מפרקים (ראומטולוגיה)
מנהלי קהילה
מובילי קהילה
עודכנו ההמלצות לטיפול תרופתי בדלקת מפרקים שגרונתית
איגוד הראומטולוגים בארה"ב פרסם המלצות חדשות לטיפול תרופתי שהוכח במחקרים כמקל על החולים ותומך באימוץ הגישה של 'טיפול מכוון מטרה'
דלקת מפרקים שגרונתית היא דלקת המפרקים האוטואימונית השכיחה ביותר במבוגרים, שמשפיעה לרעה על איכות החיים, פוגעת ביכולת התפקוד היומיומי בבית ובעבודה, ומלווה בסיבוכים שונים שמעלים את הסיכון לתמותה.
בשנים האחרונות נוספו תרופות חדשות לדלקת מפרקים שגרונתית שמציעות מזור לשיעור גבוה מהחולים. שינויים אלה הובילו לעדכון המלצות איגוד הראומטולוגים בארה"ב (ACR) בדבר הטיפול המקובל במחלה – עדכון שלישי מאז הנחיות האיגוד משנת 2008, שעודכנו בהמשך גם בשנת 2012.
ההמלצות מבוססות על ראיות ממחקרים אודות הטיפול התרופתי היעיל ביותר למאובחנים בדלקת מפרקים שגרונתית, ודורגו בהתאם לחוזקם המחקרי, כשההמלצות הסופיות הן אלו שבהן גוברת התועלת שבטיפול על נזקים אפשריים.
הדגש בהמלצות החדשות ניתן לגישה הטיפולית החדשה שחדרה בשנים האחרונות לטיפולים בדלקות מפרקים אוטואימוניות של 'טיפול מכוון מטרה' (Treat-to-Target) שבו מתאים הרופא עבור המטופל טיפול תרופתי עם הסיכויים הטובים ביותר להגיע למטרה המוגדרת כפעילות נמוכה יותר של המחלה או הפוגה מלאה, כשמטרת הטיפול נבחנת על פי מדדים שונים לפעילות המחלה המבוססים על מספר האזורים הרגישים בגוף, חומרת הדלקת והערכה עצמית של החולה. המטרה עבור חולה חדש היא לרוב הפוגה בלבד, ואילו בחולה שסובל מהמחלה לאורך שנים כשלא ניתן להגיע להפוגה, מטרת הטיפול היא להגיע לדרגת פעילות נמוכה. לכל חולה מותאם ניקוד (scoring)באמצעותו מתבצעת בחינה כל שלושה חודשים האם הגיע למטרה שנקבעה עבורו. במידה והחולה לא הגיע למטרת היעד – נערך שינוי בטיפול המומלץ.
טיפול בשלב מוקדם של דלקת מפרקים שגרונתית
מסמך ההמלצות שפורסם בגיליון נובמבר 2015 של כתב העת Arthritis care & research כולל המלצות לטיפול בשלב מוקדם של הופעת תסמיני דלקת מפרקים שגרונתית. ההמלצות הבאות דורגו ברמה גבוהה, ובהן ועדת המומחים שבחנה את המחקרים בעדכניים בתחום הגיעה למסקנה כי התועלת בטיפול חזקה משמעותית מהשפעות שליליות אפשריות:
• בשלב מוקדם של דלקת מפרקים שגרונתית מומלץ להשתמש בשיטת 'טיפול מכוון מטרה'
• כשרמת הפעילות של המחלה נמוכה, בחולים שמעולם לא טופלו קודם לכן בתרופות מקבוצת DMARDs (התרופות העיקריות שמשפיעות על מהלך המחלה הדלקתית, Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs), יש להעדיף תחילה טיפול בתרופה אחת מקבוצה זו על פני טיפול בשילוב של שתי תרופות או שלוש תרופות.
המלצה זו ניתנת גם לחולים שבהם רמת הפעילות של המחלה מתונה או גבוהה – אולם במקרים אלה דורגה ברמה בינונית, שמשמעותה כי ועדת המומחים הגיעה למסקנה שהתועלת בטיפול ככל הנראה חזקה מהשפעות שליליות אפשריות.
• במקרים שפעילות המחלה נותרת ברמה מתונה או גבוהה חרף הטיפול בתרופה מקבוצת DMARDs (עם או ללא טיפול בתרופות מקבוצת הגלוקוקורטיקואידים) – יש לעבור לשילוב של כמה תרופות מאחת הקבוצות: תרופות ממשפחת DMARDs או תרופות ביולוגיות מקבוצת חוסמי TNF אלפא או תרופות ביולוגיות שאינן מקבוצת חוסמי TNF אלפא – ללא העדפה לקבוצה כלשהי. ניתן להציע שילוב זה עם או ללא טיפול בתרופה מטוטרקסט (Methotrexate) - תרופה המשמשת במינונים גבוהים גם כתרופה כימותרפיים בסוגים שונים של סרטן וניתנת לנשים עם היריון חוץ רחמי.
טיפול בדלקת מפרקים שגרונתית פעילה
בחולים עם מחלה פעילה נוסחו מספר המלצות ברמה גבוהה, בהן ועדת המומחים שבחנה את המחקרים בעדכניים בתחום הגיעה למסקנה כי התועלת בטיפול חזקה משמעותית מהשפעות שליליות אפשריות. במקרים של דלקת שגרונתית פעילה הוכנסה התרופה Tofacitinib (קסלג'נז / Xeljanz) לראשונה כחלופה לקו טיפול ראשון במחלה, בהבדל מההמלצות הקודמות בשנת 2012 שבהן נכללה רק כקו טיפול מתקדם.
• גם במקרים של דלקת מפרקים שגרונתית פעילה מומלץ להשתמש בשיטת 'טיפול מכוון מטרה', ללא קשר לרמת פעילות המחלה הדלקתית.
• לחולים שלא טופלו בעבר מעולם בתרופות מקבוצת DMARDs – מומלץ תחילה על טיפול בתרופה אחת מקבוצה זו, ויש להעדיפו בשלב הראשון על פני טיפול ביולוגי בתרופות מקבוצת חוסמי TNF אלפא.
• במקרים שפעילות המחלה נותרת ברמה מתונה או גבוהה חרף טיפול בתרופה מקבוצת DMARDs – מומלץ לעבור לשילוב של תרופות מקבוצת DMARDs או להוסיף טיפול בתרופה ביולוגית – כזו מקבוצת חוסמי TNF אלפא או כזו שאינה שייכת לקבוצה זו, או להוסיף טיפול בתרופה Tofacitinib אשר נכללת בהמלצות כקטגוריה נפרדת, וזאת ללא העדפה לחלופה כלשהי. ניתן להציע שילוב זה עם או ללא טיפול בתרופה מטוטרקסט.
• במקרים שפעילות המחלה נותרת ברמה מתונה או גבוהה חרף טיפול בתרופה ביולוגית מקבוצת חוסמי TNF אלפא – מומלץ להוסיף 2-1 תרופות מקבוצת DMARDs מאשר להמשיך בטיפול בתרופה ביולוגית בלבד.
• כשפעילות המחלה נמוכה – מומלץ להמשיך בטיפול התרופתי שהותאם לחולה: בתרופות מקבוצת DMARDs, תרופות ביולוגיות מקבוצת חוסמי TNF אלפא, תרופות ביולוגיות שאינם מקבוצה זו או טיפול בתרופה Tofacitinib ולהעדיף את המשך הטיפול התרופתי על פני הפסקתו.
• כמו כן מומלץ להמשיך בטיפול התרופתי גם כשהחולה מאובחן במצב של החלמה (רמיסיה) ולא להפסיקו.
חולים עם דלקת מפרקים שגרונתית וסיבוכים רפואיים נלווים
בחולים שפיתחו סיבוכים רפואיים שונים נוסחו מספר המלצות ברמה גבוהה:
• לחולים עם דלקת כבד נגיפית מסוג B (הפטיטיס B) מומלץ לעקוב אחר אותן המלצות שנוסחו לחולים ללא סיבוך זה.
• לחולים שטופלו בעבר בעקבות תסמונת לימפופרוליפרטיבית (Lymphoproliferative disorder) מומלץ להעדיף טיפול בתרופה ביולוגית המכילה את החומר הפעיל ריטוקסימאב (מבטרה / Mabthera) על פני טיפול בתרופות ביולוגיות מקבוצת TNF אלפא.
באיגוד הראומטולוגים האמריקאי מבהירים כי "ההמלצות החדשות צריכות לשמש ככלי עבור רופאים ומטופלים בעת החלטה על הטיפול התרופתי במצבים רפואיים שונים". עם זאת, באיגוד מבהירים כי בכל מקרה ההחלטה הטיפולית צריכה להינתן על ידי הרופא בשיתוף המטופל בתהליך שמביא בחשבון שיקולים נוספים, לרבות ערכי המטופל, העדפותיו ותחלואה נלווית.
בספטמבר 2015 פרסם איגוד הראומטולוגים האמריקאי לראשונה קווים מנחים לטיפול תרופתי בחולים עם דלקת חוליות מקשחת (AS) ודלקת מפרקים ללא עדויות רדיוגרפיות (nr-axSpA).