במטופלות עם סרטן השד, הגידול הסרטני עצמו וכן טיפולים מסוימים לסרטן השד, מעלים את הסיכון לדלדול עצם והתפתחות אוסטאופניה, אוסטיאופורוזיס ושברים בעצמות.

דלדול עצם בנשים עם סרטן השד

חוזק העצם מבוסס על המבנה שלה שמשלב קוריות עצם – מערכת מבנית תלת מימדית דמויית קורי עכביש לתוכן משוקעים - כמו ביציקת בניין - סידן, זרחן ועוד חומרים המתרכבים למבנה מוצק ויציב. מסת העצם וצפיפות המינרלים בעצמות יורדת במרוצת הגיל. בקרב נשים חלה ירידה חדה יותר בצפיפות העצם בכניסה לגיל המעבר, מה שמעלה את הסיכון לאוסטיאופורוזיס ואוסטאופניה. 

"אוסטיאופורוזיס הוא מצב של דלדול משמעותי בצפיפות העצם. קוריות העצם, עוביין, צפיפותן ומשקעי הסידן מתדלדלים למצב שבו יש סיכון מוגבר לשברים בעצמות, לעתים גם לאחר חבלה קלה״ מסבירה ד"ר איילת שי, מנהלת היחידה לגידולי שד במרכז האונקולוגי ע"ש פישמן במרכז הרפואי רמב"ם. אוסטאופניה היא הביטוי המתאר צפיפות עצם נמוכה מהנורמה המותאמת לגיל אך גבוהה מההגדרה של אוסטאופורוזיס.  

למחלימות מסרטן השד הסיכון לפגיעה במבנה העצמות גבוה יותר. 

הגורמים לדלדול עצם בנשים עם סרטן השד

דלדול עצם מתרחש גם בנשים ללא סרטן, על רקע שינויים הורמונאליים עם העלייה בגיל – ובעיקר אצל נשים בגיל המעבר, לאחר הפסקת הווסת שמלווה בירידה בהפרשת הורמוני המין אסטרוגן ופרוגסטרון, וכן כתוצאה משינויים באיכות העצם ומחסור בסידן ו/או בוויטמין D אשר חיוניים למבנה עצם תקין.

בקרב נשים עם סרטן השד כאמור, הסיכון לדלדול עצם גבוה יותר, והסיבות לכך קשורות גם לגידול עצמו וגם לטיפולים בגידול.

הגידול עצמו

גידולים סרטניים כשלעצמם מהווים גורם סיכון לדלדול עצם ואוסטיאופורוזיס ומחקרים הדגימו השפעות ישירות של תאי הסרטן על מבנה העצם.

תאי העצם נחשבים רגישים במיוחד לפעילות ממאירה, ומסיבה זו העצמות הן האתר השכיח ביותר להתפתחות גרורות של גידולים סרטניים שונים. מחקרים מדגימים כי כשתאים סרטניים חודרים לרקמת העצם, הם מעודדים תאים מסוג אוסטאובלסטים (תאים בוני עצם) ותאים מסוג אוסטאוקלסטים (תאים מפרקי עצם) לייצר גורמים שמגרים עוד יותר את התבססות הגידול הסרטני ושגשוגו.

טיפולים לסרטן

טיפולים מסוימים לסרטן השד מלווים גם כן בתופעת לוואי של פגיעה במבנה העצמות, דלדול עצם ואוסטיאופורוזיס. מדובר בעיקר בטיפולים שמטרתם להפחית את רמת ההורמון אסטרוגן בגוף, הורמון שמעודד סוגים מסוימים של סרטן שד, כאשר תאי הגידול מבטאים קולטנים להורמון אסטרוגן. הסיבה לכך היא שאסטרוגן הוא הורמון בעל השפעה ניכרת על העצם, חיוני לבריאותה בכך משמר את המבנה הפנימי שלה ועל חילוף החומרים בה.

הטיפולים לסרטן השד שמשפיעים על רמות האסטרוגן בגוף והוכחו כמשפיעים לרעה על מבנה העצם כוללים:

טיפול הורמונאלי לסרטן השד

טיפולים הורמונאליים לסרטן השד המיועדים לנשים שמאובחנות עם סרטן שד חיובי לקולטנים להורמונים אסטרוגן (ER+) ו/או פרוגסטרון (PR+), הם למעשה טיפולים תרופתיים "אנטי הורמונאליים" שמדכאים את הפרשת הורמוני המין הללו בגוף החולות. התאים הממאירים מכילים קולטנים להורמונים אלה, ולכן דיכוי הפרשת ההורמונים למעשה "מייבש" את התאים הממאירים ומונע את התפשטותם. כתוצר לוואי – טיפולים אלה מלווים בעלייה בסיכון לאוסטיאופורוזיס.

המדובר בין השאר בטיפול בתרופה טמוקסיפן או לטרוזול, שניתן כיום כטיפול מניעתי למניעת הישנות המחלה למשך חמש עד עשר שנים לנשים צעירות עם סרטן שד הורמונאלי לאחר הניתוח וכן הטיפול בתרופות מקבוצת 'מעכבי ארומטאז'' הניתן למאובחנות עם סרטן שד הורמונאלי לאחר גיל המעבר (או לאחר טיפול לדיכוי שחלתי), למניעת הישנות המחלה.

טיפולים תרופתיים לדיכוי שחלתי

יש נשים עם סרטן שד שנדרשות לעבור טיפולים לדיכוי שחלתי. הכוונה בין השאר לטיפולים בתרופות מקבוצת 'אגוניסטים להורמון GnRH', המשווקות בין השאר בשמות דקפפטיל, זולדקס, לאופרורפין, טריפטורלין ולוקרין, שמדכאות הפרשת הורמונים במוח שאחראים על פעילות השחלה, ומדכאות באופן זמני הפרשה של הורמוני אסטרוגן ופרוגסטרון מהשחלות. תרופות אלו ניתנות באופן נרחב לנשים עם סרטן השד בגיל הפוריות לדיכוי זמני של פעילות השחלה במהלך הטיפולים התרופתיים ו/או הקרנתיים במחלה.

טיפול זה מונע דימום במהלך הטיפולים התרופתיים בסרטן השד ומסייע במניעת הריונות מסוכנים בתקופת הטיפולים. יחד עם זאת, טיפול זה מלווה בסיכון גבוה יותר לפגיעה במבנה העצמות ואוסטיאופורוזיס.

ניתוחים להסרת השחלות

ישנן נשים עם סרטן שד תורשתי שבוחרות לעבור ניתוח מניעתי להסרת השחלות, בגלל שהן מצויות בסיכון מוגבר למחלה זו. כך, למשל, לנשאיות של מוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2 המכונות "המוטציה האשכנזית" סיכון גבוה עד פי 30 יותר מנשים באוכלוסייה הכללית לפתח סרטן השחלות. ניתוחים להסרה מניעתית של השחלות מלווים כמובן בירידה משמעותית בהפרשת הורמוני המין, שמקורם העיקרי בשחלות – ומשכך הם מעלים את הסיכון לאוסטיאופורוזיס.

טיפול כימותרפי

גם טיפולים כימותרפיים מסוימים שניתנים לנשים עם סרטן שד מסוגים שונים נקשרו עם עלייה בסיכון לדלדול עצם ואוסטאופורוזיס. ככלל, כימותרפיה עשויה להשפיע על השחלות ועשויה לעורר "גיל מעבר מוקדם" והפסקה בהפרשת הורמוני המין מהשחלות – אשר מלווה בסיכון מוגבר לאוסטיאופורוזיס. תרופות כימותרפיות מסוג זה מכונות בעגה הרפואית CIOF (קיצור של Chemotherapy-Induced Ovarian Failure) והשפעתן על עלייה בסיכון לדלדול עצם גוברת עם העלייה בגיל.

תרופות כימותרפיות שנכללות בקבוצה זו כוללות בין השאר 'תכשירי אלקילציה' כדוגמת ציקלופוספאמיד. מחקר אמריקאי מצא בעבר כי שיעור נכבד של 68% מהמטופלות בכימותרפיה לסרטן השד חוו הפסקה של הווסת בעקבות הטיפול וירידה בצפיפות העצמות. מעבר לכך, מספר תרופות כימותרפיה נקשרו ספציפית לירידה בצפיפות העצמות, ובהן כימותרפיה מסוג דוקסורוביצין וכימותרפיה מבוססת פלטינום (ציספלטין), אשר מובילות לירידה בספיגת הסידן בגוף.

טיפול הקרנתי

ישנן ראיות כי גם טיפולים הקרנתיים לסרטן השד (רדיותרפיה) עשויים לפגוע במבנה העצמות. במאמר סקירה בנושא מהולנד, שפורסם בפברואר 2015 בכתב העת Current Osteoporosis Reports, נמצא כי קרינה ישירה לעצמות עשויה לפגוע בהתפתחותן. ישנן גם ראיות כי טיפולי הקרנות מעודדים את פעילותם של תאים מפרקי עצם (אוסטאוקלסטים), באופן שמפר את האיזון עם תאים בוני עצם ופוגע במבנה העצמות.

גורמים שאינם קשורים למחלה

חשוב לציין כי ישנם גורמי סיכון כלליים נוספים לאוסטאופורוזיס שעשויים להופיע גם אצל נשים עם סרטן השד, לרבות שברים קודמים שאינם נגרמו לאחר חבלות משמעותיות, חוסר תנועתיות, מידות גוף קטנות ומשקל נמוך, וכן מצבים רפואיים שמגדילים את הסיכון לדלדול עצמות, ובין השאר סוכרת, מחלת מעי דלקתית מסוג קרוהן, מחלת צליאק ופעילות יתר של בלוטת התריס (היפרתירואידיזם). וכאמור, גם גיל המעבר כשלעצמו מהווה גורם סיכון ברור לירידה בצפיפות העצם.

השכיחות של דלדול עצם במטופלות סרטן השד

לרבות מהמטופלות לסרטן השד סיכון גבוה לדלדול עצם. במחקר אמריקאי מאוניברסיטת ג'ונס הופקינס, שפורסם בנובמבר 2018 בכתב העת Breast Cancer Research, נמצא כי בקרב 211 מחלימות צעירות מסרטן השד בגיל 47 בממוצע, אלו היו בסיכון גבוה ב-68% לאוסטאופניה ואוסטיאופורוזיס בהשוואה לנשים ללא סרטן השד. למחלימות "חדשות" יחסית, שהיו שנתיים בלבד לאחר אבחון סרטן השד, היה אף סיכון גבוה יותר של פי 2.74 לדלדול עצמות – בהשוואה לנשים באוכלוסייה הכללית ללא סרטן.

מטה אנליזה בנושא מדרום קוריאה, שפורסמה בפברואר 2020 בכתב העת Journal of Bone Metabolism, מצאה בעיבוד של ארבעה מחקרים בהשתתפות 127,722 נבדקים, כי אבחון סרטן השד מעלה ב-35% את הסיכון לפתח שברים בעצמות.

אבחון פגיעה בתקינות השלד במטופלות סרטן השד

בדיקת צפיפות עצם, דנסיטומטריה (DEXA) היא האמצעי העיקרי להערכת צפיפות עצם. הבדיקה מתבססת על בדיקת מידת החדירות של השלד לקרני רנטגן, ולמעשה מתבצע צילום רנטגן בקרינה נמוכה של בין שתיים לשלוש תחנות בשלד המייצגות את סוגי העצם השונים בגוף, לרוב בעמוד השדרה המותני ובצוואר הירך, לעתים בשורש כף היד. הבדיקה מאפשרת להעריך את כמות המינרלים בעצמות – ובעיקר את כמות הסידן, נותנת אומדן, באמצעות הדמיה, לחוזק העצמות ומאפשרת לבצע תחשיב של הסיכון לפתח שבר בעתיד. ההמלצה הכללית בנשים המטופלות בסרטן שד היא לבצע בדיקת צפיפות עצם אחת לשנתיים.

מעבר לבדיקת DEXA, קיימות בדיקות נוספות שמאפשרות במקרים מסוימים לאמוד את מבנה העצמות. אחת הבדיקות היא בדיקת סריקת עצמות שמשמשת כדי לבדוק האם הגידול התפשט לעצמות, שמהוות את אחד האתרים השכיחים יותר לגרורות. הבדיקה מבוצעת באמצעות הזרקת חומר רדיואקטיבי לווריד, שזורם דרך הדם לעצמות ונקלט בתאים בעלי פעילות מטבולית ממארת חריגה. בהמשך, הדמיה מסוג סי.טי או MRI מזהה אזורים בעצמות שסומנו כבעלי פעילות מסרטנת, הקרויים בעגה המקצועית Hot Spots ("נקודות חמות").

טיפולים לשיפור בריאות העצמות בנשים עם סרטן השד

ההמלצה הרווחת כיום בעולם היא התייחסות לבריאות העצם כבר בתחילת הדרך הטיפולית, כלומר סיקור גורמי הסיכון לאוסטאופורוזיס, ביצוע בדיקת צפיפות עצם ווידוא נטילה מספיקה של ויטמין D וסידן.

המעקב מותנע לרוב על ידי האונקולוג המטפל, כחלק מהתייחסות הכוללנית למחלה, לטיפול ולתוצרי הלוואי שלהם. במרכזים מסוימים מקובל להפנות את המטופלת לאנדוקרינולוג מומחה לבריאות העצם.

הטיפול לשיפור בריאות העצם מורכב משינויים באורח החיים, נטילת תוספים וטיפולים תרופתיים.

אורח חיים בריא ופעילות גופנית

אחד המרכיבים המשמעותיים במניעת דלדול עצם ואוסטאופורוזיס לנשים בכללותן ולנשים עם סרטן השד בפרט – הוא בהקפדה על אורח חיים בריא ופעיל, הכולל מניעה וגמילה מעישון, שמירה על משקל תקין, תזונה בריאה, הקפדה על שעות שינה והיגיינת שינה, ובעיקר ביצוע פעילות גופנית סדירה שהוכחה גם כמפחיתה סיכון להישנות הסרטן ומשפרת את איכות החיים, מצב הרוח והזיכרון. הפעילויות הגופניות שמחזקות את השלד כוללות הליכה, ריצה, פילאטיס, אימון משקולות מבוקר, ובעיקרון כל פעילות שיוצרת לחץ מכאני דינמי על העצמות, בין אם מבוסס על משקל הגוף וכוח הכובד, ובין אם מבוסס משקולות.  

במחקר מפינלנד, שפורסם בספטמבר 2020 בכתב העת Osteoporosis International, נמצא כי אצל נשים עם סרטן שד מוקדם שאובחנו לפני גיל המעבר, פעילות גופנית אירובית סדירה למשך שנה הובילה לירידה בפגיעה במבנה העצמות, ומנעה אובדן מסת עצם למשך שלוש שנים לפחות. יש לציין כי מחקרים מראים כי פעילות גופנית מסייעת למנוע אובדן מסת עצם בעיקר אצל נשים עם סרטן השד שלא איבדו מסת שריר.

בהנחיות תזונתיות למניעת אוסטיאופורוזיס מומלץ להקפיד גם על כמות סבירה של חלבונים שמהווים את אבני הבניין של עצמות ושרירי הגוף, בין השאר בצריכת בשר רזה, מוצרי חלב, אגוזים, קטניות וזרעים שונים.

תוסף סידן וויטמין D

מעבר להמלצות להקפדה על תזונה בריאה הכוללת צמצום שומן רווי וסוכרים וצריכה גבוהה של פירות וירקות, לנשים שמאובחנות עם סרטן השד המצויות בסיכון לדלדול עצם חשוב במיוחד לשמור על רמות תקינות של סידן, ולכן מומלץ על נטילת תוסף סידן בכדור אחד ליום, בכפוף להיוועצות עם הרופא המטפל.

כמו כן מומלץ לשלב בארוחות מאכלים עשירים בסידן, לרבות עלים ירוקים, מוצרי חלב, דגים עם עצמות, קטניות ודגנים מועשרים בסידן.

לנשים שמאובחנות עם חוסר בוויטמין D מומלץ גם על צריכת תוסף ויטמין D, בכפוף להיוועצות עם הרופא המטפל.

לפי ההנחיות הקליניות המקובלות בתחום, שסוכמו במאמר שפורסם במאי 2020 בכתב העת Breast Cancer Management, מומלץ למניעת אוסטיאופורוזיס לנשים עם סרטן השד על צריכת 1,000 עד 1,200 מ"ג סידן ליום בתוספים ובמקורות תזונתיים וכן על 800 עד 1,000 יחידות בינלאומיות IU של ויטמין D3 ליום.

טיפולים תרופתיים למניעת נזקים לעצמות

סרטן השד כאמור מהווה במצבים רבים גורם סיכון לדלדול עצם ואוסטאופורוזיס, ולכן כיום מקובל להתאים למאובחנות במחלה טיפול תרופתי מונע ספיגת עצם, שהוכח בשנים האחרונות כמועיל גם בהורדת הסיכון להישנות של הסרטן.

הטיפול הוכח כמפחית מהסיכון להישנות סרטן השד לנשים שאין להן מחזור חודשי – אם בגלל הגיל או בעקבות הטיפול המניעתי לסרטן. לכן, טיפול זה ניתן כיום לרבות מהנשים המאובחנות, ומייתר גם את הצורך בביצוע בדיקות לניטור צפיפות העצם.

כיום ישנם בעיקר שני טיפולים בוני עצם שנהוג להתאים למאובחנות בסרטן השד:

ביספוספונטים

טיפול בתרופות מקבוצת הביספוספונטים דרך הווריד, שניתן כיום בישראל בעיקר בתרופה 'זומרה' (Zomrea) המכילה את החומר הפעיל 'חומצה זולדרונית' (Zoledronic Acid) – בעירוי אחת לחצי שנה למשך שלוש שנים.

לעתים מותאמות גם תרופות מקבוצת הביספוספונטים דרך הפה, בדומה לתרופות הניתנות לנשים ללא סרטן, אולם "העדויות על הפחתת הסיכון להישנות סרטן עם תרופות אלו הינן מעטות יותר", מדגישה ד"ר שי.

דנוסומאב

במצבים מסוימים ובהתוויות ספציפיות ניתנות התרופות 'פרוליה' (Prolia) או 'אקסג'יבה' (XGeva) המכילות את החומר הפעיל 'דנוסומאב' (Denosumab). פרוליה נמצאת בשימוש רווח יותר בישראל, וניתנת בזריקה תת עורית אחת לשבוע למשך שלושה שבועות, וכעבור שבועיים – בזריקות אחת לחודש. החומר הפעיל בפרוליה שונה באופן פעולתו על העצם לאורך זמן לעומת קבוצת הביספוספונטים. בעוד שהביספוספונטים משפיעים על העצם לאורך זמן רב, והשפעתם מתפוגגת בהדרגה אף יותר משנה לאחר הפסקת התרופה, הדנוזומב עובר דעיכה חדה כ-6 חודשים מחשיפה אחרונה, עד מצב של אפקט "ריבאונד" שבו יש איבוד עצם מואץ וסיכון מוגבר לשברים. ההיבט הזה חשוב להתייחסות ונקיטת צעדי מנע, שעיקרם מעבר לתכשיר חלופי, של ביספוספונט לקראת סוף התקופה המתוכננת לטיפול נוגד ספיגת עצם.

בעוד ש'זומרה' ניתנת בעירוי במשך רבע שעה במרפאות חוץ של קופות החולים ובחלק ממרפאות הקופות, פרוליה ואקסג'יבה ניתן גם לקבל בזריקה גם במרפאות האחיות של קופות החולים.

טיפולים אלה דורשים נטילה קבועה של סידן וויטמין D – כמפורט לעיל.

לפי ההנחיות הקליניות המקובלות, לפני תחילת הטיפולים התרופתיים למניעת אוסטאופורוזיס חשוב לעבור בדיקת שיניים מקיפה וכן להקפיד על היגיינת הפה וניקוי השיניים במהלך הטיפולים – וזאת על רקע תופעת לוואי נדירה אך קשה של ביספוספונטים בהתפתחות נמק בעצם הלסת. ההמלצה היום היא להשלים במידת האפשר את כל טיפולי השיניים הפולשניים טרם התחלת הטיפול בתרופה ממשפחת הביספוספנטים או פרוליה. במידה והמטופלת כבר מקבלת תרופות אלה, מומלץ להפסיק את נטילתן לפחות שלושה חודשים טרם טיפול השיניים. חשוב לציין שהסיכון לפתח נמק בעצם הלסת נמוך ביותר ולמעשה כמעט זניח תחת טיפול בביספוספונטים ובפרוליה עבור הגנה על בריאות העצם, ועומד על כ-1:10,000. הסיכון משמעותי יותר בנשים המטופלות במינון מוגבר של תרופות אלה (העלאת התדירות של הזריקות) במצבים של מחלה גרורתית לעצמות.

ד"ר איילת שי היא מנהלת היחידה לגידולי שד במרכז האונקולוגי ע"ש פישמן במרכז הרפואי רמב"ם

ד"ר רות פרצ'יק היא אנדוקרינולוגית במכון לאנדוקרינולוגיה, סוכרת ומטבוליזם במרכז הרפואי שיבא תל-השומר ומנהלת השירות האנדו-אונקולוגי במרכז הסרטן

עדכון אחרון: ספטמבר 2023