פוטותרפיה זה טיפול באמצעות קרינת אור אולטרה סגולה, שנמצא יעיל למספר רב של מחלות עור.

הטיפול ניתן על ידי מכשיר המדמה את קרינת השמש, בשילוב עם משחות או תרופות משלימות, או כטיפול הניתן בחשיפה טבעית לקרני השמש, למשל בים המלח, ואז הוא מכונה – קלימטותרפיה.

מכשירי פוטותרפיה מאפשרים חשיפה מבוקרת לקרני אולטרה סגול באורכי הגל הרצויים בלבד, ללא קרינה מסוג אחר - למשל קרינה אינפרה אדומה העלולה להזיק לרקמת העור הפגוע.

הפרוטוקול הטיפולי מותאם לרוב לכל מטופל, וכולל חשיפה לאורכי גל מסוימים, המכוון לעורו הפגוע של המטופל, לרוב כטיפול מחזורי בחשיפה חוזרת אחת למספר חודשים. הטיפול הוכח כיעיל גם בילדים, החל מגיל ארבע. לאחרונה החל גם שיווקם של מכשירים המציעים טיפולי פוטותרפיה ביתיים. 

סוגי הפוטותרפיה

קרניים אולטרה-סגולות נחלקות לפי אורכן לשלושה סוגים:

קרני UVA: קרניים באורך גל של 400-320 ננומטר, שהן הארוכות ביותר והשפעותיהן הביולוגיות אינן ניכרות בקלות (נחלקות לקרני UVA1 באורך 400-340 ננומטר וקרני UVA2 באורך 340-320 ננומטר).

קרני UVB: קרניים באורך גל של 320-290 ננומטר המגיעות לשטח פני האדמה, ובעלות אנרגיה ביולוגית חזקה. קרינה זו היא האחראית בין היתר לאודם ולכוויות.

קרני UVC: קרניים באורך גל שם 290-200 ננומטר, שהן קרניים קצרות שרובן אינן מגיעות לשטח פני האדמה.

לאורך הקרן יש חשיבות הן מבחינת היכולת לחדור לשכבה עמוקה יותר בעור והן מבחינת האנרגיה הביולוגית הנפלטת ממנו. לכן, לאורך הגל חשיבות רבה מבחינת יכולת ריפוי במחלות העור השונות לפי מיקומן בעור.

קיימים שני סוגים עיקריים של פוטותרפיה המוצעים במסגרת מכונים רפואיים:

• טיפול UVA הכולל חשיפה לקרני אולטרה סגול מסוג UVA, ניתן לרוב בשילוב עם כדור או משחה מסוג פסורלאן (Psoralen) ומגביר את רגישות העור לקרניים אלו. טיפול משולב זה מכונה לעתים בשם PUVA.

• טיפול UVB הכולל חשיפה לקרני אולטרה סגול מסוג UVB, ניתן לרוב על ידי מכשירים הפולטים גל יחיד הגורם לכוויה עור, הדומה לכוויית שמש שנגרמת לאחר חשיפת יתר לשמש. טיפול זה יכול להינתן ברוחב גל רחב או צר.

למי מתאים הטיפול?

פוטותרפיה הוכחה במחקרים כיעילה למספר מחלות המתבטאות בין השאר בפגיעה ברקמת העור, לרבות פסוריאזיס, אקנה וולגריס (פצעי בגרות), אקזמה, צהבת היילוד (Neonatal Jaundice), מחלת עור אוטואימונית מסוג ויטיליגו, לימפומה של העור, אטופיק דרמטיטיס, וגרד חמור שמקורו במחלות כבד או אי ספיקת כליות.

בקרב חולי פסוריאזיס, הנחיות האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין מצביעות על יעילות השיטה לחולים בדרגת חומרה בינונית עד קשה, לרבות חולים ב'פסוריאזיס טיפתית' המופיעה בפתאומיות בגב והגפיים ומורכבת מנגעים קטנים אדמדמים דמויי טיפות המכוסים בקשקש עדין, וכן חולים בפסוריאזיס של כפות הידיים והרגליים - לרבות 'פסוריאזיס פוסטולרית' המאפיינת בנגעים מוגלתיים וכן פסוריאזיס המתבטאת בנגעים מעובים בשטחי עור גלויים לעין.

כיצד ניתנים טיפולי פוטותרפיה לחולי פסוריאזיס?

לפי הנחיות האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין, הטיפול באמצעות פוטותרפיה בחולי פסוריאזיס יכול לעבור התאמה אישית לכל אחד מסוגי הטיפול הקיימים:

* פוטותרפיה בקרני UVB בגל רחב - ניתן לרוב בשילוב משחות לטיפול מקומי (תכשירים טופיקליים) מסוג ניאוטיגסון, מתוטרקסט, ואמביב.

* פוטותרפיה בקרני UVB בגל צר - ניתן לרוב בשילוב משחות לטיפול מקומי מסוג ניאוטיגסון ואמביב. טיפול זה כיום נחשב לאחד הטיפולים המקובלים במכונים הרפואיים בארץ.

* פוטותרפיה בקרני UVA - ניתן לרוב בשילוב פסורלאן (כטיפול PUVA), אולם יש להגביל טיפול זה למספר מצטבר של עד 120 טיפולים – כדי להפחית את הסיכון לסרטן העור (ראו בהמשך) ואין לבצעו לצד שימוש בתכשירים המכילים עטרן (לרבות תכשירים קוסמטיים).

* אמבטיית פוטותרפיה מסוג PUVA Bath – מבוצעת על ידי טבילת ידיים/רגליים בתוך אמבט המכיל פסורלן מומס, ובהמשך הקרנה של אזורים אלה בקרני UVA.

* טיפול בחשיפה לקרני השמש הטבעיות בים המלח - הקרויה קלימטותרפיה (climatotherapy) - שנחשב ליעיל בעיקר בחודשים אפריל עד אוקטובר. הטיפול דורש שהייה רצופה בים המלח. 

* טיפול באשפוז (פרוטוקול גקרמן) - טיפול הנחשב ליעיל ביותר לפסוריאזיס. הפרוטוקול המקורי, שפותח במכון היוקרתי מאיו קליניק, כלל מריחה של זפת ופוטותרפיה. החולים היו מתאשפזים למשך חודש לקבלת הטיפול וזה היה נותן תקופות שקט מאוד ארוכות - מעל לשנה. בחיים המודרניים לא קל להתנתק ולהיכנס לאשפוז לחודש, וגם קופות החולים לא מממנות טיפול כה ממושך ויקר באשפוז - אז עושים פשרות. כיום נהוג לתת את הטיפול באשפוז קצר יותר - אשפוז מלא במשך שבוע וחצי עד שבועיים וקיימת גם אפשרות לאשפוז יום (בו משתחררים כל יום הביתה) במשך כ-15 ימים. הטיפול ניתן יחד עם תכשירים נוספים שמשפרים את יעילותו ומספק תוצאות מוצלחות – הפוגות שנמשכות בערך שמונה חודשים. מדובר בטיפול מאוד בטיחותי ויעיל, אך הוא דורש מאנשים לקחת פסק זמן מהחיים ובעיקר להפסיד ימי עבודה.

מחזור של טיפול פוטותרפיה במכונים לרוב ניתן שלוש פעמים בשבוע לתקופה של חודשיים-שלושה. רוב האנשים זקוקים למחזור טיפול שכזה פעמיים בשנה עד שלוש פעמים בשנתיים. הטיפול יכול להינתן עד חמש פעמים בשבוע - לצורך ירידה של 90% מהיקף הפריחה, אולם במידה ולאחר 20 טיפולי פוטותרפיה לא נצפית הטבה של לפחות 50% בהפחתת הנגעים, יש לשקול הוספת תרופה או החלפה של הטיפול. ניתן לטפל בפוטותרפיה גם כטיפול אחזקתי למניעת התפתחות נגעים חדשים בקרב חולי פסוריאזיס למשך חודש עד חודשיים.

הטיפול מצריך לבישת משקפי מגן לעיניים. כמו כן מומלץ לכסות את הפנים במגבת ולגברים להשתמש בתחתונים להגנה על מקומות רגישים. בחלק מהמכונים אף משתמשים במגן פנים ומגן אשכים למטרות אלה.

האם פוטותרפיה כלולה בסל הבריאות?

לפי חוזר של משרד הבריאות מפברואר 2011, טיפולי פוטותרפיה כלולים בישראל בסל הבריאות הציבורי לחולי פסוריאזיס, ויטיליגו, לימפומה של העור מסוג תאי T, לייפת שטוחה, דרמטיטיס (כולל אטופיק דרמטיטיס) ומחלות עור נדירות נוספות, בהתאם לשיקול דעת רפואי, וללא מגבלה במכסת הטיפולים - וזאת בהפניית רופא מומחה של קופת החולים.

טיפולי PUVA באופן ספציפי כלולים בסל לחולי פסוריאזיס וויטיליגו, אולם באותה השנה בה הם מבוצעים אין זכאות להשתתפות מקבילה גם בטיפול בים המלח.

לגבי השהות בים המלח, בארץ מטופלים עם פסוריאזיס מקבלים במסגרת סל הבריאות מימון של עד 4 שבועות בים המלח בכל שנה, באישור הקופה, ובהחזר של עד 70% מהעלות, לא יותר מ-266 ש"ח ליום (המחיר מעודכן לתאריך ה-1.10.2014). מבוטח שאינו מעוניין בשהייה במלון זכאי להחזר עבור נסיעה בתחבורה ציבורית באותו סכום. בנוסף כוללת הזכאות בסל החזר של 80% מעלות הכניסה בפועל למתקן סולארי בים המלח. לרוב המטופלים מחלקים את השהות לפעמיים, כאשר לאחר שהות של שבועיים השיפור מחזיק לכ-3 חודשים. לפי הנחיות משרד הבריאות שהות בים המלח במסגרת הסל לא תפחת מ-10 ימים ברצף. למבוטחי קופות החולים מכבי ולאומית מאפשרות תכניות הביטוחים המשלימים את הרחבת מסגרת הזכאות.

מה יעילות הטיפולים בפוטותרפיה?

מחקרים שונים אמדו את יעילות הטיפול בפוטותרפיה במצבי תחלואה שונים, לרבות פסוריאזיס. מחקר אמריקאי שנערך בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת פנסילבניה ופורסם באפריל 2012 בכתב העת Archives of Dermatology, מצא כי מתוך 713 חולי פסוריאזיס שקיבלו טיפול בתרופות או פוטותרפיה, הטיפול בפוטותרפיה מסוג UVB צר היה יעיל בקרב 27.6% מהמטופלים.

מחקר מסקוטלנד שפורסם בשנת 2002 בכתב העת Archives of Dermatology העלה כי לפוטותרפיה בקרני UVB יעילות מוגבלת בהפחתת נגעי פסוריאזיס. מחקר בריטי שפורסם ביולי 2006 באותו כתב העת מצא כי טיפולי PUVA באמצעות קרני UVA יעילים יותר באופן משמעותי לחולי פסוריאזיס בהשוואה לטיפולים בקרני UVB. מספר מחקרים בארה"ב הצביעו גם על יעילות של טיפולי פוטותרפיה ביתיים. עם זאת, המכשירים עצמם יקרים, מובילים לתוצאות פחות טובות ואין עליהם בקרה - לכן הם פחות מומלצים.

איך פועלת הפוטותרפיה?

השפעות הפוטותרפיה על העור רבות ומגוונות, והן עדיין נחקרות בספרות הרפואית, ואינן ברורות לאשורן. גם ההבדל בין השפעות קרני UVA לקרני UVB עדיין נחקר. עם זאת, נמצא כי החשיפה לקרני אור אולטרה סגול מובילה לשינויים במערכת החיסונית של העור, לירידה בשיעור הדלקתיות בעור ולמותם של תאים פתוגניים ברקמת העור, וכך תורם הטיפול להחלמה של רקמת עור פגועה. טיפול פוטותרפיה בקרינת UVB נמצא יעיל בהאטת קצב חלוקת תאי העור - על ידי פגיעה במטען הגנטי של התאים (הדי.אנ.איי) בקרינת UVB או על ידי 'נעילה' של המטען הגנטי בקרינת UVA (טיפולי PUVA). בנוסף, פוטותרפיה מעכבת תגובה פתולוגית של המערכת החיסונית, ובכך בולמת את תהליך התפתחות הפסוריאזיס.

מהן התוויות הנגד לטיפול?

הטיפול בפוטותרפיה אינו מתאים לחולים הסובלים מרגישות לאור השמש (פוטוסנסטיביות), או לאלה הנוטלים תרופות שמגבירות את הרגישות לשמש. לחולים שאובחנו בעבר עם סרטן העור (לרבות גידולי קרצינומה של תאי הבסיס ותאי הקשקש) יש לבצע פוטותרפיה בזהירות מרבית כדי שלא להעלות את הסיכון להתפתחות חוזרת של סרטן העור.

מהן תופעות הלוואי של פוטותרפיה?

הטיפול בפוטותרפיה נחשב יחסית לבטוח, אולם כמו כל טיפול רפואי, הוא אינו חף מתופעות לוואי. למרות שההקרנה מהמכשיר מכוונת לאזור יעד מסוים, הטיפול בפוטותרפיה עלול לפגוע גם בתאים בריאים בשולי תאי העור הפגועים, ועלול להוביל להופעת כוויות שטחיות על גבי העור. בנוסף, עלולים להופיע עקצוץ ואדמומיות על העור, שיזוף של העור או גרד. כמו כן, הטיפול עלול להאיץ תהליכי הזדקנות של העור. המטופלים בקרני UVA (במסגרת טיפולי PUVA) עלולים גם לחוש בחילה לאחר נטילת כדורי פסורלאן.

לטיפול בפוטותרפיה גם זוהה קשר לקטרקט המתבטא בעכירות בעדשה, ומומלץ להגן על העיניים מפני חשיפה לקרינה לא רק בשעת הטיפול באמצעות משקפי מגן, אלא למשך 12 שעות לפחות ביום הטיפול, בין השאר על ידי שימוש במשקפי שמש, כדי להפחית הסיכון לקטרקט.

מעבר לכך, מאחר ופוטותרפיה חושפת את הגוף לקרינת אולטרה סגול שנחשבת בחשיפה מצטברת למסרטנת, היא עלולה במקרים נדירים להיות קשורה גם בהופעת סרטן העור, לרבות סרטן מסוג מלנומה.

במחקר מעקב מאוניברסיטת הרווארד שפורסם במאי 2001 בכתב העת American Journal of Dermatology בוצע מעקב אחר 1,380 מטופלים שעברו טיפולי פוטותרפיה בחשיפה לקרינה אולטרה סגולה מסוג UVA, וכעבור עשרים שנים זוהה בקבוצה הזו סיכון גבוה פי 8.4 לסרטן העור מסוג מלנומה חודרנית. הסיכון היה גבוה בייחוד בקרב מטופלים שנחשפו ל-50 טיפולים מצטברים בפוטותרפיה או מעבר לכך. טיפולים מסוג PUVA, למרות שנחשבים ליעילים יותר לפסוריאזיס מטיפולים בקרינת UVB, גם נחשבים למסוכנים יותר להתפתחות סרטן העור ודורשים ניטור צמוד יותר.

למטופלים בפוטותרפיה ככלל מומלץ להימנע מחשיפה לשמש מעבר למינון הניתן במכונה, כדי להפחית הסיכון לסרטן העור, ובכל חשיפה הכרחית להקפיד על שימוש במסנני קרינה.