הניתוחים הבריאטריים לטיפול בהשמנת יתר המבוצעים כיום בישראל מסייעים להחלים מסוכרת בשיעורים שנעים בין 50 ל–100 אחוז. למי מיועדים הניתוחים? כיצד הם מסייעים לחולי סוכרת? ומה ההבדל בין סוגי הניתוחים השונים?

האגודה הבינלאומית לסוכרת (International Diabetes Federation) פרסמה בסוף חודש מארס 2011 נייר עמדה חדש, בו היא מצהירה כי ניתוחים בריאטרים הם הטיפול המקובל בחולי סוכרת סוג 2 בעלי השמנה חולנית (BMI מעל 35). הנייר חידש בכך שיש לשקול ביצוע ניתוח כחלופה טיפולית נוספת (לאחר כישלון טיפול תרופתי) בחולים עם סוכרת סוג 2 עם השמנה בלבד (מדד מסת גוף בין 30 ל-35) כשקיימת תחלואת לב וכלי דם. 

נהלים חדשים שפרסם משרד הבריאות הישראלי באוקטובר 2012 הרחיבו את ההתוויות לניתוחים בריאטריים גם לבעלי BMI של 30 ומעלה עם סוכרת לא מאוזנת.

מספר החולים בסוכרת סוג 2 נמצא בעלייה מתמדת ומגיע בימינו לכדי מגפה. בשנת 2002 בלבד אובחנו בעולם כ-150 מיליון חולי סוכרת חדשים. העלייה המשמעותית בשכיחותה של המחלה מוסברת, לפחות בחלקה, על ידי העלייה בשכיחות ההשמנה. הסוכרת גורמת לעלייה ניכרת במספר החולים במחלות לב, כלי הדם ומחלות מסכנות חיים נוספות. הסיכון לתמותה ממחלת הסוכרת נאמד בכ-5% אחוזים בכל שנת מעקב.

מחלת הסוכרת נחשבת בדרך כלל למחלה כרונית, אך זה למעלה מעשור הולכת ומתבררת העובדה שניתוחים לטיפול בהשמנת יתר חולנית (ניתוחים בריאטריים) גורמים להיעלמות או לשיפור מחלת הסוכרת.

במחקר שהתפרסם במגזין הרפואי New England Journal of Medicine, הראו החוקרים כי התמותה מסיבוכי סוכרת הולכת וקטנה באופן משמעותי בעקבות הניתוח. במחקר עקבו במשך יותר משבע שנים, אחר כ-10,000 מנותחי מעקף קיבה והשוו את הסיבוכים ואת שיעורי התמותה לקבוצת ביקורת של אנשים בעלי גיל, מין ומשקל זהים, שטופלו באופן שמרני (דיאטה ופעילות גופנית). התברר שסיכויי התמותה מסוכרת פחתו בקבוצת המנותחים ב- 92%.

יתר על כן, פרסומים רבים הראו כי השיפור במחלה נשמר גם בטווח הארוך. השפעותיהם החיוביות של הניתוחים על רמות הסוכר וההמוגלובין המסוכרר (HbA1c) תועדו היטב במחקרי מעקב שארכו 16 שנים.

במטה-אנליזה (מחקר על), שכללה 136 מחקרים בהשתתפות 22,094 חולים, נמצא כי חל שיפור במחלת הסוכרת לאחר כל סוגי הניתוחים הבריאטריים, אך קצב ושיעור היעלמותה של הסוכרת משתנים בין הניתוחים. בניתוח טבעת שיעור היעלמות הסוכרת הוא 47.8 אחוז, במעקף קיבה - 83.6 אחוז ובמעקף תריסריון 97.9 אחוז.

לאחרונה פורסמו נתונים המראים כי בקרב מנותחים בריאטריים סוכרתיים שעברו מעקף קיבה חלה ירידה של יותר מ-90 אחוז בתמותה הקשורה לסוכרת.

הניתוחים היעילים ביותר לשיפור הסוכרת הם ניתוחים המשלבים תת ספיגה של מזון ומרכיביו. בניתוח מעקף קיבה ובניתוח מעקף תריסריון ההחלמה מהסוכרת, אשר באה לידי ביטוי בערכי סוכר תקינים, מתרחשת בכ-100-80 אחוז מהמנותחים. השיפור במחלה מתרחש עוד בטרם נצפית ירידה משמעותית במשקל.

ארבעה סוגי ניתוחים

בישראל מוצעים כיום לחולים ארבעה סוגים של ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר חולנית. הניתוחים נבדלים זה מזה במידת ההגבלה על כמות המזון הנצרך, בדרך השפעתם על יכולת הספיגה של מרכיבי המזון במערכת העיכול וכן על ההפרשה האנדוקרינית של מערכת העיכול. כמו כן, קיים שוני בין הניתוחים מבחינת הסיכון הניתוחי, בהשפעתם על תחלואה הנלווית להשמנה (סוכרת, יתר לחץ דם, שומנים בדם ועוד) ובתוצאותיהם מבחינת הירידה במשקל.

1 - טבעת מתכווננת (Adjustable Gastric Banding - AGB)

ניתוח טבעת הוא ניתוח בו מושתלת טבעת מתכווננת העשויה מסיליקון, שחובקת את הקיבה ויוצרת כיס קיבתי קטן שנפחו כ-15 סמ"ק בחלק העליון של הקיבה. נפחו הקטן והתרוקנותו האיטית של הכיס מקטינים את הצריכה הקלורית באופן משמעותי.

בניתוח זה ניתן לצפות לירידה של כ-50 אחוז מהמשקל העודף בפרק זמן של שנה עד שלוש שנים. ניתוח טבעת גורם לשיפור או להיעלמות מחלות הנלוות להשמנה באופן הדרגתי ומקביל לתהליך הירידה במשקל.

במטה-אנליזה שפורסמה על ידי החוקר בוכוולד וחבריו נעלמה מחלת הסוכרת לאחר ניתוח זה בשיעור של 50 אחוז. מחקר נוסף של חוקרים מאוסטרליה בחן את יעילותם של ניתוחי הטבעת המתכווננת, למול טיפול שגרתי בסוכרת בחולים שה– BMI שלהם נע בין 30 ל-40 (כלומר - גם חולי סוכרת שאינם נכללים באינדיקציות שגרתיות לניתוח). החוקרים מצאו כי שיעור ההחלמה מסוכרת בקבוצת המנותחים היה 73 אחוז לעומת 13 אחוז בקבוצת המטופלים הקונבנציונלית.

2 - מעקף קיבה (Roux-en-Y Gastric Bypass - RYGB) 

ניתוח מעקף קיבה משלב הגבלה של צריכת המזון וספיגת מרכיבי המזון ומשפיע על ההפרשה האנדוקרינית של מערכת העיכול. ניתוח זה מלווה בשינויים בהפרשת ההורמונים ממערכת העיכול אשר, ככל הנראה, תורמים לדיכוי תיאבון, להעלאת קצב חילוף החומרים ולשיפור ברגישות הגוף לאינסולין. 

בניתוח יוצרים כיס קיבתי שנפחו כ-15-20 סמ"ק המחובר למעי. לאחר הניתוח ניתן לצפות לירידה של כ-60-70 אחוז מהמשקל העודף בטווח של כשנה ולהתייצבות אובדן המשקל סביב 50 אחוז מהמשקל העודף התחלתי במעקב של 14 שנה.

הניתוח גורם לשיפור משמעותי של יותר מ-80 אחוז במחלת הסוכרת באיזון רמות השומנים בדם ובהפחתת יתר לחץ דם. הניתוח מומלץ לחולים הסובלים מסוכרת ומרמות גבוהות של שומנים בדם, משום שיעורי ההחלמה הגבוהים שלו.

3 - שרוול קיבה (Sleeve Gastrectomy - SG) 

ניתוח שרוול קיבה משלב אלמנטים מגבילים ואנדוקרינים. בניתוח זה יוצרים שרוול קיבה שנפחו נע בין 50 ל-100 סמ"ק. הניתוח נחשב ל"פיזיולוגי" יחסית, בהיותו משמר את העצבוב והשוער של הקיבה ואת ההמשכיות האנטומית של מערכת העיכול.

בניתוח זה ניתן לצפות לירידה של כ-60-70 אחוז מהמשקל העודף בתוך שנה אחת. במעקב של שש שנים הירידה המדווחת היא של כ-50 אחוז מעודף המשקל .

מהמידע המועט הקיים כיום נראה, כי ההשפעה של ניתוח זה על היעלמות מחלת הסוכרת דומה לניתוח מעקף קיבה (כ – 80%). השפעת הניתוח על מחלות אחרות הנלוות להשמנה לא נבדקו. ההשערה הרווחת היא כי השיפור יחול באופן הדרגתי לצד תהליך הירידה במשקל.

4 - מעקף תריסריון

בניתוח זה משלבים ניתוח שרוול קיבה, עם מעקף של רוב המעי הדק. הניתוח גורם להקטנת קיבולת הקיבה, ויחד עם זאת להפרדה של מזון ומיצי העיכול עד שלב מאוחר יחסית במערכת העיכול ועל ידי כך לירידה משמעותית בספיגת השומנים. לאחר הניתוח ניתן לצפות לירידה התחלתית של כ-70-90 אחוז מהמשקל העודף במשך שנה עד שנתיים. בניתוח זה נצפה שיעור של 98 אחוז היעלמות או שיפור במחלת הסוכרת, שיפור משמעותי בשומני הדם, דום נשימה בשינה ויתר לחץ דם.

מי זכאי לניתוח?

בישראל זכאים לניתוח חולים הסובלים מהשמנת יתר חולנית בעלי אינדקס מסת גוף (BMI) מעל 35 הסובלים ממחלות נוספות שמקורן בהשמנה כמו: סוכרת, לחץ דם גבוה, עודף שומנים בדם ודום נשימה בשינה. כמו כן זכאים להינתח חולים בעלי BMI של 40 ומעלה (Morbid Obese) ובעלי BMI של 30 ומעלה עם סוכרת לא מאוזנת.

חשוב לדעת כי כמו כל ניתוח אחר, גם הניתוחים הבריאטריים כרוכים בסיכונים מסוימים. יחד עם זאת, הסיכונים הכרוכים בהשמנת יתר חולנית שאחרת לא ניתן לטפל בה, גבוהים מהסיכונים של הניתוח. בנוסף, יש לזכור כי ניתוח בריאטרי הוא כלי עזר אך אינו מטה קסמים. להצלחת הניתוח דרוש שיתוף פעולה בין הצוות המטפל והשקעה מצד המטופל להקפדה על שינויים תזונתיים והתנהגותיים. רק כך תושג הצלחה מרבית וארוכת טווח. לכן, לפני הניתוח חשוב לדעת מה צפוי בימים שאחרי הניתוח הבריאטרי. 

* חיה שוויגר היא דיאטנית קלינית מהמרכז הרפואי רבין

* ד"ר אנדרי קידר הוא אחראי תחום ניתוחים בריאטרים במרכז הרפואי רבין