לנשים עם סיכון גבוה לסרטן השחלות על רקע גנטי ניתן להמליץ על ניתוח מקטין סיכון לכריתת שחלות וחצוצרות, עוד בשלב שבו אין עדיין עדות להתפתחות גידול סרטני.

המלצה זאת לרוב מיועדת לנשים שמאובחנות כנשאיות של מוטציות המעלות את הסיכון למחלה בגנים BRCA1 ו-BRCA2, הקרויות לעתים בשם הכולל "המוטציות האחראיות לממאירות שד שחלה".

מהו הניתוח המומלץ להפחתת הסיכון לסרטן השחלות?

הניתוח לכריתה מקטינת סיכון של השחלות והחצוצרות קרוי בפי הרופאים 'סאלפינגו אואופורקטומי' (Salpingo Oophorectomy), וסוג הניתוח הספציפי המומלץ ביותר לצורכי מניעה הוא ניתוח לכריתה דו צידית של השחלות והחצוצרות (הקרוי בעגה המקצועית Bilateral Salpingo Oophorectomy).

מהי אוכלוסיית היעד לניתוח המקטין סיכון לסרטן השחלות?

לפי נייר עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה מינואר 2007, הניתוח מקטין הסיכון מיועד לנשים שבמשפחתן אירועים של סרטן שחלה ו/או סרטן שד שנמצאו כנשאיות למוטציה בגנים BRCA1 או BRCA2, ובמקרים של נשים עם רקע אישי של סרטן שד בגיל צעיר ו/או סיפור משפחתי בדרגות שונות של גידולים סרטניים בשחלה ושלא נמצאו כנשאיות למוטציות המוכרות. לפי ההמלצות, נדרשת הערכה מיטבית של הסיכון לתחלואה בעת הפניית המטופלת לניתוח.

הדילמה העיקרית העומדת בפני הקהילה הרפואית קשורה לגיל בו מומלץ לבצע כריתת שחלות וחצוצרות מקטינת סיכון לאור הסיכון הכרוך בניתוח והמחיר לטווח הארוך – הקדמה של גיל המעבר (כפי שיפורט בהמשך).

בעבר היה נהוג להמליץ לכלל נשאיות המוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2 המעלות את הסיכון למחלה לעבור את הניתוח מקטין הסיכון בגיל 35, אולם כיום ההמלצה שונתה, ועל רקע מחקרים שהראו כי הסיכון למחלה בקרב נשאיות המוטציה בגן BRCA2 מופיע בגיל מבוגר יותר, ההמלצה היא לבצע את כריתת השחלות והחצוצרות לנשים עם מוטציה בגן BRCA1 בגיל 35 ולנשים עם מוטציה בגן BRCA2 לבצע את הניתוח מקטין הסיכון בגיל 40.

לפי נייר העמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, חשוב שההחלטה וההסכמה לניתוח יינתנו רק לאחר ייעוץ מיטבי, הכולל גם ייעוץ גנטי ובדיקות גנטיות לפי הצורך.

מה התועלת בניתוח לכריתת השחלות והחצוצרות?

לפי מחקרים, ניתוח לכריתה דו צדדית של השחלות והחצוצרות מפחית ב-90% את הסיכון לסרטן השחלות ומפחית אף ב-50% את הסיכון להתפתחות סרטן השד, על רקע הימצאותן של מוטציות גנטיות שמשותפות לשתי המחלות הללו.

עם זאת, הסיכון לסרטן השחלות נותר מזערי גם לאחר ניתוח להסרת השחלות עקב מספר סיבות: ראשית, ישנם מצבים בהם נותרה רקמת שחלה בגוף גם לאחר הניתוח (עקב קשיים טכניים בהסרת כל השחלה או כל החצוצרה), וזו הצמיחה בהמשך גידול סרטני. כמו כן, ישנה מחלה הדומה בהתפתחותה לסרטן השחלות בשם 'סרטן פריטונאלי' שאינה ניתנת למניעה עם הסרת השחלות, ואף היא נמצאה בשכיחות מוגברת בקרב נשאיות של הגנים BRCA1 ו-BRCA2 המעלים את הסיכון לסרטן השחלות, המהוות את אוכלוסיית היעד המרכזית לניתוח. בנוסף, לעתים במהלך הניתוח כבר קיימת רקמה גידולית אשר לא ניתנת למניעה על ידי הניתוח.

כיום, בהיעדר בדיקה יעילה לאיתור מוקדם של סרטן השחלות, הניתוח מקטין הסיכון הפך לאפשרות עדיפה אצל מספר גדל של נשים המוגדרות בסיכון למחלה.

איך מתבצע הניתוח לכריתת השחלות והחצוצרות?

ניתוח לכריתת שחלות וחצוצרות מבוצע בהרדמה כללית. במהלך הניתוח יש לבצע סקירה מלאה של האגן והבטן העליונה וזאת לצורך שלילת פתולוגיות נלוות לאזורים אלו.

הניתוח מבוצע ברוב המקרים בגישה לפרוסקופית, ובמהלכו מוכנסים דרך 4-3 חתכים זעירים בגודל 10-5 מילימטר מצלמה (סקופ) וזרועות העבודה. בשלב ראשון מבוצע ניתוק של אספקת הדם והרצועות הרקמתיות האוחזת את הטפולות (כינוי כולל לשחלות ולחצוצרות) ובהמשך רקמות השחלות והחצוצרות נאספות לתוך ניילון המוחדר דרך החתכים לבטן, ומוצאות החוצה ללא כל מגע ישיר עם הרקמות שבדופן הבטן. 

במהלך הניתוח נדרשת כריתה שלמה ומלאה של כל רקמת השחלה והחצוצרה, דו-צדדית, ולכן בתום הפעולה ועוד במהלך הניתוח נדרשת בדיקה מקיפה לחלל הבטן והאגן,  כדי לוודא שכלל הרקמה הוסרה ללא כל שארית שחלתית או חצוצרתית - כך שנמנע באופן משמעותי את הסיכון להתפתחות גידול סרטני נוסף בשחלות או בחצוצרות.

במצבים מסוימים ניתן לשקול את ביצוע הפעולה בגישה הקרויה 'לפרוטומיה' - פתיחת בטן חוקרת, דרך חתך בדופן הבטן בגודל 12-10 סנטימטר. כיום מצבים אלו נדירים ומהווים את מיעוטם של המקרים.

קיים גם ניתוח חדשני בשיטה ייחודית המכונה NOTES, המשתמש בחללים טבעיים של הגוף ומאפשר כריתת שחלות וחצוצרות דרך הוואגינה. ניתוח זה עדיין לא נמצא בשימוש יום יומי ומבוצע במספר בודד של מרכזים רפואיים, כשהצלחתו והתועלת שבו עדיין נמצאות בבדיקה.

איזו הכנה מקדימה נדרשת לניתוח כריתת שחלות וחצוצרות?

כמו כל ניתוח, גם ניתוח לכריתת שחלות וחצוצרות דורש הכנה מקדימה שכוללת בדיקת רופא, בדיקת על קול (אולטרה סאונד) גינקולוגית, בדיקות דם שיגרתיות ובדיקת ECG שמטרתן לשלול מצבי סיכון רפואיים בניתוח. כמו כן נדרש צום מקדים של 6 שעות לפחות לצורך תהליך ההרדמה.

מה הסיכונים וההשלכות של ניתוח לכריתת השחלות והחצוצרות?

הניתוח לכריתת שחלות וחצוצרות נחשב כניתוח פשוט וקל יחסית וקצר. הסיכונים לניתוח כוללים סיבוכים אפשריים של ההרדמה – החל מקשיי התעוררות ועד לתמט ריאתי (פגיעה בנפח הריאה, מצב הקרוי בלעז 'אטלקטזיס') וכן סיבוכים ניתוחיים קלאסיים, לרבות סיבוכים מידיים של אי נוחות וכאבי בטן הנובעים מניפוח ומתיחת הבטן, כאבי כתפיים ומותניים הנובעים מדיפוזיה של הגז מהבטן לכיוון הכתפיים ובהמשך דימום, זיהום או פגיעה באיברים סמוכים - לרוב שלפוחית השתן או איברים של מערכת העיכול.

התופעה המרכזית שמופיעה לעתים בסמיכות לניתוח בקרב נשים שעברו הסרה של השחלות והחצוצרות בגיל צעיר יחסי היא הקדמה של תופעות גיל המעבר והופעתם של סימנים אופייניים, לרבות הזעות לילה, גלי חום יובש נרתיקי, וכן עלייה בסיכון לתסמינים רפואיים הקשורים לגיל המעבר, לרבות שינויים בפרופיל השומנים, ירידה בצפיפות העצם ועלייה בסיכון לאוסטיאופורוזיס. לא ניתן כיום לנבא מראש כיצד תגיב המטופלת לאחר הניתוח באשר לתסמיני גיל המעבר, כשישנן מטופלות שאינן מגיבות כלל וישנן מטופלות שנזקקות להתמודדות אינטנסיבית עם תסמיני גיל המעבר.

מאחר שהופעת התסמינים עשויה להיות מהירה ולא הדרגתית, נדרש במקרים רבים טיפול תרופתי לאיזון התופעות. איזון תרופתי יכול לכלול שימוש בתכשירים צמחיים, שימוש בתרופות נקודתיות (כדורי שינה לדוגמה) ועד לשימוש בתכשירים הורמונליים מקומיים או מערכתיים (סיסטמיים).

מאחר שהניתוח דורש החלמה של הרקמות באגן, ההמלצה היא להמתין 3-6 שבועות לפני חזרה לקיום יחסי מין. בקרב חלק מהחולות הנרתיק עובר אטרופיה (התייבשות) כתוצאה מהסרת השחלות, ועלולות להתפתח תחושות של כאב ואי נוחות בעת קיום מגע מיני גם לאחר פרק זמן זה.

מהן ההמלצות לנשאיות של המוטציות הגנטיות שלא הגיעו עדיין לגיל היעד לניתוח?

לנשים שאובחנו כנשאיות של המוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2 המעלות את הסיכון לסרטן השחלות סרטן החצוצרות, סרטן פריטוניאלי וממאירות שד, במידה ואלו טרם הגיעו לגיל היעד המומלץ לניתוח, מומלץ להמשיך במעקב רפואי אצל גינקולוג כל 6 חודשים (במקום ההמלצה הרגילה לכלל אוכלוסיית הנשים למעקב גינקולוגי אחת לשנה) – מעקב שכולל אולטרה סאונד, בדיקה גינקולוגית ולעתים גם בדיקת דם לסמן CA 125, אם כי קיימים חילוקי דעות לגבי הצורך בבדיקה זו עבור נשים לפני גיל המעבר, שכן הסמן אינו ספציפי בגיל הפיריון ועלול לעלות מסיבות פיזיולוגיות וליצור מצבי חרדה כמו גם בדיקות וניתוחים מיותרים אצל המטופלות.

* פרופ' עופר לביא הוא מנהל היחידה לגינקולוגיה כירורגית ואונקולוגית במרכז הרפואי כרמל בחיפה

עדכון אחרון: פברואר 2016