כשאנחנו לא ישנים אנו נוטים להיות לא מרוכזים, לפעמים עצבניים, לעשות דברים בלי לחשוב או לחשוב פחות על מה שאנחנו עושים. עבור אנשים מסוימים, חוסר שינה יכול לדמות מצב של הפרעת קשב וריכוז (ADHD). למרבה המזל, כשישנים טוב, חוזרים לתפקד כרגיל.

אבל מה עם הכיוון ההפוך? איך ישנים אנשים עם הפרעות קשב וריכוז? המחשבה שה- ADHD נרדם כשאתה נרדם ככל הנראה אינה נכונה, בדיוק כפי שההנחה ש-ADHD חולף כשאדם מתבגר. עם זאת, ולמרות היותן של הפרעות שינה נפוצות מאוד בקרב מבוגרים עם ADHD, הפרעות שינה אינן מופיעות לפי שעה כחלק מקריטריוני האבחנה של ADHD אצל מבוגרים.

התחום, מבחינה מחקרית אינו מפותח, אולם קיימים מספר מאפיינים מוכרים עבור אנשים עם ADHD ובעיקר - 4 סוגי בעיות:

1) קשיי הירדמות - אנשים עם ADHD הולכים לישון כשהם מותשים או אחרי שהתישו את עצמם – בלי קשר לשעה. 75% מדווחים על קשיי הירדמות (אינסומניה התחלתית) – הם קוראים לעצמם 'ציפורי לילה'. כשהם מנסים להירדם, הם חווים את מחשבותיהם רצות. אפשר להבין זאת כביטוי להיפראקטיביות המנטלית של ה- ADHD. בגיל 30, 70% מהסובלים מהפרעות קשב וריכוז צריכים יותר משעה בשביל להירדם.

2) שינה לא שקטה - מבוגרים עם ADHD מסתובבים, מתעוררים מרעשים קלים, בני זוגם נוטים יותר לישון במיטות נפרדות, הם פעילים יותר מאחרים גם בשנתם ומתעוררים עייפים.

3) קושי להתעורר - אחוזים גבוהים מתעוררים מספר פעמים עד לפנות בוקר ואז נופלים לשינה כבדה ממנה הם מתקשים להתעורר בשעה היעודה. הם ישנים למרות צלצולו החוזר של השעון המעורר או ניסיונות ההשקמה של הסובבים אותם. אם תעירו אותם לפני שהם מוכנים, הם יהיו רגזניים ולוחמניים. רבים מהם מרגישים שאינם ערים לגמרי עד שעות הצהריים.

4) שינה חודרנית - יש אנשים עם ADHD שמצליחים להתרכז מאוד במה שמעניין או מאתגר אותם (תופעה המכונה 'היפרפוקוס') אך ברגע שהם מאבדים עניין, איבוד העניין עלול להיות כה חד שהם הופכים מנומנמים. כשבודקים מצבים כאלו באמצעות EEG רואים הופעה פתאומית ומהירה של גלי תטא – האופיינים לשינה- לתוך תבנית של גלי אלפה וביתא שאופייניים לערות. תופעה כזו עלולה להיות מסוכנת מאוד בנהיגה ולהופיע למשל בהירדמות על כבישים מונוטוניים. הנושא לא נבדק מחקרית עקב הקושי לשחזר תנאים אלו במעבדה.

מה הקשר בין בעיות השינה להפרעות הקשב?

בראון, חוקר ותיק ומוערך בתחום הפרעות קשב במבוגרים, רואה את הפרעות השינה כמעידות על קשיי עוררות וערנות הקשורים ל ADHD עצמו. הוא רואה אותן כקשורות התפתחותית לניהול פונקציות מוחיות כגון היכולת לייצב ולווסת עוררות וערנות.

אין תיאוריה שמסבירה היטב את קשיי היקיצה. השערה אפשרית אחת היא שלאנשים עם ADHD יש קוצב פנימי לא מדויק ולכן גם לרבים מהם קשיים בהערכת זמן ובעמידה בזמנים. כתוצאה, הם מחלקים את הזמן לזמן "עכשיו" ולזמן "לא עכשיו". הזמן הוא מושג מופשט, חשוב לאחרים, אבל לא כזה שמובן להם.

טענה אחרת היא כי קשיי השינה של מבוגרים ו/או ילדים עם ADHD קשורה לטיפול בתרופות מעוררות.

מה אומרים המחקרים? 

אחד המחקרים הבודדים שבחן התנהגות שינה אצל מבוגרים עם ADHD, השתמש באקטיגרפים (מודדי תנועה) אצל אנשים עם ADHD ואנשים ללא ההפרעה, בעירות ושינה, עם ובלי תרופות, כדי לענות על מספר שאלות: 1) האם מבוגרים עם ADHD פעילים יותר ביום ו/או בלילה מאנשים אחרים? 2) האם יש הבדל בפרמטרים אקטיגרפיים של שינה בין מבוגרים עם מול בלי הפרעות קשב וריכוז?  3) האם יש הבדל בין מדדים של קצב צירקדיאני (מקצב יומי, מחזוריות של פעילות יום ולילה) בין מבוגרים עם ADHD לעומת אלו בלי? 4) מה ההשלכות של שימוש בסטימולנטים (תרופות מעוררות) עבור הפרמטרים שהוזכרו אצל מבוגרים עם ADHD?

מבחינה סובייקטיבית, 65% מהמבוגרים עם ADHD טענו שהם חווים תמיד קשיים בשינה, 87% טענו שהם מתקשים ללכת למיטה בזמן ו- 71% מתקשים לצאת ממנה בזמן. 50% דיווחו על ישנוניות במשך היום. מבוגרים עם ADHD חשו שהם נחים פחות – הן באופן כללי (36%) ומייד לאחר יקיצה (30%) והם דירגו את שנתם כפחות איכותית ממבוגרים ללא ADHD.

מבחינה אובייקטיבית, במדידות האקטיגרף, רמת פעילות של מבוגרים עם ADHD הייתה גבוהה יותר ב- 17% מאשר באלו ללא ADHD. מבחינת מדדי שינה, מבוגרים עם ADHD ישנו ב- 3.5% באופן פחות יעיל והשהיית השינה (הזמן שעובר מהרגע שאדם מכבה את האור ועד שהוא נרדם) ארוכה יותר ב- 67% . לא היה הבדל במדדים של קצב צירקדיאני, ומבוגרים עם ADHD הראו תקופות יותר ברורות וכאלו שחזרו על עצמן של שעות פעילות מול שעות מנוחה.

כאשר קבוצת המבוגרים עם ADHD טופלה תרופתית בריטלין, לא היה שינוי מבחינת הפעילות היום יומית, אולם הייתה החמרה מבחינת הזמן לשינה וזמן השינה הכללי שהתקצר ב- 5%. עם זאת, השינה הייתה יותר יעילה ומגובשת – עם 14% פחות יקיצות בלילה, 8% פחות זמן עירנות בלילה ו 21% עלייה ברצפי שינה ללא התעוררות. גם סובייקטיבית, נרשם שיפור במדד היקיצות, ומבוגרים אלו גם חוו את שנתם כיותר רציפה. מבחינת המחזור הצירקדיאני, טיפול השהה את תחילתן של 5 השעות הפחות פעילות ב- 18 דקות.

המחקר לא תמך בהשערה שמבוגרים עם ADHD יותר פעילים וזזים בשנתם לעומת מבוגרים ללא ADHD. השאלה לגבי המחזור הצירקדיאני נותרה פתוחה – האם מבוגרים עם ADHD הולכים לישון יותר מאוחר כי הם יותר עירניים או האם זה בשל עיכוב במחזור הצירקדיאני?

ניתוח של התוצאות הראה מגמה לפיה, בקרב מבוגרים עם ADHD, השינה נוטה להיות יותר מגובשת ויעילה ככל שהנבדק מבוגר יותר. ממצאים אלו עשויים להיות קשורים לירידה ברמת ההיפראקטיביות עם העלייה בגיל.

מכאן, ניתן לומר בהכללה, שלמבוגרים עם ADHD יש יותר קשיי שינה, אשר ניתן להקל עליהם באופן חלקי על-ידי טיפול בסטימולנטים.

מה אפשר לעשות?

ריכזנו עבורכם מספר כללים לטיפול בהפרעות שינה אצל מבוגרים עם הפרעת קשב: 

1. התאימו את מינון הטיפול התרופתי ואת תזמונו – נטילת מינון גבוה מדי של סטימולנטים או מינון מתאים בשעה מאוחרת מדי עלולה לפגוע ביכולת להירדם ובמבנה השינה.

2. בררו אם קיימות סיבות אחרות אפשריות להפרעות שינה – בעיקר דום נשימה בשינה שיכול להיות קשור להחמרה של תסמיני ADHD.

3. שימרו על היגיינת שינה – הקפידו על סדר יום קבוע ופעילות גופנית קבועה. השתמשו במיטה לשינה ופעילות מינית בלבד. הימנעו מאלכוהול, קפאין וחומרים מעוררים אחרים לפני השינה. תמיד תלכו לישון בחדר שקט וחשוך.

יש שאלות? ד"ר אפשטיין זמין בשבילכם בפורום הפרעות קשב וריכוז

* ד"ר טמיר אפשטיין הוא מנהל מרפאת 'פוקוס' להפרעות קשב במבוגרים שבמרכז הרפואי שיבא ומנהל קהילת הפרעות קשב וריכוז באתר "כמוני"