בעוד שאין כיום טיפול שמאפשר לרפא פסוריאזיס, יש טיפולים רבים שהוכחו כיעילים להפחתת תסמיני המחלה ולשיפור משמעותי באיכות חיי המטופלים, לרבות טיפולים מקומיים במשחות – המיועדים בעיקר לחולים בדרגה קלה או כטיפול משלים לחולים בדרגה בינונית עד קשה; טיפולים על בסיס קרינה אולטרה סגולה – פוטותרפיה, PUVA (טיפול המשולב עם משחה/ כדור מסוג 'פסורלאן') וטיפולים בים המלח (קלימטותרפיה); טיפולים סיסטמיים המיועדים לחולים בדרגה בינונית או קשה; ותרופות ביולוגיות הפועלות באופן ממוקד על תהליכים ספציפיים במערכת החיסונית של הגוף כדי להוביל לשיפור במחלה.

למה אפשר לצפות בטיפולים בפסוריאזיס?

חולים עשויים להגיב באופן שונה לכל טיפול שניתן לפסוריאזיס, ולדברי ד"ר פליקס פבלוצקי, מנהל המכון לפסוריאזיס וטיפולי פוטותרפיה במחלקת עור במרכז הרפואי שיבא, "התגובה לכל טיפול תלויה בגורמים רבים, לרבות גיל המטופל, אופי תסמיני הפסוריאזיס, מחלות נלוות – למשל מחלות מפרקים ומחלות במערכת העיכול ואפילו גם גורמים גנטיים, אם כי עד כה טרם זוהו מוטציות גנטיות שבאופן ברור קשורות לשיפור בתועלת התרופות למחלה".

הטיפולים עם היעילות הנמוכה ביותר הם טיפולים מקומיים במשחות, ומאחר ומשחות אלה לרוב על בסיס סטרואידים – השימוש בהם רווח למשך שבועות ספורים בלבד ולא לאורך זמן.

לפוטותרפיה לרוב יעילות גבוהה, אך מדובר בטיפול שניתן במחזורי טיפול ולא באופן רציף, ולכן במידה והנגעים חוזרים במהירות לאחר הטיפול – יש לנסות ולחפש טיפול תרופתי אחר – בתרופות סיסטמיות ו/או ביולוגיות.

במקרים מסוימים עשויות להתפתח תגובות לא רצויות לטיפולי פוטותרפיה שדורשות את הפסקת הטיפול, לרבות תופעות לוואי אקוטיות, כגון כוויות וגרד, תפרחת עדינה וחולפת והתפרצות זיהום מסוג 'הרפס סימפלקס' ותופעות כרוניות, לרבות הזדקנות העור, פיגמנטציה והרחבת כלי דם בפנים ובצוואר (טלאנגיאקטזיות).

טיפול בים המלח נחשב אף הוא למועיל באופן כללי כשהוא ניתן בחודשי האביב, הקיץ והסתיו, כאשר מהירות התגובה משתנה ממטופל למטופל, וההצלחה לרוב גבוהה יותר ככל שהשהות בים המלח ממושכת יותר מעל לשבועיים, כאשר נדרש לפחות מתן רציף של טיפול במשך שבועיים, וטיפול לימים בודדים אינו נחשב למועיל. ככלל, לפי מחקרים, הטיפול מועיל לכ-80% עד 90% מהמטופלים ומוביל להפוגה למשך כעשרה חודשים. עם זאת, גם על טיפול זה לא ניתן לחזור במהירות, ולכן במקרים רבים לא ניתן להסתמך רק עליו ונדרשת התאמת טיפול תרופתי סיסטמי ו/או ביולוגי.

הטיפולים הסיסטמיים לפסוריאזיס לרוב יעילים לפרק זמן של כ-3-2 שנים בממוצע. לרוב התרופות הביולוגיות לפסוריאזיס, שמשמשות קו טיפולי מתקדם, יש יעילות של כ-4-3 שנים בממוצע לתרופה.

הציפיות של חולי פסוריאזיס מהטיפולים עשויות להשתנות בהתאם למבנה הנפשי של המטופל, ולדברי ד"ר פבלוצקי "יש מטופלים שיהיו מרוצים רק במקרה של העלמות מוחלטת של הנגעים ויש כאלו שאצלם גם ירידה של 90% בנגעים תתקבל בשמחה".

מה סדר הטיפולים לפסוריאזיס?

במדרג הטיפולים בפסוריאזיס – לרוב נהוג להתחיל בטיפולים מקומיים במשחות, לרבות משחות סטרואידיות שנמרחות על העור במקום הנגעים, מאחר ותופעות הלוואי שלהן מצומצמות ביותר. במידה והטיפול המקומי אינו מועיל, ונותרים עיוותים עוריים ו/או כאבי מפרקים או שלא מורגש שיפור באיכות החיים – נהוג להמליץ על טיפול סיסטמי בכדורים ו/או פוטותרפיה. במידה וגם אלו לא מובילות להטבה המיוחלת – תישקל האפשרות לתת טיפולים בתרופות הביולוגיות.

קיימות מספר קבוצות של תרופות ביולוגיות לפסוריאזיס: הקבוצה הוותיקה יותר היא של נוגדי TNFα, והקבוצה השנייה נוגדת ציטוקינים אחרים, והיא כוללת תרופה נוגדת הציטוקינים 'אינטרלוקין 12' ו'אינטרלוקין 23' (סטלרה), תרופות נוגדות הציטוקין 'אינטרלוקין 17' (קוסנטיקס וטאלץ) ותרופות חדשות במיוחד נוגדות הציטוקין 'אינטרלוקין 23' (סקייריזי, טרמפיה ואילומיה).

בקרב מטופלים עם פסוריאזיס רובדי שנדרשים לטיפול בתרופה ביולוגית, ישנן כיום שתי גישות שונות הרווחות בישראל. מאחר וכל התרופות כלולות בסל הבריאות או בסל של קופות החולים ומוגדרות בקבוצה אחת במינוח המקצועי 'Class Effect' – משמעות הדבר כי במציאות הישראלית כיום לרופא המטפל אין השפעה רבה על תהליך הבחירה של התרופה, וקופות החולים הן למעשה אלה שמכתיבות איזו תרופה ביולוגית תותאם למטופל, כשיש קופות שבהן ההעדפה לנסות תחילה תרופות ישנות יותר מקבוצת נוגדי TNFα ובהמשך כשיעילותן יורדת – לעבור לתרופות חדשות יותר, כדי לאפשר אופק טיפולי, ויש קופות בהן מתאפשרת התאמת תרופות ביולוגיות חדשות יותר כבר בשלבים מוקדמים של הטיפול הביולוגי. בעבר ניסו מומחים בכירים לרפואת עור בישראל לבטל את המנגנון שמקנה לקופות סמכות לקבוע קווי טיפול בתרופות הביולוגיות לפסוריאזיס, אולם על רקע עלותו גבוהה – המהלך לא קודם בוועדת סל התרופות.

תוך כמה זמן הטיפול לפסוריאזיס אמור להועיל?

התועלת של הטיפולים לפסוריאזיס בהפחתת הנגעים לרוב אמורה להיות מורגשת תוך שבועות ספורים.

הטיפולים המקומיים במשחות סטרואידים לרוב יעילים תוך ימים, אם כי כאמור הטיפול בהם מוגבל בזמן, ומשחות המכילות חומרים פעילים אחרים (למשל משחות המבוססות על חומצה סליצילית) דורשות המתנה של מספר שבועות עד לתחילת השפעתן.

פוטותרפיה לרוב משפיעה תוך 3-2 שבועות.

תרופות סיסטמיות לפסוריאזיס – לרוב דורשות לפחות חודש של טיפולים עד שניכרת השפעתן.

והתרופות הביולוגיות משפיעות תוך שבועות ספורים ולעתים אף ימים.

איך יודעים אם הטיפול לפסוריאזיס מועיל ובטיחותי?

הערכת יעילות הטיפולים לפסוריאזיס מבוצעת במסגרת בדיקות מעקב תקופתיות אצל רופא העור, לרוב אחת לשלושה חודשים ובתכיפות משתנה בהתאם לסוג הטיפול, גיל המטופל והזמן שחלף מאז אבחון המחלה והתאמת הטיפול. בדיקות המעקב מסייעות לרופא לזהות ולטפל במצבים רפואיים וסיבוכים שונים לפני שאלה גורמים לנזקים חמורים.

הערכת הטיפולים המקומיים לפסוריאזיס לרוב מתאפשרת כעבור ימים עד שבועות ספורים, וכל עוד מצב המטופל יציב עם טיפולים במשחות – הוא לרוב אינו נדרש לבדיקות מעקב, אלא אם הטיפול במשחות סטרואידיות מתמשך מעבר למספר חודשים.

בהערכת טיפולי פוטותרפיה מומלץ על בדיקת יעילות כל 3-2 חודשים, הכוללת בדיקה קלינית לגילוי נזקים אפשריים של חשיפה לקרינת אולטרה סגול, לרבות איתור שומות חשודות כמסרטנות.

בהערכת טיפולי PUVA – הכוללים פוטותרפיה בשילוב טיפול בתרופה פסורלאן מומלץ על בדיקות מעקב לעור הגוף אחת ל-6-3 חודשים לגילוי נזקים אפשריים של חשיפה לקרינת אולטרה סגול, לרבות איתור שומות חשודות כמסרטנות וכן בדיקת דם לאנזימי כבד (לזיהוי סיבוכים בתפקוד הכבד שמחייבים את הפסקת הטיפול) ובדיקת עיניים אחת לשנה.

הערכת הטיפולים בים המלח מבוצעת במסגרת בדיקת מעקב לאחר תום הטיפול.

בהערכת טיפולים סיסטמיים לפסוריאזיס, טיפול בתרופה 'מטוטרקסט'' דורש בדיקות מעקב כוללות בדיקות דם לתפקודי כבד וספירת דם מלאה – תחילה אחת ל-2-1 שבועות וכעבור שבועיים אחת ל-8-4 שבועות, וכן בדיקות לתפקודי כליה אחת לשלושה חודשים. בהעלאת מינון ובנוכחות גורמי סיכון מומלצים מעקבים תכופים יותר. כמו כן, לפי ההנחיות הקליניות לטיפול בפסוריאזיס של איגוד רופאי עור ומין בישראל ממאי 2020, יש לבצע במסגרת המעקב בדיקות אולטרה-סאונד של הכבד (פיברוסקאן) בתדירות משתנה בהתאם למינון המצטבר של התרופה (כל 4-3.5 גרם מינון מצטבר ובנוכחות גורמי סיכון כל 1.5-1 גרם מינון מצטבר) ובהעדר אפשרות לבדיקה זו, שאינה כלולה בסל הבריאות – מומלץ לבצע בדיקת ביופסיה של הכבד.

להערכת הטיפול הסיסטמי בתרופה 'ציקלוספורין A' מומלץ על ביצוע בדיקות מעקב גופניות ומדידת לחץ דם במהלך הטיפול, בשילוב בדיקות דם מדי שבועיים בחודש הראשון לטיפול ובהמשך אחת לחודש, הכוללות ספירת דם, בדיקה לתפקודי כבד וכליות, רמות מלחים, חומצה אורית ומדי חודשיים בדיקות לשומנים בדם ומגנזיום בדם. יש לציין כי הטיפול בציקלוספורין מוגבל לשנה בלבד, ולקראת סופו מומלץ להתחיל בשילוב תרופה נוספת כדי למנוע החמרה במחלה.

להערכת הטיפולים בתרופות הביולוגיות לפסוריאזיס נהוג לזמן מטופלים לבדיקות מעקב אחת לשלושה חודשים, כשתדירות המעקבים עשויה להיות גבוהה יותר בתחילת הטיפול ולרדת בחלוף הזמן. לפי ההנחיות הקליניות לטיפול בפסוריאזיס של האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין בהסתדרות הרפואית ממאי 2020, על בדיקות המעקב למטופלים בתרופות הביולוגיות לפסוריאזיס להתבצע לפי היסטוריה ותסמינים אחת ל-12-3 חודשים, ולכלול אנמנזה ובדיקה גופנית, לרבות בדיקה כלל עורית, בעיקר בקרב מטופלים בקבוצות סיכון. בבדיקות מעקב אלה מבוצעת הערכה קלינית לצד בדיקות דם ובדיקות הדמיה.

יעילות הטיפול לפסוריאזיס נאמדת בסולמות מדידה שונים, שהמרכזי בהם הוא מדד PASI האומד באופן אובייקטיבי לפי פיזור הנגעים בעור הגוף את השיפור במצב הנגעים: כאשר המדד הוא 100 – המשמעות כי הטיפול הועיל להפחתה של 100% בנגעי המחלה - מצב המכונה 'עור נקי לחלוטין'. לדברי ד"ר פבלוצקי, מעבר למדדי העור – בבדיקות המעקב מבוצעות גם הערכות לאיכות החיים ושביעות הרצון של המטופל מהטיפול שהותאם לו וכן מדידת משקל גוף – שכן השמנה מהווה את אחד הסיבוכים של פסוריאזיס ועשויה לפגוע ביעילות הטיפולים השונים.

באילו נסיבות יש לשקול הוספה או החלפה של הטיפול?

ישנן מספר נסיבות שבהן נשקלת הוספה או החלפה של הטיפול לפסוריאזיס, ויעילות הטיפול אינה הסיבה היחידה לכך. בין הסיבות העיקריות נמנים:

·       המטופל כלל אינו מגיב לטיפול

·       יעילות נמוכה לטיפול שעשויה להתפתח עם הזמן

·       המטופל מפתח תופעות לוואי וסיבוכים לטיפול שאינו מסוגל להתמודד עמם

·       המטופל אינו נענה למשטר הטיפול

בכל מקרה בו מבקש המטופל לשנות את הטיפול התרופתי מסיבה כלשהי – חשוב שלא לבצע זאת באופן עצמאי, אלא רק בהתייעצות עם הרופא המטפל. "הפסקת הטיפול ללא בקרה רפואית עשויה להוביל להתלקחות מחודשת של המחלה", מבהיר ד"ר פבלוצקי.

מהם השלבים בבחינת הוספה/ החלפה של טיפולים לפסוריאזיס?

כמו במחלות אוטואימוניות רבות, גם בפסוריאזיס גילוי הטיפול שיועיל למטופל עשוי לארוך זמן ולערב תהליכים של 'ניסוי וטעיה'. גם לאחר שכבר נמצא טיפול מועיל – כאמור, יעילותו במקרים רבים דועכת עם הזמן. מסיבה זו, שינוי התמהיל הטיפולי של מאובחנים עם פסוריאזיס אינו נחשב לתרחיש חריג.

בשלבי הטיפול הראשונים בפסוריאזיס במשחות הניתנות לטיפול מקומי במחלה – במידה ולא מזוהה תועלת או שחלה החמרה במצב הנגעים, מקובל לרוב לנסות טיפול בפוטותרפיה ו/או בתרופות סיסטמיות.

במקרה של חוסר תועלת תחת טיפול בפוטותרפיה – ניתן לעתים להוסיף טיפול במשחה מקומית מקבוצת הרטינואידים ו/או טיפול בכמוסות ויטמין D. עם זאת, הטיפולים בפוטותרפיה ומקביליהם בים המלח אינם יכולים להינתן ברציפות – ולכן במצבים רבים יידרש המטופל עם הזמן להתאמת טיפולים סיסטמיים ו/או ביולוגיים.

בשלב הטיפול בתרופות הסיסטמיות לפסוריאזיס – במידה ולא מזוהה תועלת בטיפול שהותאם או שחלה החמרה במצב הנגעים – ניתן להחליף תרופה או לתת טיפול קצר טווח בסטרואידים בהתלקחות ספציפית, ורק בשלב מתקדם כשהטיפול הסיסטמי ממוצה ואינו מועיל עוד לעצירת הנגעים העוריים – מקובל לעבור לתרופות הביולוגיות המכוונות כנגד מרכיבים ספציפיים במערכת החיסון של המטופל שמעוררים את הפעילות הדלקתית.

בשלב הטיפול בתרופות הביולוגיות לפסוריאזיס – מעבר לבדיקות הקליניות להערכת יעילות התרופה, במצבים בהם נשקלת החלפת הטיפול ניתן לבצע בדיקות לרמות התרופה בדם ולנוכחות נוגדנים עצמיים לתרופה. בדיקות אלה כיום זמינות בעיקר עבור תרופות הביולוגיות מקבוצת 'נוגדי TNFα' וכמעט ואינן מבוצעות במהלך טיפול בתרופות ביולוגיות מהקבוצות האחרות (ובהן נוגדי ציטוקינים אחרים – 12/23, 17 ו-23). הבדיקות נעשות לרוב בשיטה מעבדתית המכונה ELISA בסמוך למועד הנטילה של התרופה הבאה, כשרמת התרופה בגוף מצויה בשפל.

חשוב להדגיש כי בדיקות לרמות התרופה בדם ונוכחות נוגדנים אינן מבוצעות באופן שגרתי במסגרת בדיקות המעקב, אלא רק במצבים שבהם עולה הצורך לשקול התאמה של המינון בתרופה בתחילת הטיפול או לשקול החלפה של הטיפול עקב החמרה בתסמיני המחלה, ולעתים בדיקות אלה אינן מכוסות על ידי קופות החולים, והמטופל נדרש לשלם עבורן באופן פרטי. בנציבות קבילות ציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות נידונו בשנים האחרונות פניות של מטופלים שקופות חולים לא אישרו להם בדיקות לתרופות מקבוצת 'נוגדי TNFα' (ובהם מטופלים במחלות שונות שמותאם להם טיפול ביולוגי מסוג זה), כאשר הפרשנות של מוסד הנציבות במשרד הבריאות גורסת כי בדיקות אלה כלולות בסל הבריאות, מאחר והן חיוניות לבחירת משטר הטיפול העתידי, אולם כאמור יש קופות חולים שאינן מאמצות פרשנות זו באופן גורף.

באשר לשלבי הטיפולים בתרופות ביולוגיות, לדברי ד"ר פבלוצקי, "בחלק מהמקרים – תישקל בשלב הראשון הוספה לטיפול הביולוגי של טיפול סיסטמי/ פוטותרפיה/ טיפול בים המלח, ולעתים אף אשפוז לזמן קצר לצורך מתן סטרואידים להקלה על המטופל, ובמידה והנגעים נעלמים – יוכל המטופל להמשיך ליטול את התרופה הביולוגית שהותאמה לו מבלי הצורך לשנות תרופה. ככלל, כל עוד הטיפול עוזר, אם אין תופעות לוואי או בעיות רפואיות אחרות – מקובל להמשיך בטיפול בתרופה כדי לאפשר אופק טיפולי".

אפשרות נוספת במקרה של התפרצות נגעים תחת טיפול בתרופה ביולוגית היא לבצע שינוי במינון ו/או בתדירות התרופה, אם כי שינוי מסוג זה לעתים אינו מתאפשר, מאחר ואינו מאושר על ידי קופת החולים.

האפשרות השלישית היא להחליף את התרופה לאחרת. אם יוחלט על החלפת טיפול – יש רופאים שמבצעים את ההחלפה באופן מיידי, ויש שנוהגים להמתין לפרק זמן שאורכו פי 4-3 מזמן משך מחצית החיים של התרופה הקודמת, כדי לוודא שזו אינה מצויה עוד בגוף בטרם ניתן הטיפול החדש.

במקרה של בחינת הצורך בהחלפת הטיפול בתרופות ביולוגיות מקבוצת 'נוגדי TNFα' – תבוצע כאמור בדיקה לרמות התרופה בדם ורמות הנוגדנים העצמיים, וזו תסייע בהחלטה האם נדרשת החלפה: כשרמת התרופה בדם נמוכה – לעתים יש צורך בהעלאת מינון התרופה, אך כשהרמה גבוהה – היא עשויה להצביע על כישלון הטיפול. כשרמות הנוגדנים העצמיים לתרופה גבוהות ורמות התרופה בדם תקינות – הדבר מעיד לרוב על חוסר תועלת בהעלאת מינון התרופה ועל הצורך בהחלפתה.

לא בכל מקרה החלפת תרופה ביולוגית לפסוריאזיס באחרת תוביל לשיפור במצב המטופל.

מה כדאי לעשות לשיפור תועלת הטיפולים בפסוריאזיס?

במטרה להעלות את הסיכויים לשיפור בתועלת הטיפולים לפסוריאזיס, כדאי להקפיד על מספר המלצות:

היענות גבוהה לטיפול

הצמדות להנחיות לנטילת התרופה והיענות לטיפול התרופתי מהוות רכיב מרכזי בהצלחת הטיפול לפסוריאזיס.

לפי מחקרים, כ-30% מהמטופלים בפסוריאזיס אינם נענים למשטר הטיפול התרופתי שקיבלו בהתאם להנחיות הנדרשות, והיענות חלקית לטיפול מפחיתה מסיכויי ההצלחה.

כשנבחנת ההיענות לטיפולים מקומיים לפסוריאזיס במשחות, סקירה מצרפת שפורסמה במאי 2012 בכתב העת של האקדמיה האירופית לרפואת עור ומין JEADV מעלה כי שיעורי ההיענות נעים בין 55% ל-100%, כאשר מטופלים ננוטים למרוח לרוב בין 35% ל-72% בלבד ממנת המשחה המומלצת בפרקי זמן של שבועיים עד חודשיים.

מחקר אמריקאי שבחן את היענות הטיפולים לתרופות מתקדמות לפסוריאזיס, וממצאיו פורסמו בדצמבר 2018 בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לרפואת עור JAAD, העלה כי ההיענות לטיפולים סיסטמיים לפסוריאזיס נמוכה מההיענות לתרופות הביולוגיות.

כיום ישנן אפליקציות בטלפונים חכמים שמסייעות להזכיר לחולים את המועדים הנדרשים לנטילת התרופות – כדי לעמוד בתוכנית הטיפולית שניתנה ולשפר את ההיענות לטיפול.

אורח חיים בריא

 אורח חיים בריא ככלל מומלץ לחולים כרוניים, ובכלל זה גם למאובחנים עם פסוריאזיס לצורך שיפור תועלת הטיפולים. ככלל, לפי מחקרים, שמירה על משקל גוף תקין ומניעת השמנה או הורדה במשקל לאנשים עם פסוריאזיס ומשקל עודף – משפרים את תועלת הטיפולים בפסוריאזיס – הן בתרופות הסיסטמיות והן בתרופות ביולוגיות. תזונה בריאה אף היא הוכחה כמשפרת את התועלת הטיפולית – בהיותה מונעת השמנה. יש לציין כי קיים קשר הדוק בין השמנה ופסוריאזיס, ושיעורי ההשמנה בקרב חולי פסוריאזיס גבוהים עד פי 2 בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.

לפי עבודות, גם הימנעות מעישון סיגריות משפרת את סיכויי ההצלחה של הטיפול. מטה אנליזה מסין שפורסמה באוקטובר 2020 בכתב העת Journal of International Medical Research מעלה כי למאובחנים עם פסוריאזיס המעשנים סיגריות בהווה או בעבר יש סיכוי נמוך ב-33% להצלחה בטיפול בתרופות ביולוגיות.

ובנוסף – מתח ולחץ נפשי מעלים את הסיכון להגברת הדלקתיות בעור ומחקרים רומזים כי הם עשויים לפגוע ביעילות הטיפול ועל כן הפחתת מתחים מומלצת ביותר עבור אנשים עם פסוריאזיס. מטה אנליזה של חוקרים ישראלים מבית החולים בילינסון שפורסמה בנובמבר 2017 בכתב העת British Journal of Dermatology מצאה ראיות להשפעה של לחץ ומתח נפשי על החמרה במצב הפסוריאזיס, אם כי לא הוכח בה קשר מובהק בין מתח נפשי למהלך המחלה.

עוד על אורח חיים בריא

הקפדה על בדיקות המעקב

כפי שחשוב להיענות לתוכנית הטיפולים, חשוב גם להקפיד להגיע לכל בדיקות המעקב כדי לוודא שהטיפול שניתן מועיל ואינו מזיק ושאין צורך בהוספת טיפול/ התאמת טיפול (תוך שינוי במינונים ובתדירות)/ או החלפת טיפול.

*ד"ר פליקס פבלוצקי הוא מנהל המכון לפסוריאזיס וטיפולי פוטותרפיה במחלקת עור במרכז הרפואי שיבא

עדכון אחרון: יוני 2021