הטיפול בשבץ מוחי עובר בשנים האחרונות שינויים מהפכניים שבאים לידי ביטוי בטיפולים חדישים שמטרתם לצמצם ככל האפשר את הפגיעה המוחית בשעות הראשונות שלאחר השבץ.

אחד הטיפולים שצובר תאוצה במרכזים רפואיים גדולים בעולם וכן בישראל הוא טיפול פולשני באמצעות 'צנתור מוח' להוצאת קריש הדם החוסם את זרימת הדם למוח, שיתרונותיו נחשפים בסדרת מחקרים שפורסמו בעת האחרונה.

עתה נמצא במטה אנליזה חדשה כי ביצוע הטיפול מפחית את רמת הנכות של נפגע בחלוף שלושה חודשים בהשוואה לטיפול שמרני בלבד, בתנאי שהוא מבוצע בחלון זמנים של עד 7 שעות ו-18 דקות מהתפתחות השבץ.

במטה אנליזה הכוללת חמישה מחקרים מבוקרים שבוצעו ב-89 מרכזים רפואיים ברחבי העולם, נאספו נתונים אודות מטופלים שעברו שבץ מוחי איסכמי, כלומר חסימה של כלי דם למוח באמצעות קריש דם, מצב המהווה את הרוב המכריע של מקרי השבץ המוחי - 92.6% מאירועי השבץ בישראל, על פי נתונים עדכניים של סקר ארצי-תקופתי של איגוד הנוירולוגים (סקר NASIS).

חלון זמנים קצר

צוות הכולל חוקרים מהמרכזים הרפואיים של אוניברסיטת קליפורניה בלוס אנג'לס, אוניברסיטת מדינת ניו יורק בבאפלו, אוניברסיטת אמורי באטלנטה, אוניברסיטאות קלגרי ואלברטה בקנדה, וכן מרכזים רפואיים נוספים בארה"ב, קנדה, הולנד, ספרד, גרמניה ואוסטרליה – ניתח נתונים שנאספו אודות 1,287 נפגעי שבץ, מתוכם 634 שטופלו באמצעות צנתור מוח דחוף להוצאת קריש הדם הקרוי בעגה הרפואית 'טרומבקטומי' (Endovascular Thrombectomy) ו-653 שקיבלו טיפול מסורתי באמצעות תרופות להמסת קריש הדם בלבד. המטופלים היו בגיל 66.5 שנים בממוצע, כמחציתם נשים (47%).

הנתונים העלו כי הזמן הממוצע שחלף מהופעת תסמיני השבץ ועד לבחירת הטיפול שיבוצע לנפגע עמד על שלוש וחצי שעות (196 דקות), ובקרב אלו שעברו צנתור מוחי להוצאת קריש הדם – הזמן הממוצע שחלף מהופעת התסמינים עד לחדירה לעומק עמד על כארבע שעות (238 דקות) והזמן הממוצע עד להשבת זרימת הדם למוח (רפרפוזיה, reperfusion) עמד על קרוב לחמש שעות (286 דקות).

בחלוף שלושה חודשים מהשבץ, בבדיקת מדד mRS המדרג את מידת הנכות של נפגעי השבץ בין 0 ל-6, הציון הממוצע עמד על 2.9 נקודות בקבוצת נפגעי השבץ שעברו צנתור מוח, בהשוואה ל-3.6 נקודות בקרב אלו שקיבלו טיפול שמרני.

ככל שהתארך הזמן שחלף מהופעת התסמינים לשבץ ועד לתחילת הצנתור המוחי, כך ירדו הסיכויים לרמת נכות פחותה בקרב נפגעי השבץ כעבור שלושה חודשים, בהשוואה לטיפול התרופתי – סיכויים שעמדו על פי 2.79 לנכות בדרגה נמוכה יותר במידה והצנתור בוצע תוך שלוש שעות מהופעת תסמיני השבץ, סיכויים גבוהים ב-98% בקרב אלו שעברו את הצנתור כעבור שש שעות, וסיכויים גבוהים ב-57% בקרב אלו שעברו את הצנתור כעבור שמונה שעות. ההבדל נותר מובהק סטטיסטית, באופן המדגים את יעילות גבוהה יותר של הצנתור בהפחתת הנכות כעבור שלושה חודשים – רק כשהצנתור החל עד 7 שעות ו-18 דקות (7.3 שעות) מהופעת התסמינים.

כל עיכוב של שעה בביצוע הצנתור היה קשור בעלייה ברמת הנכות כעבור שלושה חודשים ובירידה בעצמאות התפקודית, אך עיכוב בביצוע הצנתור לא השפיע על הסיכון לתמותה. הממצאים מדווחים בגיליון ספטמבר של כתב העת JAMA של ההסתדרות הרפואית האמריקאית.

המחקר מהווה ראיה נוספת לעדויות שמצטברות בשנים האחרונות על יעילות הטיפול בצנתור מוחי לשליפת קריש הדם בקרב נפגעי שבץ מוחי, כשהוא מבוצע בשעות הראשונות לאחר הופעת תסמיני השבץ. טיפול זה מומלץ כיום לביצוע שש עד שמונה שעות מהופעת התסמינים, ומבוצע רק במספר מוגבל של מרכזים רפואיים בישראל. במשרד הבריאות יזמו כבר לפני מספר שנים פתיחה של מרכזי שבץ מוחי ייעודיים במרכזים רפואיים במדינה למתן טיפולים מהירים, לרבות טיפול בצנתור מוחי, אולם בתי חולים רבים בפריפריה עדיין אינם מפעילים יחידות שבץ.

מחסור ביחידות שבץ יעודיות

הטיפול התרופתי המסורתי לשבץ הניתן כיום בשעות הראשונות לאחר תחילת השבץ, שיעילותו הוכחה רק עד ארבע וחצי שעות מהופעת התסמינים – הוא טיפול בתרופה להמסת קריש הדם הקרויה tPA. עם זאת, התרופה אינה מתאימה לחולים רבים, לרבות חולים שלא ניתן להעריך מתי עברו שבץ, למשל אם התעוררו עם תסמיני שבץ מהשינה, וכשהיא ניתנת בחלוף חלון הזמנים, היא עלולה להאיץ דימום מוחי והופכת למסוכנת. הטיפול לנפגעי שבץ שמגיעים לבתי החולים בחלוף חלון הזמנים ניתן בתרופות לדילול הדם בעירוי לווריד כדי לעודד את המסת הקריש, וטיפול תומך ניתן במטרה לעודד התאוששות ולהפחית את הפגיעה המוחית.

הטיפול באמצעות צנתור מוח הוא טיפול פולשני מיידי לשבץ מוחי שמבוצע כיום בחלק מבתי החולים בהסתמך על צילום סי.טי מוח המבוצע לנפגע השבץ מיד עם הגיעו לחדר המיון. הצנתור מבוצע באמצעות קטטר לפתיחת העורק החסום המוליך דם למוח, שמוחדר דרך חור קטן לרוב באזור הירך (לעורק המפשעה), בהרדמה כללית. הקריש נשלף מהעורק באמצעות הקטטר או מומס באמצעות תרופה שמוזרקת דרך הקטטר ומפרקת אותו. הפעולה אורכת כשעה עד שעתיים, ומבוצעת תחת הדמיית סי.טי עם חומר ניגוד, שמאפשרת לבחון את חידוש זרימת הדם לרקמות המוח. סיכויי ההצלחה של הטיפול נאמדים כיום ב-80% עד 85%, יעילות הגבוהה עד פי 20 בהשוואה לטיפולים התרופתיים הקיימים במתן תרופות לווריד. הטיפול כרוך באשפוז של המטופל למשך שמונה ימים לאחר הצנתור לצורך מעקב.

המחקר הנוכחי, כמו גם מחקרים נוספים שפורסמו בשנים האחרונות, מצביעים על צנתור מוחי כאפיק טיפולי יעיל לשליפת קרישי דם הגורמים לשבץ מוחי איסכמי, שיעילותו מוכחת בחלון זמנים ארוך יותר מאשר בתרופה להמסת קריש הדם מסוג tPA.

מחקר מהולנד שפורסם בינואר 2015 בכתב העת "ניו אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין" וזכה לשם MR CLEAN STUDY, מצא כי כעבור שלושה חודשים מהשבץ, בקרב נפגעי שבץ שקיבלו את הטיפולים החדשניים הניתנים בשעות הראשונות לאחר האירוע המוחי, הסיכוי של נפגעים שעברו טיפול בצנתור מוח לעצמאות תפקודית, כפי שהוערך במבחן תפקוד, היה גבוה ב-70% יותר מנפגעים שטופלו בתרופה tPA.

על רקע המגמה המצביעה על יתרון ברור לטיפולים מיידיים לצמצום הפגיעה המוחית בנפגעי שבץ, בישראל נעשים בשנים האחרונות ניסיונות לקצר את הזמן החולף מהופעת תסמיני השבץ ועד לטיפול הרפואי הניתן בבית חולים. סקר NASIS של האיגוד הנוירולוגי שבחן בשנת 2013 את הטיפול בנפגעי שבץ מוחי ב-28 בתי חולים כלליים בישראל במשך חודשיים (אפריל-מאי), העלה כי הזמן החציוני מהופעת תסמיני השבץ ועד להגעה לבית חולים היה ארוך ביותר בקרב נפגעי שבץ איסכמי – 4.3 שעות, בהשוואה ל-2.4 שעות לנפגעי שבץ המתבטא בדימום תוך מוחי (הקרוי 'שבץ המורגי'), אולם עם זאת לכמחצית מנפגעי השבץ לא היה מידע מתועד בתיק הרפואי בנוגע לזמן שחלף מפרוץ השבץ עד הגעה לבית חולים.

לפי הסקר, 49% מנפגעי השבץ בישראל מאושפזים במחלקות פנימיות, רק 28% ביחידות שבץ יעודיות ו-15% במחלקות נוירולוגיות ללא יחידות שבץ ייעודיות, 3% במחלקות גריאטריה, 2% במחלקה נוירוכירורגית ו-4% במחלקות אחרות. מכלל נפגעי השבץ האיסכמי, 6% מתים במהלך האשפוז בבית החולים, 57% משוחררים לביתם בתום הטיפול, 29% מופנים למסגרת שיקומית ו-5.3% למוסד סיעודי.

JAMA, doi:10.1001/jama.2016.13647