סוכרת שאינה מאוזנת המתבטאת ברמות גבוהות של סוכר בדם – מלווה בסיכון לסיבוכים רבים, בהם התפתחותם של פצעים קשיי ריפוי שעלולים להביא להתפתחות נמק. כשפצעים אלה מתפתחים ברגליים, הם עלולים להחמיר עם הזמן ולהוביל לצורך בקטיעת גפה.

פצע קשה ריפוי שהתפתח אצל חולה סוכרת דורש טיפול אינטנסיבי לתקופה ממושכת, לעתים 5-4 חודשים ואף מעבר לכך. לכן המשימה העיקרית שמונחת לפתחם של החולים היא שמירה על איזון ברמות הסוכר בדם - למניעת התפתחות פצעים קשיי ריפוי, ואיתורם של פצעים שהתפתחו עוד בשלב המוקדם - אז הסיכויים לטפל בפצע גבוהים יותר.

לדברי אלונה מועלם בנימין, מנהלת תחום פצעים במחוז שרון שומרון בשירותי בריאות כללית ומנהלת מרפאת פצע של הכללית בנתניה, "בעבר פצעים סוכרתיים הוגדרו כפצעים בכפות הרגליים בלבד ואילו היום ההבנה שכיבים יכולים להתפתח לכל אורך הגפיים התחתונות, גם בשוקיים".

הסיכון של סוכרתי לפתח פצע קשה ריפוי במהלך החיים נאמד ב-15% עד 25%, כשרבע מהפצעים עלולים שלא להחלים, להסתבך ולהוביל לקטיעה כלשהי. 

בשנת 2011 הוכנסו טיפולים רבים בפצעים קשיי ריפוי לסל הבריאות, לרבות טיפולים בחומרים שונים – ואלו הובילו לפתיחת מרפאות פצע המופעלות כיום על ידי קופות החולים.

איך מתפתחים פצעים קשיי ריפוי אצל חולי סוכרת?

מנגנונים ביולוגיים שונים מעורבים בהתפתחות פצעים קשיי ריפוי בקרב חולי סוכרת - ולמעשה מעכבים את הגלדת הפצעים ותהליך ריפויים - ובראשם שניים: סיבוכים במערכת העצבים ההיקפית וסיבוכים בכלי דם היקפיים.

סיבוכים במערכת העצבים ההיקפית

סוכרת גורמת לפגיעה בתהליכי עצבוב היקפי בגוף – מצב הקרוי 'נוירופתיה סוכרתית היקפית', המלווה לעתים גם בסיבוכים בכלי הדם ההיקפיים. מצב זה הוא גורם הסיכון המשמעותי ביותר להתפתחות כיבים קשיי ריפוי בכפות רגליים של אנשים עם סוכרת. הפגיעה במערכת העצבים ההיקפית עשויה להיות תנועתית/ תחושתית/ אוטונומית (במערכת העצבים הסימפטטית)/ או כזו המשלבת מספר סוגי פגיעות.

פגיעה תנועתית: פגיעה מסוג זה מלווה בהחלשות שרירים בכף הרגל (אטרופיה) ויוצרת עיוותים בכף הרגל והפעלת לחץ מוגבר על אזורים מסוימים בכף הרגל.

פגיעה תחושתית: פגיעה זו גורמת לאובדן מרכיבי תחושה - לרבות אובדן תחושות כאב, לחץ, טמפרטורה - וכך יוצרת פגיעות מוגברת של כפות הרגליים לפגיעות ולחבלות משניות, בין השאר עקב הליכה לא נכונה וחשיפה לקור/חום.

פגיעה אוטונומית: פגיעה זו שנגרמת במערכת העצבים הסימפטטית גורמת לירידה ביכולת ההזעה שמעלה את הסיכון להיסדקות של העור ולהתפתחות פצע וכן מעודדת הצטברות דלף עורקי-ורידי ברגל.

סיבוכים בכלי דם היקפיים

המצב הסוכרתי עלול לעודד התפתחות פגיעה בכלי הדם ההיקפיים – תהליך הקרוי ברפואה 'אנגיופתיה' (Angiopathy). ככלל, אי ספיקה ורידית היא בעיה מרכזית הגורמת לכ-50% מהמקרים של פצעים קשיי ריפוי, לרבות בקרב אנשים עם סוכרת.

כלי הדם הפגיעים הם גם עורקים גדולים (מקרואנגיופתיה) וגם כלי דם זעירים (מיקרואנגיופתיה). כשהפגיעה מתרחשת בעורקים גדולים, היא עלולה לבוא לידי ביטוי בטרשת עורקים והתקשחות עורקים עקב הסתיידות השכבה הפנימית-אמצעית בעורק. פגיעה בכלי דם קטנים אינה מהווה גורם ראשוני להתפתחות כיבים, אך משבשת את זרימת הדם העורית ומעכבת החלמה של פצעים.

גורמים נוספים לסיבוכים אלה כוללים: רמות גבוהות של סוכר בדם שמעכבות/בולמות את הפעילות הנורמאלית של זרם הדם בהעברת חומרים מעודדי ריפוי למקום הפצע והשפעת המצב הגופני-כללי של חולה הסוכרת בעיכוב בהחלמת פצעים.

מחלות בכלי הדם ההיקפיים מאובחנות בקרב 8% מהאנשים עם סוכרת בעת האבחנה וכעבור 20 שנים אצל מעל ל-40% מהסוכרתיים.

סוגים של פצעים קשיי ריפוי

הפצעים קשיי ריפוי של סוכרתיים מסווגים רפואית לפי הסיבה המרכזית להתפתחותם:

כיב נוירופתי

נוצר מעיוות של כף הרגל והגבלה בתנועת מפרקים באזורים עליהם מופעל לחץ בכף הרגל. כיב זה נגרם תחילה מיבלת – שכבת עור מת עם חומרים שונים, שמתפתחת מתחתיה בהדרגה שלפוחית דמית. חולי סוכרת לרוב אינם חשים בהתפתחות הכיב. אמנם השלפוחית עשויה להתייבש ולהיספג, אך גם עלולה להיקרע ולגרום לכיב. כיבים אלה מהווים כשליש מהפצעים קשיי הריפוי ברגליהם של אנשים עם סוכרת.

כיב איסכמי

כיב זה נוצר מפגיעה בכלי הדם. הוא בעל גבולות ברורים יותר מכיב נוירופתי ועלול להתפתח לכדי נמק של העור. כיבים אלה מהווים כ-15% מהפצעים קשיי הריפוי ברגליהם של אנשים עם סוכרת והם לרוב מלווים בכאבים.

כיב נוירו-איסכמי

כיב זה נוצר משילוב של מרכיב נוירופתי ומרכיב איסכמי, ולרוב מתפתח ללא מודעות מצד המטופל וללא תלונות - עד כדי נמק. כיבים משולבים אלה מהווים כ-50% מהפצעים קשיי הריפוי ברגליהם של אנשים עם סוכרת.

לדברי מועלם בנימין, "האבחנה בין סוגי הפצעים אינה חד משמעית ונסמכת על ההתרשמות הקלינית. ברוב המקרים, פצע נוירופתי אינו סובל מבעיות רבות באספקת הדם ולכן לא יהיה נמקי, וגם מאופיין לרוב במיקום בחלק הפלנטרי של כף הרגל, תחת עצמות המסרק. לעומת זאת, פצע איסכמי ממוקם לרוב באצבעות כפות הרגליים – בין האצבעות או מעליהן, בהתאם לכלי הדם הפגוע, והוא לרוב נראה נמקי ובעל גוון שחור. כמו כן, בפצע נוירופתי לרוב המטופל לא מדווח על כאב, אם כי ישנם מקרים מורכבים ומעורבים. האבחון לסוג הפצע מצריך מיומנות בבדיקה של איש מקצוע".

מניעת פצעים קשיי ריפוי

הסיכון לקטיעת גפיים כתוצאה מפצע קשה ריפוי גדל ככל שהפצע גדול יותר וככל שיש תהליך זיהומי חמור יותר, נוכחות של מחלת כלי דם היקפיים ומחלות נוספות. גורמי סיכון נוספים לקטיעת גפיים כוללים גיל מבוגר, מין (גברים בסיכון גבוה מנשים), מוצא, סוכרת לא מאוזנת, משך המחלה, סיפור קודם של פצעים בכף הרגל, קטיעות קודמות וקיום נוירופתיה סוכרתית היקפית.

לאנשים עם סוכרת מומלץ לנקוט במספר פעולות כדי למנוע עד כמה שניתן את הסיכון להתפתחות פצעים קשיי ריפוי. ניתן למנוע מעל למחצית מקטיעות הגפיים של חולי סוכרת על ידי פעולות מניעה ראשונית וטיפול טוב בעת הופעת סימנים לפצע קשה ריפוי.

כדי למנוע התפתחות של פצעים מלכתחילה חשוב לשמור על היגיינת כפות הרגליים, לרבות באמצעות שטיפה, ניקוי וייבוש טוב של כף הרגל, הקפדה על רחצה במים בטמפרטורה של עד 37 מעלות, הימנעות מהליכה יחפים – גם לא בבית, שימון יומיומי של העור, חיתוך ציפורניים בקו ישר, ופנייה מידית לרופא בכל מקרה של נזק לכף הרגל – לרבות אדמומיות או שינוי אנטומי בכל כף הרגל, כולל בקרקעית כף הרגל ובין האצבעות. כן מומלץ על התאמת מדרסים ונעליים גדולות לחולי סוכרת כדי שלא לגרום ללחץ על כף הרגל העלול לעודד התפתחות פצעי לחץ. 

קיימות גם פעולות שביכולתן לסייע במניעה של הפיכת פצע לפצע קשה ריפוי, לרבות: 

• שמירה על איזון מטבולי מיטבי. 

• שליטה על היפרגליקמיה: היפגרליקמיה מבטאת מצב של רמות גבוהות במיוחד של סוכר בדם, ומלווה לרוב בתסמינים אופייניים – לרבות צמא קשה, יובש בפה, טשטוש ראייה, ישנוניות וריבוי במתן שתן. מצב זה מאפיין למעשה סוכרת שאינה מאוזנת וגורם לפגיעות ביולוגיות שמעודדות התפתחות פצעים קשיי ריפוי. כמו כן, רמות גבוהות של סוכר בדם פוגעות בפעילותם של תאים סיביים הקרויים 'תאי פיברובלסט' (Fibroblast) וביצירת קולגן (Collagen) המהווים רכיבים ביולוגיים חשובים בתהליך ריפוי פצעים. בנוסף, סוכר ברמה גבוהה בדם פוגע ביצירת פקטורי גדילה המשתתפים בתהליך ריפוי פצעים ופוגע בתהליכי נדידה של תאי דם לבנים – וכך גם משפיע על עלייה בסיכון להידבקות בזיהומים שעלולים להחריף את מצבו של הפצע. זיהום, חשוב לדעת, גם מגביר את השפעות ההיפרגליקמיה, וכך נוצר לו מעגל קסמים שקשה להתמודד איתו.

• מניעה וטיפול בבצקות: בצקות ברגליים עלולות לעכב החלמה של פצעים ולהוביל להתפתחותם של כיבים. ככלל, פעילות לטיפול בבצקות המופיעות בקרב חולי סוכרת חשובה במיוחד לחולים עם סיבוכים נלווים המעלים סיכון לבצקות, ובכללם אי ספיקת לב, מיעוט אלבומין בדם (היפו-אלבומינמיה) ואי ספיקה וורידית.

• מניעה וטיפול בכאב: כאב גורם לכיווץ כלי דם ועלול בקרב חולי סוכרת להעצים פגיעה בכלי דם ולבלום את תהליך ריפויים של פצעים. לכן יש למנוע כאב ולטפל בכאב בעת שהתפתח בקרב סוכרתיים – לרבות כאב נוירופתי ממקור עצבי, לרבות באמצעות משככי כאבים חזקים ובהם אופיאטים.

אבחון מוקדם של פצעים קשיי ריפוי

הסיכון לפצעים קשיי ריפוי מחייב סוכרתיים לנקוט בפעולות לזיהוי התפתחות הפצע כבר בשלביו הראשונים – בעיתוי שמעלה את סיכויי ההחלמה של הפצע ומפחית את הסיכון להתפתחות כיבים קשים כתוצאה מהפצע שעשויים לגרור בהמשך כריתת איבר. איחור באבחנה של פצעים קשיי ריפוי אצל סוכרתיים מעלה את הסיכון להידרדרות מהירה במצב של רגל סוכרתית.

סוכרתיים רבים לא מודעים לקיומו של פצע שעלול להפוך קשה ריפוי, בין השאר על רקע חוסר תחושה שמהווה אף הוא תסמין משני של סוכרת על רקע נוירופתיה סוכרתית ופגיעה במערכת העצבים ההיקפית. העדר תחושה באזור הפצע ממסך הופעת תסמינים האופייניים לפצע מתפתח, לרבות כאבים במנוחה ופגיעה בתנועתיות (צליעה במקרה של פצע מתפתח בכף הרגל).

מסיבה זו, סוכרתיים נדרשים לבצע בדיקות מעקב קבועות לאיתור פצעים מתפתחים בכף הרגל. לפי הנחיות האגודה הישראלית לסוכרת משנת 2010 הנוגעות לסוכרת סוג 2, על חולי סוכרת לבצע בדיקה יומיומית לכפות הרגליים. לאנשים עם משקל עודף שאינם מסוגלים לבצע בעצמם בדיקה לכף הרגל – יש לבצע מדי יום בדיקה באמצעות קרוב משפחה או מכר. לדברי מועלם בנימין, "בבדיקה העצמית יש להסתכל על הרגל כולה ועל כף הרגל בין האצבעות ולהסתייע במראה או באיש נוסף לאנשים שאינם ניידים. בהרבה מקרים בן או בת הזוג הם הראשונים לזהות פצע שהמטופל עצמו אינו מרגיש".

כמו כן, ההנחיות ממליצות לבצע בדיקת רופא או אחות 2-1 פעמים בשנה וברגליים בסיכון – אף במעקב תכוף יותר. בפועל, כיום נהוגה בדיקה יזומה במרפאה לפצעים ברגליים לפחות אחת לשנה – כשאין נזק בכף הרגל, אחת לחצי שנה – במקרים שבהם יש הפרעה תחושתית, אחת לשלושה חודשים – כשלהפרעה תחושתית מתלוות בעיה בזרימת הדם ובמקרים של עיוות בכפות הרגליים, ובמקרה של סוכרתיים שסבלו בעבר כבר מפצע סוכרתי – האבחון נעשה במרפאה אחת לחודש עד שלושה חודשים, מאחר ואנשים אלה מוגדרים בסיכון גבוה לקטיעה.

לפי הנחיה של מינהל הסיעוד במשרד הבריאות מאוקטובר 2009, כל אחות בישראל המטפלת באדם סוכרתי בקופת חולים, בית חולים או בית ספר – מחויבת לבצע בדיקה לכפות הרגליים שלו ולציידו בטופס מיוחד עם תוצאות הבדיקה, כדי שיעביר לרופאו האישי. בבדיקה מסתכלת האחות על סימנים בכף הרגל שעשויים להעיד על בעיה ומבצעת בדיקה לדופק בכף הרגל כדי לבחון זרימת דם באזור הרגליים.

בדיקות אצל רופאים מומחים לכף רגל – פודיאטרים – מומלצות גם כן לחולי סוכרת במסגרת מעקב, אולם בישראל קיים מחסור בפודיאטרים, אלה הקיימים לא יכולים לבצע מעקבים אחר כלל החולים הסוכרתיים ולרוב תורי ההמתנה אליהם ממושכים. בחלק מקופות החולים נקלטו בשנים האחרונות מומחים לבריאות כף הרגל מצרפת הקרויים 'פודולוגים' שעוברים הכשרה מצומצמת מפודיאטרים, אך מקיפה יותר בהשוואה לפדיקוריסטים. עם זאת, מקצוע זה עדיין לא הוסדר במשרד הבריאות ומעמדו מוטל כיום בספק.

סימנים מקדימים לפצעים קשיי ריפוי

סימנים להתפתחות פצע קשה ריפוי שהופעתם מחייבת פנייה למרפאת סוכרת לקבלת טיפול דחוף, להפחתת הסיכון לקטיעה, כוללים:

• פצע עם הצטברות של אודם מקומי סביבו

• הפרשת מוגלה

• כאב באזור הפצע

• רגישות למגע באזור הפצע

• חום מקומי באזור הפצע

• התקשות בעור באזור הפצע

טיפולים בפצעים קשיי ריפוי

במקרה של התפתחות פצעים קשיי ריפוי, חשוב להתאים טיפול למניעת הידרדרות במצבו של הפצע. הטיפול המקומי בפצע קשה ריפוי נעשה באמצעות חבישה, שטיפה, הטריה, שמירה על לחות ומריחת משחות שונות, טיפולים תרופתיים והתאמת אביזרים רפואיים שמטרתם להפחית את הלחץ על מקום הפצע ולמנוע את הידרדרותו לכדי פצע קשה ריפוי. בשנים האחרונות פותחו טיפולים ייחודיים באמצעות חשיפה לחומרים שמטרתם להאיץ את תהליך הריפוי, וכן מרכזים ייעודיים בהם ניתנים מגוון הטיפולים, לרבות טיפול תרופתי מקומי וסיסטמי (מערכתי), טיפול בבצקות, איזון מטבולי, מניעת זיהומים, פיקוח תזונתי וטיפולים נוספים.

מחקרים העלו כי טיפול במרכזים ייעודיים למניעת הידרדרותם של פצעים קשיי ריפוי מונעת בקרב חולי סוכרת בין 40% ל-85% מקטיעות הגפיים. הגילויים בתחום הובילו לפיתוח פרוטוקולים טיפוליים וכן מודלים מתמטיים לטיפול מוצלח בפצעים המבוססים על משתנים שונים הקשורים לפצע, למשל השטח בו הפצע התפשט בגוף. לדברי מועלם בנימין, "הגישה לטיפול בפצעים היא רב מערכתית, ואינה מתייחסת רק לפצע אלא למכלול הבעיות מהן סובל המטופל".

חבישת הפצע

ככלל, פצע קשה ריפוי חייב בחבישה רוב הזמן, גם אם לעתים ניתן להסיר חבישות כדי 'לתת לו לנשום'. ישנן תחבושות אוטמות מיוחדות המיועדות לטיפול בפצעים קשיי ריפוי. לדברי מועלם בנימין, "בעבר היה נהוג לחשוב שיש לתת לפצע סביבה יבשה והיו משתמשים בפולידין נוזלי ומשאירים פצע פתוח. כיום מחקרים העלו כי פצע בסביבה לחה מראה סימני החלמה מהירים יותר, ולכן נהוגה חבישה לאורך זמן. לרוב אנו מלמדים את המטופל או המטפל העיקרי כיצד לחבוש את הפצע ואיך לשטוף אותו. כיום בחבישות חכמות ומתקדמות תדירות החלפת התחבושת נמוכה יותר מבעבר – אחת לכמה ימים".

משחות

הטיפול המקומי בפצע לפני חבישתו עשוי לכלול מריחת משחות מסוימות בניסיון לעודד את ריפוי הפצע – לרבות משחות המכילות אנטיביוטיקה מקומית – כדי למנוע התפתחות זיהומים, לרוב ממשפחת צפלוספורין (Cephalosporins), אם כי כיום לא נהוגה לרוב מריחת משחות, מאחר ויעילותן מוגבלת והן עלולות להוביל לרגישות בסביבת הפצע וכן לגרום לעמידות לאנטיביוטיקה.

שטיפת הפצע

בכל החלפת חבישה יש לשטוף את הפצע במים זורמים וסבון. לעתים מומלצת שטיפה בנוזל פיזיולוגי כמו תמיסת מלח (סליין) או תמיסת הרטמן (רינגר לקטט).

הטריה של פצעים 

לצורך הסרה של רקמת הנמק יש לבצע הטריות חוזרות של הפצע. הטריה גם מורידה את העומס החיידקי שהצטבר על גבי הפצע וכך מעודדת את ריפויו. הטריות של הפצע נעשות לרוב באמצעות חומרי חבישה המאפשרים לגוף להסיר לבדו את הרקמה הנמקית – טיפול הקרוי 'הטריה אוטוליטית'. במצבים מסוימים יש צורך בהתערבות כירורגית לחיתוך הרקמה הנמקית באמצעות 'הטריה כירורגית' או לטיפול ברימות.

התאמת נעליים, מדרסים ואביזרים נוספים 

לעתים פצעים קשיי ריפוי דורשים התאמת אביזרים, ובעיקר מדרסים. נעליים שאינן מתאימות מהוות הן גורם סיכון להתפתחות פצע קשה ריפוי ברגל ומהוות גורם שעלול להאיץ הידרדרות של פצע שכבר התפתח בכף הרגל. התאמת נעליים ומדרסים לכף הרגל מהווים כיום אמצעי מונע/טיפולי בחלק מהמקרים של פצעים קשיי ריפוי בכף הרגל. המדרסים אמורים להיות מותאמים על נעליים גדולות שלא ילחצו על כף הרגל גם לאחר חבישת גרביים עבים. לפי המלצות רפואיות, על הנעל של סוכרתי להיות ארוכה ב-2-1 ס"מ מכף הרגל בחלקה הנימי, כדי שלא להוות מקור לחץ שעלול להחמיר פצע קשה ריפוי. את רוחב הנעל יש למדוד כשכפות הרגליים מעט נפוחות. מדרס מותאם לכף הרגל במטרה לפזר את הלחצים המופעלים עליה ולמנוע אזורים עם לחצים גבוהים שעלולים לגרום ליצירת גרומות ופצעים. לדברי מועלם בנימין, "כל מטופל סוכרתי עם נוירופתיה נזקק למדרסים בגלל עיוותים בכף הרגל ואזורי לחץ שמהווים מוקד סיכוני להתפתחות פצעים".

מעבר למדרסים, למטופלים שפיתחו פצעי סוכרת חשוב שלא לדרוך על הפצע, ולתקופה מסוימת מומלץ להם להשתמש באביזרים רפואיים – קביים או כיסא גלגלים או לשכב על מיטה עד להחלמת הפצע, וכן ישנם מוצרי גבס מיוחדים שמסייעים להפחית לחץ מעל הפצע. 

טיפול בפצעים באמצעות רימות זבובים

אחד הטיפולים המקומיים המקובלים כיום בפצעי סוכרת הוא טיפול ברימות – תולעי זבוב שגדלים במעבדה סטרילית. על כל פצע מונחות כ-300 רימות, ואלה אוכלות בצורה יעילה את הרקמה המתה ולא פוגעות ברקמה הבריאה סביב הפצע. השיטה כלולה בסל הבריאות הממלכתי כטיפול מקומי בפצעי סוכרת.

טיפול בפצעים באמצעות תאי דם לבנים

בעשור שעבר היה נהוג בישראל טיפול בתאי דם לבנים מסוג מאקרופאגים לפצעי סוכרת, באמצעות תרחיף שדווח בו על אחוזי יעילות גבוהים, כשההנחה הייתה כי תאים אלה גורמים להשמדת חיידקים באזור הפצע, ניקויו והאצת צמיחה של תאים בריאים שמסייעים בסגירת הפצע וריפויו. מחקר שנעשה במרפאות הפצע של כללית העלה בעבר כי שיעורי הריפוי של פצעים שטופלו באמצעות התרחיף מגיעים ל-50% ומעלה. עם זאת, בשנים האחרונות טיפול זה הוצא משימוש בישראל בשנת 2011 לאחר שהתברר כי הוא עשוי להעלות את הסיכון להידבקות בזיהומים.

טיפול בפצעים באמצעות חמצן מקומי

בשנים האחרונות אושרו לשיווק טכנולוגיות חדשות לטיפול בפצעים קשיי ריפוי באמצעות הזרמת חמצן למקום הפצע. השיטה הקרויה 'טיפול בחמצן מקומי' (TOT, קיצור של Topical Oxygen Therapy), ובמסגרתה מוזרם חמצן נקי למקום הפצע בניסיון לעודד את ריפויו, כבר מוכרת עשרות בשנים מאז הדיווח הראשון בספרות הרפואית על השימוש בה בשנת 1969. בשנים האחרונות טכנולוגיות חדשניות שמתמקדות בשיטות הזרמה ייחודיות ובחשיפה לחמצן בתנאי לחץ מבוקרים הוכיחו יעילות בריפוי פצעים שלא נרפאו בדרכים אחרות. בשיטה זו מסייע החמצן המקומי בחיסול חיידקים ופתוגנים נוספים שמתרכזים במקום הפצע ובוויסות פעילותם של גורמי גדילה שתורמים לריפוי הפצע, לרבות החלבון VEGF המעודד יצירת כלי דם חדשים ומשמש אתר מטרה לתרופות ביולוגיות לסרטן והחלבון FGF-2 המעודד יצירת תאי רקמות חיבור (פיברובלסטים).

כיום קיימות מספר טכנולוגיות מאושרות לריפוי פצעים באמצעות חמצן מקומי, בהן טכנולוגיות המבצעות הזרמה מתמשכת של חמצן בלחץ רגיל (normobaric oxygen) למקום הפצע באמצעות צינורית דקה ועל ידי גנרטור קטן המופעל בבטריה אשר מוצמד לרגלו של המטופל ומספק חמצן נקי ברציפות 24 שעות ביממה ולאורך זמן, ובכללן הטכנולוגיות Natrox ו-EpiFLO; אביזרים המבצעים הזרמה קבועה של חמצן בלחץ נמוך (לחץ חופשי של חמצן בערך של עד 35 יחידות mmHg) בתוך שק שמכסה את הפצע, ובהם TO2 ו-OxyCare; וטכנולוגיה בשם TWO2 שחושפת את הפצע לחמצן בלחץ גבוה (בערך של עד 50 יחידות mmHg) בשילוב תנאי לחות גבוהה; ובנוסף לטכנולוגיות קיימים גם מוצרים למריחה או התזה על הפצע של חמצן מקומי לצורך עידוד ריפויו, כגון ג'לים ותרסיסים המכילים חמצן מומס.

מחקר בוצע בישראל על ידי חוקרים ממכבי שירותי בריאות בקרב 100 חולים עם פצעים קשיי ריפוי שטופלו בטכנולוגיה Natrox בין השנים 2014 ל-2017 בשש מרפאות לטיפול בפצעים של מכבי, וזיהה כי הטכנולוגיה הועילה לאיחוי של כמחצית מהפצעים הכרוניים שלא נסגרו מזה שנים ארוכות בשיטות טיפול אחרות. במחקר שממצאיו מדווחים ביולי 2018 בכתב העת Journal of Wound Care, הצליחה הטכנולוגיה להוביל לריפוי של עד 57% מהפצעים קשיי ריפוי ברגליים, כשנעשה בה שימוש רציף במשך יותר מ-25 ימים. בעקבות המחקר הכלילה מכבי את הטכנולוגיה בסל השירותים הפנימי למבוטחיה הסובלים מפצעים קשיי ריפוי.

טיפול בפצעים באמצעות תא לחץ

בישראל שלושה תאי לחץ המשמשים לטיפולים רפואיים – בבתי החולים יוספטל באילת, אסף הרופא בצריפין ואלישע בחיפה, וטיפולים בתאי לחץ עשויים לסייע גם במקרים של פצע איסכמי שמקורו בכלי דם פגוע ובבעיות באספקת הדם. התנאי המרכזי לביצוע הטיפול הוא פגיעה בכלי הדם הקטנים בלבד – מיקרואנגופטיה, כשכלי הדם הגדולים נותרים פתוחים. כמו כן, לפני הטיפול בתא לחץ עובר החולה הסוכרתי בדיקת התאמה כדי לבדוק האם מתן 100% חמצן מוביל לשיפור בחימצון הרקמה.

טיפול בפצעים באמצעות אוזון

טיפול נוסף אפשרי בפצע סוכרתי הוא באמצעות עטיפת הפצע בניילון שלתוכו מוזרם גז אוזון, כשההנחה שהאוזון קוטל חיידקים ונגיפים באזור הפצע ומשפר את החימצון. שיטת טיפול זו אינה נמצאת כיום בשימוש נרחב בישראל.

טיפול בפצעים באמצעות עלוקות

לאחרונה הגיע לארץ טיפול בעלוקות לפצעים קשיי ריפוי המבוצע גם במספר מרכזים רפואיים ואינו כלול כיום בסל הבריאות הממלכתי. ההנחה הרפואית כי מאחר ועלוקות מכילות נוגדי קרישה, הן נצמדות לרקמה, מוצצות דם, והופכות את רקמת הפצע לרכה יותר, ויש להן השפעה שלא ניתן להשיג באמצעות משחות או חבישות. כיום ישנן מדינות בהן הטיפול בעלוקות מפותח למצבים רפואיים שונים, לרבות ברוסיה – שם הטיפול ניתן לסיבוכים בכלי הדם ולמחלות כבד.

אינסולין

לחולי סוכרת סוג 2 המטופלים תרופתית שמאובחנים עם סימן המצביע על סיכון להתפתחות פצע קשה ריפוי מומלץ לעתים לעבור לטיפול באינסולין לתקופה של מספר חודשים ועד להחלמת הפצע. זאת על רקע ממצאים שהראו כי הזרקת אינסולין מאיצה את ריפויים של פצעים. לדברי מועלם בנימין, "כדי לרפא פצע סוכרתי יש צורך לאזן את הסוכרת, כי חוסר איזון מאט את תהליך הריפוי. ניתן לתת אינסולין לטווח קצר או ארוך כדי לשפר את האיזון של המטופל".

טיפול בלחץ שלילי (VAC)

אחד הטיפולים לפצעים קשיי ריפוי שכלול כיום בסל הבריאות הממלכתי הוא טיפול בלחץ שלילי בטכנולוגיה הקרויה VAC (קיצור של Vacuum Assisted Closure) – מכשיר ואקום שיוצר לחץ שלילי מבוקר ומדוד באזור הפצע באופן רציף למשך 23 שעות (קרוב ליממה). הטיפול מתאפשר הן במסגרת בית חולים והן בבית, מאחר ומכשיר הוואקום קטן ומאפשר התניידות של המטופל.

בהכנת הכתבה סייעה אלונה מועלם בנימין, מנהלת תחום פצעים במחוז שרון שומרון בשירותי בריאות כללית ומנהלת מרפאת פצע של הכללית בנתניה

עדכון אחרון: דצמבר 2017