אבחון בסרטן השד דורש ליווי של המטופלות ותמיכה בהן בשלבי המחלה השונים בהיבט רפואי וסוציאלי. מקצועות רפואיים רבים צברו ברבות השנים מומחיות בטיפול בסרטן השד, והחולות זקוקות להכוונה באיזה שלב מומלץ לפנות לאיזה מומחה. מדריך 'כמוני' מבקש לעשות סדר באשר למומחים השונים המטפלים בחולות בשלבים שונים של האבחנה והטיפול.

מאמר אמריקאי מאוניברסיטת ג'ונס הופקינס במרילנד, שהופיע בנובמבר 2014 בכתב העת Breast Journal, מדגיש בפני אונקולוגים את הצורך בהכוונה מסודרת של מטופלות בסרטן השד למומחים השונים על רקע המעבר לטיפול ההמשכי לאחר הניתוח שניתן כיום בעיקרו בקהילה, וכן משיקולים כספיים ולצורך שיפור באיכות חיי המטופלות. מחקר איכותני שהתפרסם בספטמבר 2014 מאוניברסיטת קליפורניה בסן פרנסיסקו מצא תועלת גבוהה להכוונת מטופלות בסרטן השד למרפאות ייעודיות למחלה ולמומחים המתאימים להן.

רופא משפחה

מטופלת שחשה בגוש חשוד בשד לרוב פונה לרופא משפחה, גינקולוג או כירורג שד כדי לברר את הממצא, וזה מפנה אותה לבדיקת ממוגרפיה המאפשרת לאבחן סרטן השד ולבדיקות נוספות לפי הצורך. במסלול נוסף, ישנן נשים שמאותר אצלן גוש חריג בשד בממוגרפיה במסגרת בדיקת סקר, אליה מוזמנות כיום נשים בישראל אחת לשנתיים בגילי 74-50 ישירות על ידי הקופה.

בתום שלב הטיפולים, כשהמטופלת נכנסת לשלבי ההחלמה, בשנים האחרונות ישנם יותר רופאי משפחה המתמחים במעקב אחר חולות סרטן השד שהשלימו את סדרות הטיפולים. בארה"ב נקבע במאמר מג'ונס הופקינס מנובמבר 2014 כי מחסור גובר ברופאים מומחים באונקולוגיה מוביל להעברת הטיפול במחלימות מסרטן השד לרופאים ראשוניים בקהילה.

ואילו בישראל, בדצמבר 2013 הגישה ועדה מקצועית במועצה הלאומית לאונקולוגיה למשרד הבריאות מודל חדש לטיפול ומענה רפואי במאות אלפי ישראלים שהחלימו מסרטן, לרבות מחלימות מסרטן השד, המדגיש את מיקומו של רופא המשפחה בתהליך.

לפי המודל שהוצע, יהודק הקשר בין אונקולוגים לרופאי משפחה בקהילה לצורך העברת מידע על מטופלים שהחלימו מסרטן, בתום הטיפולים, כדי שימשיכו במעקב במרפאות המשפחה הקהילתיות שזמינותן גבוהה יותר מזו של אונקולוגים בקופות החולים. כמו כן, הומלץ במודל על פיתוח מקצוע חדש של "אחות קשר אונקולוגית" למעבר מהאונקולוג לרופא המשפחה. בפיילוט שנערך במרכז הרפואי רמב"ם שהוכתר בהצלחה בוצעה העברה של חולי סרטן בתום הטיפולים למעקב של חמישה רופאי משפחה באזור חיפה שעברו הכשרה ייעודית באונקולוגיה, בתיווך אחיות.

במקביל נפתחים בשנים האחרונות שירותים קהילתיים ייעודיים למעקב אחר חולי סרטן בתום הטיפולים, בהם פועלים בין השאר גם רופאי משפחה שעברו הכשרות בתחום האונקולוגיה.

כירורג שד

כירורג שד מהווה ברוב המקרים את הרופא המומחה הראשון שבו פוגשת חולה בסרטן השד. בקופות החולים נהוג להפנות נשים שאותר אצלן ממצא חריג בבדיקת ביופסיה לכירורג שד. לעתים כירורג שד פוגש את האישה כבר לאחר ממצא חריג בממוגרפיה, במידה וההפניה לממוגרפיה נעשתה על ידו או על ידי רופא אחר בקהילה, והוא זה שיפנה את המטופלת לביופסיה. מטופלות שעוברות ממוגרפיה כבדיקת סקר, ומאובחן בה ממצא חריג, לרוב מופנות ישירות על ידי המכון שבו בוצעה הבדיקה לביופסיה, ורק אחריה, במידה ומאובחן ממצא חריג - מופנית המטופלת לכירורג שד. למעשה, בדיקת הביופסיה עצמה מבוצעת כיום ברוב המקרים על ידי רדיולוגים (מומחים לרנטגן או לדימות).

כירורג שד הוא למעשה בישראל כל רופא מומחה לכירורגיה כללית, מאחר ובישראל לא קיימת התמחות על מוכרת בכירורגיית שד. בארה"ב קיימת מומחיות על בכירורגית שד, ואף פועלת חברה אמריקאית המאגדת רופאים המומחים לתחום - American Society of Breast Surgeons. בישראל פועלת במסגרת איגוד הרופאים הכירורגים החברה הישראלית לכירורגיה אונקולוגית, המקדמת את הידע בתחום הניתוחים לחולי סרטן שונים, אולם ללא תת התמחות מוכרת בתחום. עם זאת, מומלץ כי בבחירת כירורג לניתוח שד, המטופלת תפנה לכירורגים המבצעים ניתוחי שד בשגרה, ולא לכירורגים כלליים המתמקדים בעיקר בניתוחים אחרים כמו ניתוחי בקע או ניתוחי קיצור/הצרת קיבה.

ברוב המקרים כירורג שד הוא זה שיבחן לראשונה האם המטופלת תעבור ניתוח, והוא שיפנה אותה לאונקולוג, שיקבע את הצורך בטיפולים משלימים. במקרים מסוימים מפנה כירורג השד את המטופלת לאונקולוג עוד לפני הניתוח כדי לבחון מתן טיפול הורמונאלי או כימותרפי מקדים לניתוח, למשל במצבים בהם הגידול גדול וניתן לנסות להקטין את נפחו.

כירורג שד בוחן איזה ניתוח מתאים למטופלת, והוא הרופא העיקרי המבצע את הניתוח להוצאת הגידול הסרטני, בשילוב עם מומחה לכירורגיה פלסטית במידת הצורך (ראו בהמשך), רופא מרדים וצוות אחיות.

בתום הניתוח מבצע כירורג השד מעקב אחר המטופלת בהתאם לתוצאות הניתוח, לרוב 2-1 שבועות לאחר הניתוח, כולל הוצאת נקז במידה והוכנס וטיפול בהפרשות במידת הצורך, ובחינת הצורך בביצוע פעולה כירורגית נוספת ככל שזו נדרשת. "מומלץ לברר עם הכירורג מהו המועד שבו כדאי להגיע לביקורת אצלו לאחר הניתוח", אומרת ד"ר תניר אלוייס, מנהלת המרכז לבריאות השד במרכז הרפואי קפלן. כיום ישנם בישראל גם מומחים בכירורגיה כללית המבצעים מעקב שגרתי אחר מחלימות מסרטן השד.

אונקולוג

לרופא האונקולוג מגיעות חולות סרטן השד בשלבים שונים, אם כי רובן מגיעות לאחר הניתוח שבוצע על ידי כירורג השד. בחלק מהמקרים מפנה כירורג השד את המטופלת לאונקולוג עוד לפני הניתוח כדי לבחון מתן טיפול הורמונאלי או כימותרפי מקדים לניתוח, למשל במצבים בהם הגידול גדול, כשניתן לנסות להקטינו בעזרת טיפול תרופתי מקדים.

מהרגע שפונה המטופלת לאונקולוג - זה הופך למטפל העיקרי בסרטן השד. לדברי ד"ר נעה אפרת בן ברוך, אונקולוגית בכירה המומחית לטיפול בסרטן השד ולשעבר מנהלת המכון האונקולוגי במרכז הרפואי קפלן, "האונקולוג הופך ל'מנהל מקרה' (case manager), ואמור להיות מעורב בהיבטי הטיפול השונים - גם התרופתי וגם ההקרנתי, ואמור להיות חלק מרכזי ממקבלי ההחלטות בכל שלבי הטיפול הבאים". לאחר הניתוח מתאים האונקולוג למטופלת טיפול תרופתי בסרטן השד, לרבות טיפול בתרופות הורמונאליות (אנטי הורמונאליות), כימותרפיה ותרופות ביולוגיות.

אונקולוג הוא הרופא המפנה חולות בסרטן השד למכון רדיותרפיה לצורך הקרנות, ומסייע בהגדרת האזור בשד שבו נדרשת הקרנה משלימה לאחר הניתוח. בפועל, גם רופאים המבצעים את ההקרנות - מומחים לרדיותרפיה, היו עד לפני כעשור אונקולוגים, אם כי בעשור החולף פוצלה ההתמחות הרפואית באונקולוגיה לשתי התמחויות נפרדות: אונקולוגיה רפואית ורדיותרפיה.

בתום סדרת הטיפולים המותאמת לכל חולה, כיום נהוג להמשיך במעקב רפואי אצל האונקולוג, בהתאם לסוג הגידול. ככלל, בגידולי סרטן השד נהוג כיום על מעקב אחת ל-6-4 חודשים בחמש השנים שלאחר תום הטיפולים, כדי לוודא שהסרטן לא חזר. זאת מכיוון שאישה שלקתה בסרטן השד נכללת מיידית בסיכון לסרטן שד חוזר (בשד שנותח או בשד השני). "כעבור חמש שנים ישנם אונקולוגים המפנים את המטופלות להמשך מעקב בקהילה, ויש שממשיכים במעקב אחר המטופלת בפרקי זמן ארוכים יותר", מסבירה ד"ר בן ברוך.

לדברי ד"ר בן ברוך, "חשוב ביותר שכל אישה תבחר את האונקולוג איתו היא מרגישה נוחות וביטחון, ואיתו תוכל לעמוד בקשר רציף לאורך הטיפול ואחריו". במקרים רבים מסייע האונקולוג גם בתמיכה הסוציאלית במטופלת ובקרובי משפחתה.

רדיולוג

רופאים רדיולוגים וחולות בסרטן השד עשויים להיפגש בשני צמתים מרכזיים: ראשית, בדיקות הממוגרפיה המבוצעות על ידי טכנאים מפוענחות בהמשך על ידי רופאים מומחים ברדיולוגיה, אם כי המטופלת אינה רואה את הרדיולוג, אלא רק מקבלת את הפענוח דרך הרופא שהפנה אותה לבדיקה, ובמקרה של בדיקת סקר - דרך המכון בה בוצעה הבדיקה.

בהמשך, חלק מהמאובחנים עם סרטן מטופלים על ידי רדיולוגים במסגרת טיפולי ההקרנות הניתנים ביחידות הרדיותרפיה. ביחידות אלה פועלים יחד אונקולוגים מומחים לרדיותרפיה ורופאים רדיולוגים. 

מתאמת שד

מתאמת שד היא אחות המסייעת בתיאום בין החולה לבין הרופאים השונים - האונקולוג, הכירורג והרדיולוג, לפי הצורך. ברוב המכונים האונקולוגים ובחלק מקופות החולים פועלות אחיות מתאמות שד. על פי רוב, הקשר עם מתאמת השד נוצר בסמוך למועד האבחנה, עוד לפני תחילת הטיפולים, כחלק מההערכה הטרום ניתוחית. חולה בסרטן השד יכולה לפנות למתאמת שד בשאלות הנוגעות לטיפול, לרבות השפעת הטיפול, תופעות לוואי ותסמינים חריגים.

מתאמת השד אף מלווה את החולה בהיבט הסוציאלי, ומפנה אותה לגורמי מקצוע מתאימים לתמיכה רגשית לפי הצורך, לרבות עובדות סוציאליות, פסיכולוגים ופסיכיאטריים, וכן תומכת בליווי החולה בשלבי המעקב אחר המחלה בתום הטיפול. בחלק מהמכונים לטיפול בחולות סרטן השד ישנן עובדות סוציאליות המסייעות באופן ישיר בתמיכה במטופלות, לרבות תמיכה משפחתית, חברתית, כלכלית ורגשית.

גינקולוג

גינקולוגים לרוב מעורבים בכמה צמתים בטיפול בחולות סרטן השד. ראשית, כרופאי קהילה, לעתים הגינקולוג הוא זה שהמטופלת פונה אליו לאחר שאבחנה במישוש ידני גוש חריג בשד, והוא המפנה אותה לבדיקות הדמיה בהתאם לצורך.

מחקר אמריקאי שהתפרסם במארס 2006 בכתב העת American Journal of Obstetrics and Gynecology העלה במדגם של 472 נשים בגילי 69-50 כי מכלל המומחים לרפואה ראשונית, גינקולוגים היו הממושמעים ביותר בהפניה שגרתית של מטופלות לבדיקות סקר לאבחון מוקדם של סרטן השד בממוגרפיה, יותר מרופאי משפחה ורופאים פנימאיים.

גינקולוגים גם מעורבים לעתים במהלך הטיפולים במעקב אחר תופעות הלוואי של התרופות ההורמונאליות, הכימותרפיות והביולוגיות לסרטן השד, בהתייעצות עם האונקולוג המטפל, כשהכוונה בעיקר לתופעות לוואי הקשורות בתחום הטיפול של גינקולוג, לרבות גלי חום והתפתחות ציסטות בשחלות וברחם.

בחלק ממדינות אירופה גינקולוגים הם גם אלו המבצעים ניתוחים לכריתת גידולים בשד, אולם בישראל עושים זאת כאמור מומחים לכירורגיה כללית (כירורגים של השד).

מומחים נוספים

טכנאי רנטגן: אלו המומחים המבצעים את הממוגרפיה שהיא ברוב המכריע של המקרים הבדיקה האבחנתית הראשונה המצביעה על חשד לסרטן השד. ממצאי הבדיקה מועברים לפענוח אצל רדיולוגים. ביחידות הרדיותרפיה, תמהיל טיפולי ההקרנות נקבע על ידי האונקולוג המטפל, והטיפולים עצמם ניתנים על ידי טכנאי רנטגן שהוכשרו באופן ייעודי למתן טיפול הקרנתי, הקרויים גם 'טכנאי רנטגן ריפוי'.  

רדיותרפיסטים: רדיותרפיסטים המומחים באונקולוגיה הם המבצעים את טיפולי ההקרנות לנשים עם סרטן השד. בקרב נשים שאובחנו עם סרטן השד בשלב מוקדם העוברות כריתה חלקית של השד, הטיפול השגרתי הניתן כיום כולל הקרנות כהשלמה לאחר הניתוח. בנשים שאובחנו עם סרטן השד בשלב מאוחר ניתנות לעתים הקרנות לטיפול בגרורות של הגידול הסרטני, למשל גרורות בעצמות. הרדיותרפיסט מתאים למטופלת את פרוטוקול ההקרנה בהתאם לסוג הגידול ממנו היא סובלת והשלב בו אובחן.

כירורג פלסטי: בניתוחים לכריתת שד קיימת מגמה של ביצוע השחזור בשילוב עם הניתוח. במקרים אלה ישולב בניתוח גם כירורג פלסטי שלאחר הוצאת הגידול המבוצעת על ידי הכירורג, יבצע מיידית ניתוח לשחזור מראה השד, תוך שימוש ברקמת השד החיצונית ככל שנשתמרה בניתוח. בשנים האחרונות מתפתח ענף מחקרי סביב תחום הכירורגיה האונקו-פלסטית, המשלב רופאים כירורגים ומומחים בכירורגיה פלסטית, לצד מומחים נוספים, בניסיון להדק את שיתוף הפעולה בניתוחים המשלבים כריתה ושחזור שד.

פתולוג: רופאים פתולוגים הם המומחים המפענחים את בדיקת הביופסיה, ואליהם גם נשלחות לפענוח הרקמות המוסרות בניתוחי כריתת שד לחולות סרטן השד. הפתולוגים המפענחים לרוב אינם באים במגע ישיר עם המטופלות, אלא רק במסירת תוצאות הבדיקות לרופא המטפל, אולם מטופלת יכולה לבקש מהמעבדה הפתולוגית את הרקמה שנבחנה לצורך העברתה לחוות דעת פתולוגית נוספת.

עדכון אחרון: מארס 2024