פוליפים באף (נזאל פוליפוזיס) הם גושים של רקמה רירית משגשגת שנוטים לצמוח בסינוסים או במעברי האף בקרב 2% עד 5% מהאוכלוסייה. בעוד שפוליפים קטנים באף עשויים שלא לגרום לתסמינים, פוליפים גדולים או כאלו שמתפתחים במקבצים עלולים לחסום את מעברי האף ולגרום לתסמינים, לרבות הפרעות נשימה אפית, פגיעה בחוש הריח וזיהומים. במקרים רבים פוליפים באף מלווים בסינוסיטיס כרונית (CRSwNP).

טיפול תרופתי עשוי לתרום לכיווץ של פוליפים, אך בחלק מהמקרים יש צורך בניתוח להסרתם. עם זאת, גם לאחר הניתוח הפוליפים עלולים לצמוח מחדש.

בשנים האחרונות עלתה המודעות למנגנון ביולוגי שעשוי לעמוד בבסיס ההתפתחות של פוליפים באף המכונה 'דלקת סוג 2', אשר מסביר גם נטייה של אנשים עם פוליפים באף להיות מאובחנים גם במחלות נוספות, כגון אסתמה המאופיינת בריבוי אאוזנופילים בדם, אלרגיות שונות ובייחוד נזלת אלרגית, אטופיק דרמטיטיס, דלקת ושט אאוזנופילית ולעתים בשילוב המשולש של אסתמה, סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף ורגישות לאספירין המוכר בשם 'מחלת AERD'.

לאחרונה אישרו רשויות הבריאות תרופות ביולוגיות חדשות לפוליפים באף הפועלות במנגנון של נוגדנים מנוקלונאליים המכוונים לפעול כנגד מסלולי דלקת סוג 2. התרופות מיועדות בעיקר לחולים עם מחלה קשה, עם מחלות נלוות אופייניות וכשיש הערכה כי קיים סיכון גבוה להישנות הפוליפים לאחר ניתוח תוך זמן קצר (18-12 חודשים).

מאז עידן התרופות הביולוגיות, מטופלים עם פוליפים באף עשויים להידרש לרופאים מתחומים שונים להתאמת טיפול מועיל למצבם, לרבות רופאי אף-אוזן-גרון (אא"ג) שמטפלים בתסמינים האפיים ורופאים אלרגולוגים שמומחים בטיפול במחלות עם בסיס דלקתי-אלרגי כגון אסתמה ואלרגיה, ועשויים להתמצא יותר בטיפול הביולוגי במנגנון של דלקת סוג 2.

עתה מזהה מחקר בינלאומי חדש כי הידע המתחדש בתחום מוביל לחוסר אחידות בטיפולים המוצעים על ידי רופאי אא"ג למאובחנים עם פוליפים באף, ויתכן כי חלק מהמאובחנים אינם זוכים בטיפול ההולם למצבם.

לא מפנים למומחים נוספים

החוקרים ביקשו לבחון את העקביות בטיפול בסינוסיטיס כרונית עם פוליפים בהתאם להנחיות קליניות מקובלות בעידן התרופות הביולוגיות. המחקר בוצע באמצעות שאלון סקר שפותח על ידי חוקרי קבוצת YO-IFOS – הכוללת את רופאי אא"ג הצעירים של הפדרציה הבינלאומית לאיגודי רופאי אא"ג (Young Otolaryngologists of the International Federation of Oto-rhino-laryngological Societies). במחקר השתתפו חוקרים מספרד, קנדה, איטליה, צרפת, מצרים, וכן מישראל, מהחוג לאף, אוזן, גרון וכירורגיה של ראש וצוואר בפקולטה לרפואה של אוניברסיטת תל אביב.

השאלון הופץ בקרב רופאי אא"ג ב-14 מדינות ברחבי העולם: ארה"ב, קנדה, צרפת, בריטניה, ספרד, פורטוגל, איטליה, ארמניה, קולומביה, פרו, צ'ילה, מקסיקו, ישראל ומצרים דרך איגודים מקומיים לאא"ג במדינות אלה. 202 שאלונים שהתקבלו נותחו, מתוכם כשליש מהשאלונים (31%) התקבלו מרופאים בארה"ב ותשעה שאלונים מולאו על ידי רופאים מהארץ.

בסקר נמצא כי רופא אא"ג מטפל בממוצע ב-54 מאובחנים עם סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף מדי חודש, כשליש מהם ביקורים של מטופלים חדשים, והשאר ביקורי מעקב. תדירות המעקבים אחר החולים המקובלת ביותר עמדה על ביקור חוזר כל חצי שנה. כל רופא אא"ג ביצע בממוצע 60 ניתוחי FESS להסרת פוליפים באף בשנה ו-31 ניתוחים אנדסקופיים נרחבים בחללי הסינוסים.

רוב רופאי אא"ג שהשתתפו בסקר זיהו אצל מטופליהם קשר בין סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף לבין אסתמה (72%), אולם רק כרבע (24%) הפנו את המטופלים למומחים לרפואת ריאות (פולמנולוגים). מחצית מרופאי אא"ג ביררו את האפשרות שהמטופלים סובלים מרגישות לאספירין – כפי שמתבטא במחלת AERD שנקשרת למנגנון של דלקת סוג 2, וכמחצית (46%) הפנו את המטופלים לבדיקת רגישות לאספירין. רק רבע מרופאי אא"ג בסקר (25%) העידו כי הם מפנים מטופלים שמאובחנים עם רגישות לאספירין, פוליפים באף ואסתמה לטיפולים הייעודיים הניתנים על ידי אלרגולוגים של 'דה סנסיטיזציה' באמצעות חשיפה מדורגת לאספירין עד להתפתחות מנגנון של סבילות לתרופה.

רק שליש מרופאי אא"ג (33%) ביררו את האפשרות לתחלואה נלווית באטופיק דרמטיטיס – מחלת עור דלקתית כרונית שנקשרת אף היא למגנון של דלקת סוג 2, ופחות מחמישית (14%) הפנו את המטופלים לרופאי עור לבירור הסוגייה. שני שליש מרופאי אא"ג ביררו עם המטופלים את האפשרות לאלרגיה לחומר כלשהו, אולם רק כרבע (28%) הפנו את המטופלים לאלרגולוגים. אצל ילדים שאובחנו עם סינוסיטיס ופוליפים באף, מחצית ביררו את האפשרות שהילד חולה בסיסטיק פיברוזיס ו-58% הפנו את הילדים לבדיקה נוספת של רופא ילדים.

רק שליש (34%) מרופאי אא"ג השתייכו למוסדות רפואיים שבהם פועלת ועדת רופאים רב מקצועית (מולטי דיסציפלינארית) כדי לדון בסוגיות של תחלואה מורכבת במחלות מקבוצת דלקת סוג 2 שעשויות להתלוות לסינוסיטיס ופוליפים באף. עם זאת, רוב הרופאים (70%) ציינו כי הם שולחים את המטופלים לבדיקות לבירור רמות אאוזנופילים בדם, שעשויות להעיד על קיומו של המנגנון המורכב של דלקת סוג 2.

לא מודעים לטיפולים הביולוגיים

בסקר זוהה שוני רב בין רופאי אא"ג באשר לגישה הטיפולית בסינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף, ובין השאר ביחס לגישות למתן מרשמים לסטרואידים דרך הפה ומתן אנטיביוטיקה לפני ניתוח אף.

הטיפולים התרופתיים המקובלים ביותר המומלצים על ידי רופאי אא"ג שהשתתפו בסקר במצבים של סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף היו תרסיסי סטרואידים לאף (72%) ושטיפות אף וסינוסים במי מלח (66%).

הסקר זיהה שוני במודעותם של הרופאים לתרופות הביולוגיות החדשות. את תרופה דופילומאב (דופיקסנט) שהיא התרופה הביולוגית הראשונה שאושרה עוד ביוני 2019 לסינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף למטופלים עם פעילות דלקתית שמאפיינת דלקת סוג 2, הכירו רוב רופאי האא"ג מאיטליה (100%) וארה"ב (100%), אולם רק 82% מרופאי האא"ג בקנדה, 78% מרופאי אא"ג בישראל ו-51% בספרד; את הטיפול הביולוגי באמצעות התרופה זולאייר (אומליזומאב) הכירו רק 82% מרופאי האא"ג בארה"ב, 74% באיטליה, 57% בספרד, 53% בקנדה ו-44% בישראל; ואת הטיפול בתרופה נוקלה (מפוליזומאב) הכירו 96% מרופאי אא"ג באיטליה, 89% בישראל, 75% בארה"ב, 53% בקנדה ו-39% בספרד.

בבחינת אופי הטיפול בתרופות הביולוגיות לנזאל פוליפוזיס, 77% מרופאי אא"ג ציינו כי יתנו מרשם לתרופות או שיפנו למומחה מתאים למתן מרשם שכזה במקרה של כשל בטיפול מקומי לאחר הניתוח, 24% ימליצו על הטיפול לאחר ניתוח ללא קשר לתוצאות הטיפול המקומי ו-17% אף מסרו שימליצו על הטיפול הביולוגי לפני ניתוח אף.

על העדפה של ניתוח על פני הטיפול הביולוגי הסכימו חלק מרופאי אא"ג שמילאו את השאלון בעיקר במצבים של אובדן חוש הריח (24%), הפרשות מהאף (15%) ולחץ בפנים (23%). בין הגורמים עליהם הסכימו רופאי אא"ג במצבים של העדפה של התרופות הביולוגיות על פני ניתוח אף נכללו היסטוריה של ניתוחי אף קודמים (63%), מחלות נלוות חמורות (60%), רגישות לאספירין ותרופות נוספות מקבוצת NSAIDs (51%), אבחון מקביל של אסתמה (47%), גיל מבוגר מאוד (31%), גיל צעיר (9%) ואובדן חוש הריח (21%).

החוקרים ציינו כי המחקר לא כלל מימון חיצוני, וממצאיו פורסמו בגיליון מאי 2023 של כתב העת European Archives of Oto-Rhino-Laryngology.

פערים בין ההמלצות ל"עולם האמיתי"

התרופות הביולוגיות לסינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף מהוות לפי המחקר חידוש שאמור להשפיע על מהלך הטיפול המקובל בפוליפים, אולם לפי ממצאי הסקר – השפעה זו לא באה לידי ביטוי באופן דומה בכל מדינות העולם.

נכון להיום מאושרות שלוש תרופות ביולוגיות לנזאל פוליפוזיס – דופילומאב הפועלת כנגד הציטוקינים הדלקתיים אינטרלוקינים 4 ו-13, שאושרה כאמור ראשונה; אחריה אומליזומאב שאושרה בדצמבר 2020 הפועלת תוך קישור לנוגדנים מסוג IgE; והשלישית היא מפוליזומאב שאושרה ביולי 2021 ופועלת כנגד הציטוקין אינטרלוקין 5. שלוש התרופות הללו הן נוגדנים חד שבטיים, ולאחרונה מתקבלות תוצאות חיוביות על יעילותו של נוגדן חד שבטי נוסף בשם בנרליזומאב המשווק בתרופה פסנרה המיועדת כיום לאסתמה אאוזנופילית, ופועלת באופן סלקטיבי כנגד ציטוקינים מסוימים מסוג אינטרלוקין 5. בעבודה הנוכחית נקבע כי הנוגדנים החד שבטיים הוכיחו בשנים האחרונות יעילות גבוהה ופרופיל בטיחות משמעותי, ומשך הטיפול לחולים אינו ידוע, וייתכן כי הוא נדרש לכל החיים.

ממצא נוסף שהתקבל במחקר הוא ששליש מרופאי האא"ג לא השתמשו בשאלונים מקובלים לבדיקת תסמיני סינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף. לדברי החוקרים ממצא זה "מאכזב", ולו בשל מורכבות התופעה הרפואית שדורשת התייחסות לתסמינים רבים ומגוונים. לפי החוקרים, "ללא השאלונים – גם לא ניתן לזהות נכונה מטופלים שעשויים להיות מועמדים לטיפולים הביולוגים החדשים".

החוקרים מציינים כי ממצאי הסקר מתיישבים עם עבודות נוספות שמזהות כשלים באבחון המחלות הנלוות לסינוסיטיס כרונית ופוליפים באף. כך, למשל, סקירת מחקרים שפורסמה באוקטובר 2020 בכתב העת Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice מספקת עדויות כי סינוסיטיס עם פוליפים מלווה ב-40% עד 60% מהמקרים עם אסתמה, אולם אצל רוב הסובלים מהשילוב – האסתמה אינה מאובחנת.

החוקרים מסכמים כי "סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף היא מחלה מורכבת שדורשת הערכה מעמיקה על פי הקווים המנחים החדשים ביותר המקובלים". לטענתם, מתגלה פער בין המלצות אלה לבין ממצאים מ'העולם האמיתי' אשר מוביל לצורך לבסס גישה רפואית קלינית אחידה למחלה בעתיד הקרוב.

European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, doi: 10.1007/s00405-022-07762-4