בשנים האחרונות ככל שעולה המודעות באוכלוסייה לשבץ מוחי ולסיבוכים של שבץ, כך גוברת הקריאה במערכת הבריאות לקיצור זמני הפינוי של נפגעי שבץ לבתי חולים.

קריאה זו מושמעת ביתר שאת מאז הוכנסו למוסדות הרפואיים הטיפולים החדשים לשבץ שנמצא כי ביכולתם לצמצם את היקף הפגיעה – טיפולים שניתן לתת רק בחלון זמנים צר במיוחד: התרופה tPA, שביכולתה להמיס קריש דם בעורקי התרדמה המוביל לשבץ איסכמי – יעילה רק אם היא ניתנת תוך ארבע וחצי שעות בלבד מהיווצרות החסימה המוחית, ואילו שליפת קריש הדם החוסם את זרימת הדם למוח בהליך של כירורגיה זעיר פולשנית באמצעות צנתור מוח יכולה להתבצע לפי הפרוטוקולים הרפואיים הקיימים תוך 8-6 שעות בלבד מהופעת תסמיני השבץ האיסכמי.

בשנים האחרונות מעודד משרד הבריאות פתיחת יחידות שבץ מוחי בכל בתי החולים הכלליים במדינה לצורך חיזוק הטיפול המיידי בנפגעי שבץ. ולצד פעילות זו, חוקרים ישראלים שניתחו נתונים מתוך הסקר הלאומי של האיגוד הנוירולוגי, זיהו עתה ראיות לכך שזמני הפינוי צריכים להשתפר עוד יותר: התועלת של צנתור מוח, כפי שעולה ממחקר חדש, משמעותית בעיקר כשהטיפול ניתן תוך שעתיים בלבד מפרוץ האירוע המוחי, כשכל שעת עיכוב מגדילה את הסיכון לפגיעות בלתי הפיכות.

צנתור מוח דחוף מפחית סיבוכים

צוות החוקרים מהמרכזים הרפואיים בילינסון, סוראסקי (איכילוב), הדסה עין כרם, סורוקה, רמב"ם ושיבא, בחן נתונים על נפגעי שבץ מוחי שעברו צנתורי מוח בישראל בין השנים ינואר 2014 למארס 2016 – בשישה מרכזים רפואיים במדינה, מתוך מאגר ארצי שמנוהל מטעם הסקר הלאומי של האיגוד הנוירולוגי לנפגעי שבץ (סקר NASIS).

המחקר הקיף 299 מטופלים, בגיל 67 בממוצע, כשליש מתוכם (29%) הועברו לצורך צנתור המוח למרכז רפואי גדול מבית חולים פריפרי שלא מבוצעים בו טיפולים מסוג זה. הזמן הממוצע ממועד הופעת תסמיני השבץ ועד לצנתור המוחי עמד על 4 שעות עבור נבדקים שפונו לבית חולים מרכזי שבו מתבצעים צנתורי מוח ו-5.4 שעות לנבדקים שפונו לבתי חולים פריפרייים ומהם הועברו לבית חולים גדול לביצוע.

כמחצית מהנבדקים (54%) עברו טיפול בתרופה tPA להמסת קריש הדם בטרם צנתור המוח ו-44% עברו סריקת CT/MRI דחופה לפני הצנתור המוחי.

בהשוואה לחולים שפונו מיידית והחלו טיפול בצנתור לשליפת קריש הדם תוך שעתיים בלבד מהאירוע המוחי, כל עיכוב של שעה בביצוע הצנתור המוחי הוביל לירידה של 16% בסיכויים להחלמה מהירה, ירידה של 20% בסיכוי לשחרור של נפגע השבץ הביתה וירידה של 20% בסיכויים להעדר נכות קבועה בעת שחרור הנפגע.

לנפגעי שבץ שעברו צנתור מוח תוך שעתיים בלבד מהפגיעה היו סיכויים גבוהים פי 3.3 להחלמה מוקדמת מהשבץ, בהשוואה לנפגעים האחרים שפונו מאוחר יותר, וכן סיכויים גבוהים פי 3.32 לשחרור הביתה וסיכויים גבוהים פי 4.6 לחידוש זרימת הדם בעורק החסום ו"זילוח מחדש" של רקמות המוח (reperfusion).

החוקרים זיהו כי הסיכויים לפינוי מהיר וצנתור מוח דחוף תוך שעתיים בלבד מהפגיעה קטן משמעותית בקרב תושבי פריפריה שמפונים עם פגיעות שבץ תחילה לבית חולים סמוך שאין בו שירות לצנתור מוח, ורק בהמשך מועברים למרכז רפואי מרכזי שמתבצעים בו טיפולים מסוג זה. מכלל נפגעי השבץ שנכללו במחקר, רק נפגע אחד (1%) שהועבר בין בתי חולים – זכה להגיע לצנתור מוח תוך שעתיים בלבד מהפגיעה, בהשוואה לעשירית (10.9%) מהנפגעים שפונו ישירות לבית חולים מרכזי שמבוצעים בו צנתורי מוח.

החוקרים מסכמים כי התועלת בצנתור מוח קשורה באופן הדוק לזמן שחולף עד לפינוי לבית החולים, והיא גבוהה בעיקר כשהטיפול ניתן תוך שעתיים מהתפרצות השבץ – "שתי שעות זהב", כפי שמכנים זאת החוקרים. "צמצום העיכוב עד לצנתור המוח עשוי למנוע נכות מתמשכת מנפגעי השבץ", מציינים החוקרים.

במחקר השתתפו ד"ר שלומי פרץ, ד"ר גיא רפאלי, פרופ' נתן בורנשטיין, פרופ' רונן לקר, ד"ר רן בראונר, ד"ר ענת חורב, פרופ' חוסה כהן, ד"ר גרגורי טלמן, ד"ר חן הלוי ופרופ' דוד טנה, וממצאיו מתפרסמים בגיליון יוני 2019 של כתב העת Journal of Neurointerventional Surgery.

"שעות הזהב"

בשנים האחרונות פועלים ארגוני בריאות בעולם וכן בישראל לקיצור זמני הפינוי של נפגעי שבץ לצורך מתן טיפול רפואי שעשוי לצמצם את היקף הפגיעה המוחית. בין השאר, בחלק מהמדינות ניתנים טיפולים להמסת קרישי דם בתרופה tPA בעירוי כבר על ידי צוותי פרמדיקים בשטח – כדי לאפשר את מתן התרופה תוך שעה בלבד מהאירוע ("שעת זהב"), אז נמצא בעבודות כי יעילותה גבוהה במיוחד. עם זאת, לדברי החוקרים, ביצוע צנתור מוח תוך שעה בלבד מהפגיעה אינו ישים ברוב המכריע של המקרים. "חלון זמנים של שתי שעות זהב עשוי להיות יותר פרקטי עבור צנתורי מוח", מציינים החוקרים. לפי ממצאי העבודה הנוכחית, מבין הנפגעים שעברו תוך שעתיים מהאירוע צנתור מוחי – יותר ממחציתם נותרו ללא נכות תוך 90 יום מהשבץ.

בישראל תשעה מרכזים רפואיים שמבוצעים בהם צנתורי מוח עבור אוכלוסייה המונה כ-8.7 מיליון תושבים. בתקופת המחקר, לפי הנהלים הקיימים כיום – נפגעי שבץ מפונים תחילה לבית החולים הקרוב ביותר לצורך בחינת האפשרות למתן תרופה מסוג tPA להמסת קריש הדם, ובהמשך מפונים לבית חולים מרכזי במידה ומאובחנים כמתאימים לצנתור מוחי. לטענת החוקרים, "המחקר בחן את השפעות המדיניות, והראה כי הפרקטיקה הנהוגה בישראל מובילה לעיכובים משמעותיים בביצוע צנתורים מוחיים לנפגעי שבץ".

בישראל נפגעים כ-15 אלף איש בשנה משבץ מוחי – מחלה המוגדרת כגורם הנכות המוביל באדם הבוגר במדינות המערב. הסקר התלת שנתי האחרון של האיגוד הנוירולוגי (סקר NASIS) שנערך בחודשים אפריל-מאי 2016 בכל 27 בתי החולים הכלליים בארץ והקיף למעלה מ-2,000 מטופלים – מצביע על שיפור במהירות מתן טיפול דחוף באירוע מוח חד במהלך שלוש השנים האחרונות, למרות שלפי הממצאים החדשים לא די בכך: מאז הסקר הקודם משנת 2013 הוכפל שיעור החולים בהם בוצעה בדיקת CT ראש מהירה בתוך 25 דקות מהגעתם לבית החולים (מ-13% ל-26%), ובהתאם, נצפתה עלייה בהיקף השימוש בטיפולים דחופים להמסת או שליפת קריש הדם החוסם באירוע מוחי חד: מ-9% בשנת 2013 עד 14% בשנת 2016 - עלייה מרשימה של למעלה מ-50%.

באשר לזמני הפינוי לבית חולים, ממצאי הסקר האחרון עדיין מזהים עיכובים בפינוי נפגעי שבץ מוחי בישראל: מרבית הלוקים באירוע מוחי מגיעים עדיין באיחור לבית החולים ומחמיצים את חלון ההזדמנויות לטיפול מונע נכות, ו-4 מכל 10 נפגעים עדיין מגיעים לבית החולים בכוחות עצמם או על ידי קרוביהם ומעדיפים לוותר על הזמנת אמבולנס. בשנים האחרונות יצאה עמותת נאמן הפועלת לקידום הטיפול בשבץ מוחי בקמפיין להעלאת המודעות בציבור לשבץ מוחי, קמפיין שמטרתו בין השאר לקדם את פינויים של נפגעי שבץ לבתי חולים על ידי הזמנת אמבולנס לפינוי מהיר כשמופיעים תסמינים אופייניים לשבץ, ובכללם חולשה או שיתוק פתאומיים של יד, רגל או פנים בצד אחד בגוף, נימול והפרעת תחושה פתאומית בגפיים, הפרעה פתאומית בדיבור או בהבנה, עיוות שרירי פנים, הפרעה פתאומית בשיווי המשקל וביציבה, הפרעה פתאומית בראיה לרבות טשטוש וערפול ראיה וכאבי ראש חזקים ופתאומיים.

Journal of Neurointerventional Surgery, doi: 10.1136/neurintsurg-2019-014928