ובעיקר צבעים בהירים, ראייה מטושטשת של אותיות מודפסות, ובשלבים מתקדמים – העלמות אותיות וקשיים בזיהוי פנים והבעות פנים עד כדי עיוורון.

ראייה מעורפלת במרכז שדה הראייה וראייה מופחתת של צבעים - בין התסמינים של ניוון מקולרי גילי (תמונה: shutterstock)

תסמינים אופייניים של קטרקט כוללים אף הם ראייה מעורפלת ולא ברורה, ראייה מופחתת של צבעים, קושי בראיית לילה, תחושה של תאורה בהירה מדי ממנורות ומהשמש, הילה מסביב למקורות אור, ראייה כפולה – שמהווה תסמין שנוטה להעלם עם התקדמות הקטרקט, שינויים תכופים במספר המשקפיים, ובשלבים מתקדמים – אובדן ראייה ועיוורון.

ראייה מעורפלת בעקבות קטרקט לעומת ראייה טובה (תמונה: shutterstock)

בשתי המחלות, על רקע אופיין המתקדם (פרוגרסיבי), התסמינים נוטים להחמיר עם הזמן ללא טיפול רפואי הולם.

עקב הדמיון בתסמינים, בכל מקרה של שינויים בראייה מומלץ לפנות לרופא עיניים ולעבור בדיקה מקיפה לבירור/ אבחון מצבים אלה.

סיבות וגורמי סיכון לניוון מקולרי ולקטרקט

בהיבט הביולוגי, בניוון מקולרי גילי, עם הגיל מצטברים באזור המקולה שבמרכז הרשתית משקעי חומר חוץ תאי מסוג 'דרוזן' שפוגעים בחדות הראייה של המקולה ובשדה הראייה ומאפיינים את המצב הראשון של המחלה – ניוון מקולרי יבש. עם הזמן אצל כעשירית מהמאובחנים עלולה להתרחש גם החמרה בתפקודם של פוטו-רצפטורים והאפיתל הצבעני שבמקולה – תאים שאחראים על קליטת האור החיצוני וביכולת ראייה, ומתפתח סיבוך מסוג 'אטרופיה גאוגרפית', וכמו כן – כעשירית נוספים המאובחנים מפתחים באזור המקולה כלי דם חדשים ומתקדמים למצב של ניוון מקולרי רטוב שדורש טיפול בהזרקות תוך עיניות ומהווה גורם סיכון מרכזי לעיוורון.

בקטרקט, עם העלייה בגיל ובעיקר מעל גיל 40, החלבונים שמייצרים את מבנה עדשת העין מתפרקים ומתאחים זה בזה ומייצרים גבישים שפוגעים במבנה העדשה, ומייצרים עכירות שמתבטאת בהילה מעורפלת בשדה הראייה. ללא טיפול, גבישים חלבוניים אלה הופכים צפופים יותר ויותר, באופן שמחמיר את הפגיעה בראייה.

גיל

גם בניוון מקולרי גילי וגם בקטרקט – הגיל מהווה גורם סיכון מרכזי להתפתחות המחלה. בניוון מקולרי גילי – הגיל הוא פקטור מוביל, ולמעשה לפי הגדרת המחלה, האבחנה ניתנת רק מעל גיל 50, ושכיחות התופעה עולה עם העלייה בגיל וגבוהה ביותר בגילים מופלגים. לפי מטה אנליזה מגרמניה האומדת את שיעורי התחלואה באירופה, שפורסמה באוקטובר 2019 בכתב העת British Journal of Ophthalmology, השיעור הממוצע של המאובחנים עם השלבים המוקדמים של ניוון מקולרי גילי באוכלוסייה נע בין 9.3% בגילי 64-50 ל-26.9% בגילי 75 ומעלה, ושיעורי התחלואה של ניוון מקולרי מתקדם הם בין 0.5% עד גיל 65 ל-6.4% בגילי 75 ומעלה.

קטרקט אמנם עשוי להתפתח גם אצל ילדים, אולם גם מחלה זו לרוב מופיעה בגיל המבוגר – עם סיכון שגדל עם העלייה בגיל, הן על רקע תהליכים שקשורים לגיל עצמו והן על רקע תחלואה נוספת במחלות נלוות. קטרקט בילדות עשוי להתפתח על רקע מומים גנטיים מולדים, מחלות זיהומיות או פגיעה בעיניים, ולפי סקירת מחקרים מבריטניה שפורסמה בספטמבר 2016 בכתב העת EYE, המחלה מתפתחת בקרב 0.32 עד 22.9 לכל מאה אלף ילדים, ומהווה גורם מוביל לעיוורון בילדות, אם כי כאמור מרבית מקרי הקטרקט מאובחנים בגיל המבוגר. מחקר שפורסם ביולי 2014 בכתב העת PLoS ONE זיהה כי שיעור המקרים של קטרקט על רקע מומים מולדים הוא 2.36% בלבד מכלל מקרי הקטרקט המטופלים. מטה אנליזה של חוקרים מאיראן שפורסמה באוגוסט 2020 בכתב העת EYE מצביעה על שיעורי קטרקט שעולים מ-3.01% מהאוכלוסייה בגילי 39-20, ל-16.97% בגילי 59-40 ול-54.38% מעל לגיל 60.

עישון סיגריות

עישון סיגריות מהווה גורם סיכון משותף שהוכח במחקרים כמעלה הן את הסיכון לניוון מקולרי גילי והן לקטרקט.

בניוון מקולרי, עישון כיום הוא הגורם המשמעותי ביותר שמעלה את הסיכון להתפתחות מחלה והידרדרותה וניתן להשפעה. במאמר סקירה של חוקרים מבריטניה שפורסם בספטמבר 2005 בכתב העת EYE נמצאו עדויות כי עישון סיגריות מעלה פי 2 עד 3 את הסיכון לניוון מקולרי גילי. כמו כן, במטה אנליזה של חוקרים מסין שפורסמה ביוני 2012 בכתב העת Investigative Ophthalmology & Visual Science נמצא כי עישון לאורך החיים מעלה ב-41% את הסיכון לקטרקט.

בשתי המחלות – ניוון מקולרי גילי וקטרקט – מקובלת כיום ההמלצה לגמילה מעישון למניעת התקדמותן.

חשיפה לשמש

גם חשיפה לקרני אולטרה סגול (UV) מהשמש משפיעה על עלייה בסיכון לשני מצבי התחלואה, אם כי קרינה מהשמש היא גורם סיכון ברור יותר לקטרקט, והקשר שלה לניוון מקולרי גילי עדיין אינו חד משמעי.

מחקר מעקב מצרפת, שהתבסס על נתוני חשיפה לקרניים אולטרה סגולות מהשמש, וממצאיו פורסמו בנובמבר 2014 בכתב העת IOVS, מצא כי חשיפה מוגברת לקרניUV  מהשמש ברבעון העליון של החשיפה, בהשוואה לרבעוני הביניים, מעלה את ב-53% הסיכון לקטרקט, ומעלה ב-59% את הסיכון לניוון מקולרי גילי, אם כי וגם חשיפה למיעוט קרניUV  מהשמש מגדילה ב-69% את הסיכון לניוון מקולרי, בהשוואה לרבעונים האמצעיים.

גנטיקה

מחקרים מצביעים על קשר גנטי הן לקטרקט והן לניוון מקולרי גילי, אם כי מדובר בגנים שונים שמשפיעים על הסיכון למחלות אלה. עד כה זוהו במחקרים מעל ל-30 גנים אשר וריאנטים (SNP) בהם נקשרו לעלייה בסיכון של ניוון מקולרי גילי, שחלקם עשויים לעבור בתורשה גנטית וחלקם עשויים להתפתח לפתע בדור מסוים ('דה נובו'). לצד זאת, לפי מחקרים, עד כה זוהו מעל ל-100 גנים שקשורים בקטרקט וכן 38 מחלות גנטיות שקשורות לקטרקט.

עוד על ניוון מקולרי גילי וגנטיקה

גורמי סיכון נוספים

גורמי סיכון נוספים לניוון מקולרי גילי כוללים היסטוריה משפחתית של ניוון מקולרי, חסרים תזונתיים והעדר פעילות גופנית מספקת; וגורמי סיכון נוספים לקטרקט כוללים סוכרת, שתייה מופרזת של אלכוהול, היסטוריה משפחתית של קטרקט, פגיעה בעבר בעין – לרבות ניתוח עיניים, טיפולי הקרנות (רדיותרפיה) בעבר לפלג הגוף העליון וצריכת סטרואידים.

אבחון ניוון מקולרי גילי וקטרקט

שתי המחלות – ניוון מקולרי גילי וקטרקט – מאובחנות בבדיקה אצל רופא העיניים.

אבחון קטרקט מלווה לרוב בבדיקה לחדות הראייה בעזרת לוח עם אותיות וספרות, בדיקת העיניים תחת מנורה מיוחדת שמאפשרת הגדלה של מבנים קטנים בקדמת העין, וכן בדיקה באמצעות טיפות להרחבת אישוני העיניים שמאפשרת לבחון את סימנים לקטרקט בעדשה וכן את הרשתית שבקרקעית העין.

אבחון ניוון מקולרי גילי כולל אף הוא בדיקה לחדות הראייה, בדיקה באמצעות טיפות להרחבת האישונים שמאפשרת לבחון את הרשתית בקרקעית העין ולזהות נקודות 'דרוזן' שמעידות על משקעים באזור המקולה.

במקרים של חשד לניוון מקולרי נהוג לבצע בדיקת הדמיה אופטית של הרשתית ('טומוגרפיה אופטית של הרשתית', OCT) שמציגה צילומים למבנה הרשתית ועצב הראייה בצילום בקרן אור באורך גל אינפרה אדום, בדומה לאולטרה סאונד, וללא קרינת רנטגן מייננת. הבדיקה מזהה אזורים של נפיחות, עיבוי והיצרות ברקמות הרשתית, שעשויים להיווצר מהצטברות נוזלים שהופרשו מכלי דם פתולוגים מתחת לרשתית במצב של ניוון מקולרי רטוב. גם בדיקה זו כרוכה בטפטוף מקדים של טיפות להרחבת אישונים.

בדיקות משלימות נוספות שמבוצעות במקרים מסוימים ובעיקר בחשד לניוון מקולרי רטוב שמלווה בכלי דם פתולוגיים במקולה הן בדיקת אנגיוגרפיה פלורסנטית שמבוצעת תחת טיפות להרחבת אישונים והזרקת חומר צבע לווריד הזרוע, אשר מאפשרת תחת מצלמה מיוחדת לזהות שינויים ברשתית, צמיחת כלי דם, ודליפה מכלי דם; ובדיקת אנגיוגרפיה עם אינדוציאנין ירוק (ICG) שמבוצעת אף היא תחת טיפות להרחבת האישונים והזרקת חומר צבען ירוק בשם אינדוציאנין לזרוע, אשר מאפשרת תחת מצלמה מיוחדת לזהות כלי דם קטנים במקולה, לרבות כאלה שאינם ניתנים לזיהוי בבדיקת האנגיוגרפיה הפלורסנטית.

במסגרת בדיקת עיניים מקיפה שכוללת בירור קטרקט וניוון מקולרי גילי תבוצע במקרים רבים גם בדיקת טונומטריה שבוחנת לחצים בתוך העין במכשיר מיוחד, ומאפשרת לאבחן גלאוקומה – לחץ תוך עיני מוגבר.

ההמלצות המקובלות כיום של רופאי העיניים מורות לפנות לרופא עיניים במקרה של תסמינים שמעידים על הפרעה אפשרית בראייה או לצורך בדיקה שגרתית החל מגיל 50, כאשר תדירות בדיקות הביקורת נקבעת בהמשך בהתאם לתסמינים המאובחנים וחומרת המצב.

טיפולים לניוון מקולרי גילי ולקטרקט

לקטרקט ולניוון מקולרי גילי טיפולים שונים. בעוד שנזק לראייה כתוצאה מקטרקט ניתן לרוב לתיקון על ידי ניתוח קטרקט שבמהלכו מוחלפת העדשה העכורה בעדשה מלאכותית, הרי שבניוון מקולרי גילי – מטרת הטיפולים להאט את קצב התקדמות המחלה ולא ניתן לשקם נזקים שנגרמו לראייה.

בשלב המתקדם למחלה – ניוון מקולרי רטוב – יש תרופות שהוכחו כמועילות להאטת התקדמות המחלה הניתנות בהזרקות תוך עיניות חוזרות, ואילו בשלב המוקדם של ניוון מקולרי יבש הוכחה כיום יעילות רק לתוסף תזונה שניתן להאטת קצב התקדמות המחלה, ותרופות נוספות לשלב זה מצויות כיום בשלבי פיתוח ומחקר.

עזרים לראייה לניוון מקולרי גילי ולקטרקט

עזרים לראייה עשויים לסייע בשתי המחלות, אם כי מדובר בעזרים שונים.

בקטרקט, משקפיים ועדשות מגע לרוב מועילים בשלב הראשון ומסייעות להתגבר על הראייה המעורפלת, בעיקר בתנאים של תאורה מספקת.

לעומת זאת, בניוון מקולרי קיימים עזרים שונים להקלה בראייה, לרבות זכוכית מגדלת, עיתונים המודפסים בדפוס מוגדל וכן אביזרים אלקטרוניים שמאפשרים הגדלת אותיות (למשל ב'קינדל') ושימוש במשקפיים טלסקופיות ואף במשקפיים אלקטרוניות שנכנסות בשנים האחרונות לשוק ועדשות מגבירות קונטרסט, בהתאם לחומרת הפגיעה בעיניים. משקפיים רגילות לרוב אינן מועילות לניוון מקולרי גילי.

כשקטרקט וניוון מקולרי גילי מופיעים זה לצד זה

קטרקט וניוון מקולרי פוגעים בשני אזורים שונים במבנה העין – העדשה והרשתית – וקיים סיכוי לסבול משניהם במקביל. במחקר ישראלי מהמרכז הרפואי שערי צדק, שפורסם בינואר 2021 בכתב העת Journal of Cataract and Refractive Surgery, נמצא כי במדגם של 411 מטופלים מעל גיל 50 שהיו מתוכננים לעבור ניתוח קטרקט ב-411 עיניים, נמצא בבדיקת העיניים כי בקרוב למחצית מהעיניים (40.6%) היו סימנים לפתולוגיות גם באזור המקולה ברשתית, ובמחצית מהם אובחן ניוון מקולרי גילי (50%). 

מטופלים שמאובחנים עם שתי המחלות צפויים לסבול מפגיעה מסוימת בלתי הפיכה בראייה, בעיקר על רקע התהליך הניווני במקולה. חשוב לדעת כי ניתוח קטרקט לאנשים עם ניוון מקולרי גילי עשוי שלא לחדש את יכולת הראייה לטווח קרוב כמו קריאה. אמנם הסרת העדשה העכורה מאפשרת לכמות גדולה יותר של אור לחדור לעין, אולם תיקון זה עשוי שלא להספיק לתיקון פגיעות בחדות הראייה ובמרכז שדה הראייה שמקורן בניוון מקולרי גילי.

במקרה של תחלואה כפולה, חשוב שרופאי העיניים יבצעו הערכה מושכלת כדי לבחון האם אובדן הראייה נובע ברובו מרכיב הקטרקט או מהניוון המקולרי – ולבדוק את הצורך בניתוח קטרקט לתיקון הראייה.

יש מטופלים שסובלים מנזק נרחב לראייה כתוצאה מפגיעה במקולה בעקבות התהליך שמאפיין ניוון מקולרי, ולאלו לא צפוי שיפור בראייה לאחר ניתוח קטרקט להשתלת עדשה מלאכותית. "אצל המאובחנים עם ניוון מקולרי גילי – לרוב קשה לקבוע מה מוביל להידרדרות הראייה: האם המחלה עצמה או עכירות בעדשה, וההנחה כי לרוב מדובר בשילוב של השניים", מסביר פרופ' חוברס.

בעבר הועלו חששות במחקרים מסוימים כי ניתוח קטרקט למאובחנים עם ניוון מקולרי גילי עלול להאיץ את הידרדרות הראייה אולם תיאוריה זו לא הוכחה בהמשך, ונכון להיום, על סמך המחקרים העדכניים, ההבנה היא כי ניתוח קטרקט אינו קשור לניוון מקולרי גילי, וגם המאובחנים במחלה יכולים לעבור ניתוח זה, במידה ואובחנה אצלם במקביל עכירות בעדשה. ממצאי מחקר AREDS2 העדכני שבוצע בתמיכת המכון הלאומי לבריאות העין בארה"ב (NEI), אשר פורסמו באפריל 2022 בכתב העת Ophthalmology, קובעים במפורש כי ניתוח קטרקט אינו מאיץ התקדמות של ניוון מקולרי גילי בקרב המאובחנים במחלה.

עוד על ניוון מקולרי גילי

עוד על קטרקט

פרופ' איתי חוברס הוא מנהל המערך לרפואת עיניים במרכז הרפואי-אוניברסיטאי הדסה ומנהל קהילת ניוון מקולרי גילי באתר ׳כמוני׳

עדכון אחרון: ספטמבר 2022