פגיעות בחוט השדרה מערבות סיבוכים רבים – חלקם מופיעים מיד לאחר הפגיעה ואחרים עם הזמן. הטיפול השיקומי לאחר פגיעה בחוט השדרה נועד לנסות ולצמצם עד כמה שניתן את היקף הסיבוכים ואולי אף להשיב מחדש תפקודים מוטוריים או תחושתיים שאבדו.

לדברי פרופ' עמירם כ"ץ, מומחה לרפואה שיקומית, מנהל המחלקה לשיקום שדרה בבית החולים לוינשטיין ומנהל קהילת נפגעי חוט שדרה ב'כמוני', "שלושת הסיבוכים השכיחים ביותר בחוט השדרה הם סיבוכים בדרכי השתן, בדרכי הנשימה ופצעי לחץ".

סיבוכים בשלפוחית השתן

סיבוכים בשלפוחית השתן שמאפיינים נפגעי חוט שדרה מתבטאים בעיקר באי מתן שתן ובאצירת שתן בשלפוחית ולעיתים בדליפת שתן (אי נקיטת שתן), וזאת בעקבות פגיעה באותות העצביים מהמוח לשלפוחית השתן שנדרשות לצורך מתן שתן. הסיבוך קרוי בעגה הרפואית 'שלפוחית שתן נוירוגנית', דהיינו פגיעה עצבית בשלפוחית השתן – סיבוך שעלול להיגרם ממצבים נוספים פרט לפגיעה בחוט השדרה, למשל בעקבות מחלות נוירולוגיות וכסיבוך של סוכרת. 

מאחר ועצבי שלפוחית השתן נמצאים נמוך ביותר בחוט השדרה, כמעט כל פגיעה בחוט השדרה תגרום להפרעה כלשהי בשלפוחית. לפי עבודות, סיבוכים שונים בשלפוחית השתן בשלב האקוטי שלאחר הפגיעה בחוט השדרה מתפתחים אצל מעל ל-80% מהנפגעים. מחקר מדנמרק שבחן סיבוכים בקרב 609 נשים עם פגיעות בעמוד השדרה, שממצאיו פורסמו בדצמבר 2018 בכתב העת Spinal Cord, העלה כי קרוב למחציתן (49%) סובלות מדליפת שתן בדרגה כלשהי – 27% מדי יום, 13% מדי שבוע ו-9% מדי חודש.

סיבוכים נוספים העלולים להיווצר בנפגעי חוט שדרה הם זיהומים בדרכי השתן ובכליות. זיהום בדרכי השתן מהווה את הסיבוך הנפוץ ביותר על רקע פגיעה בחוט השדרה, ומתפתח לרוב עקב הכנסת "גוף זר" (קטטר או צנתר) לשלפוחית. לפי סקירה של חוקרים מתורכיה שפורסמה בינואר 2014, 22% מנפגעי חוט שדרה צפויים לפתח זיהומים בדרכי השתן כבר ב-50 הימים הראשונים לאחר הפגיעה. יש להבדיל בין צמיחה של חיידק בדגימת שתן ללא זיהום, לבין זיהום. במצב הראשון, החיידק נמצא בשלפוחית ויופיע בבדיקה של תרבית שתן, אך אינו גורם לסימני מחלה או לשינוי בהרכב התאי של השתן, ומצב זה אינו מצריך טיפול, וטיפול ללא צורך אף עלול להוביל להתפתחות חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה. במצב השני של זיהום, הרכב השתן משתנה וחלה עלייה במספר התאים הלבנים ו/או בניטריטים, ויופיעו סימני מחלה: חום, עלייה בהתכווצויות השרירים או בכאבים, דליפות שתן וכדומה, והשתן יהיה עכור ובעל ריח רע. מצב זה מצריך טיפול אנטיביוטי, וללא טיפול הזיהום עלול להתפשט לכליות.

נפגעי חוט שדרה מצויים גם בסיכון מוגבר לפתח אבנים בכליות ובדרכי השתן. חוסר תזוזה של הנפגע, השארות שתן בשלפוחית, בסיסיות השתן ודלקות בדרכי השתן עלולים להשפיע על היווצרות האבנים, וכ-15% מנפגעי חוט שדרה יסבלו בחודשים הראשונים מאבנים בדרכי השתן.

סיבוך אפשרי נוסף, אך נדיר יותר, עשוי להיות סיכון מוגבר לסרטן שלפוחית השתן בקרב נפגעי חוט שדרה עם פגיעות ממושכות, בעיקר אלו שנזקקים לחיבור לקטטר לריקון שלפוחית השתן לתקופות ממושכות. כאמור, סיכון זה נדיר - ולפי מטה אנליזה של חוקרים מסין שפורסמה באוגוסט 2017 בכתב העת Spinal Cord, 6% מנפגעי חוט שדרה מפתחים עם הזמן גידול סרטני בשלפוחית השתן, תוך 24 שנים ממוצע ממועד הפגיעה.

מה עושים? 

כיום ישנם טיפולים שונים בשלפוחית נוירוגנית, ובהם ריקון של השלפוחית באמצעות קטטר ותרופות אנטיכולינרגיות (63.2%). בנוסף, במהלך השיקום לומד המטופל שיטות לאימון עצמי, שליטה וריקון של שלפוחית השתן.

כדי למנוע אבנים בדרכי השתן יש להפעיל את הנפגע באופן פסיבי מוקדם ככל האפשר, לתת לו נוזלים בכמות רבה על מנת לשטוף את מערכת השתן וכן חומרים מחמיצי שתן (ויטמין Hyprex ,(C ואנטיביוטיקה לפי הצורך.

בשנים האחרונות מדווח על פריצות דרך בפיתוח טיפולים לשלפוחית השתן בקרב נפגעי חוט שדרה. בשנת 2013 דיווחו חוקרים אמריקאים מאוניברסיטת קליבלנד כי הצליחו לשחזר עצבים פגועים בחוט השדרה של עכברים תוך שימוש בעצבים שנלקחו מבית החזה – במטרה לשפר את התפקוד של שלפוחית השתן. באוגוסט 2018 דיווחו חוקרים אמריקאים מאוניברסיטת קליפורניה כי הצליחו להשיב את השליטה בשלפוחית השתן לחמישה גברים עם פגיעות בחוט השדרה תוך טיפול בגירוי מגנטי חיצוני לחלקו התחתון של חוט השדרה הפגוע.

סיבוכים כלייתיים

אי ספיקת כליות עלולה להתפתח כסיבוך של פגיעה בחוט השדרה. מחקר אמריקאי שבוצע בקרב 9,333 יוצאי צבא נפגעי חוט שדרה, שממצאיו פורסמו בשנת 2012 בכתב העת American Journal of Nephrology, העלה כי 10.2% עד 35.2% מתוכם פיתחו אי ספיקת כליות – לפי מדדים שונים לאבחון מצב זה, כשהסיכון להתפתחות אי ספיקת כלייתית על רקע פגיעה בחוט שדרה גבוה פי 2.18 בקרב נשים, פי  2.53 בקרב נפגעים מבוגרים מעל גיל 65 וגבוה ב-39% יותר בקרב נפגעי חוט שדרה שלא בעקבות פגיעת טראומה.

אחד מגורמי הסיכון המובילים לפגיעה הכלייתית בקרב נפגעי חוט שדרה היא שלפוחית נוירוגנית, כפי שהוסבר קודם. מעבר לכך, נפגעי חוט שדרה מצויים בסיכון מוגבר לפתח סוכרת סוג 2, כפי שיוסבר בהמשך, ופגיעה בכליות עלולה להתפתח גם כסיבוך של סוכרת – מצב הקרוי 'נפרופתיה סוכרתית'. 

מה עושים? 

נפגעי חוט שדרה שסובלים מסיבוך כלייתי עשויים להגיע לאי ספיקת כליות חמורה ולהזדקק לטיפולי דיאליזה ולהשתלת כליה.

הפרעות בשליטה על המעי

פגיעה בחוט השדרה עלולה להוביל לקשיים בשליטה על תנועות המעי והתפתחות עצירות – מצב הקרוי ברפואה 'מעי נוירוגני'. לפי מחקרים, המדובר בסיבוך שכיח, כאשר לפי סקירה של חוקרים אוסטרליים שפורסמה באוגוסט 2018, 68% מנפגעי חוט שדרה מפתחים סיבוכים בפעילות המעי ואצל קרוב למחצית מהנפגעים (42%) מדובר במצב בעל השלכות מרחיקות לכת על החיים החברתיים.

המעיים מעוצבבים על-ידי מערכת העצבים האוטונומית שאינה נתונה לשליטתנו, ואילו הסוגר במעי האחראי על שליטה ביציאות מעוצבב על ידי מערכת עצבים רצונית הנתונה לשליטתנו. במצב תקין, המערכת האוטונומית גורמת להתכווצות מתוזמנת של המעי כשנכנס אליו מזון - חלק מתכווץ והחלק שאחריו מתרחב - וכך, כמו בתנועה של נחש, תוכן המזון מתקדם הלאה לאורך המעי. כשהצואה מגיעה לחלק האחרון לפני הסוגרים (הרקטום), היא נאגרת שם, עד שאנו מוכנים להתרוקן, פותחים את הסוגרים ומפעילים לחץ קל באמצעות הבטן כדי להתרוקן.

במקרה של פגיעה גבוהה בחוט השדרה, המעי לא מתכווץ בצורה מתואמת - מספר חלקים מתכווצים ביחד ללא תיאום והתוכן לא מתקדם כראוי. במקרים מסוימים גם סוגר פי הטבעת מכווץ (ספסטי), ולא מאפשר לצואה לצאת. 

בפגיעה נמוכה בחוט השדרה, המעי רפה והתוכן כמעט לא נע קדימה - ונאגר יותר למעלה. כשהתוכן כבר מגיע מטה, לאחר פרק זמן של עצירות, הסוגר עשוי להיות רפה, והצואה עלולה "לברוח". כמו כן, מאחר והתוכן נשאר זמן רב במעי, הצואה מתייבשת ונהיית נוקשה. במקרים מסוימים עלולה להיגרם חסימת מעיים המהווה מצב מסכן חיים. 

מה עושים? 

במסגרת הטיפול השיקומי לומדים נפגעי חוט שדרה לאמן את הסוגרים כדי לאפשר התרוקנות סדירה ומבוקרת של המעיים תוך כדי מניעת עצירות ממושכת או בריחת צואה.

הטיפול יינתן בהתאם לגובה הפגיעה, כאשר באופן עקרוני בפגיעה גבוהה נעשה שימוש בתכשירים (ברובם טבעיים) הגורמים לתנועתיות מעיים ובנרות רקטליים המגרים את הסוגר להיפתח (אפשר גם בעזרת אצבע), ואילו בפגיעה נמוכה מותאם טיפול תזונתי בדיאטה עשירה בסיבים תזונתיים ותרופות המכילות סיבים. סיבים תזונתיים מונעים היווצרות צואה קשה, מגדילים את נפח הצואה וגורמים לפינוי קל יותר. כמו כן יש להקפיד על מתן נוזלים בכמות גבוהה בין 2-1.5 ליטרים ליום ולבצע ריקון של הרקטום 2-1 פעמים ביום בהתאם לתחושות המטופל. במקרה של פגיעות קלות יותר, פעילות גופנית תורמת אף היא להסדרת פעילות המעיים.

הפרעות בדרכי הנשימה

פגיעה בחוט השדרה עלולה להוביל לסיבוכים במערכת הנשימה, בעיקר כשקיימת פגיעה בחלקו העליון של חוט השדרה ופגיעה בשרירי הריאות, החזה והבטן החיוניים לצורך תפקודים ריאתיים.

העצבוב של מערכת הנשימה יוצא ברובו מחוט השדרה בגובה של בית החזה. הסרעפת מעוצבבת גבוה יותר - דרך חוליה C4. לכן, כל מי שנפגע בחוט השדרה מעל לחוליה זו עשוי להזדקק להנשמה מלאכותית, וגם מי שנפגע במקטעי החזה והבטן עשוי לסבול מנשימה שאינה תקינה.

הבעיות בנשימה נובעות מחולשת שרירים בין הצלעות הגורמת לירידה משמעותית בנפח הריאה. בנוסף, ריבוי הפרשות והיצרות של הסמפונות כתוצאה מהפרעה במערכת האוטונומית, בשילוב הירידה בכושר השיעול בשל חולשת השרירים, שאינה מאפשרת פינוי של הפרשות, גורמים לחסימות של דרכי הנשימה.

בין הסיבוכים השכיחים בדרכי הנשימה אצל נפגעי חוט שדרה: תמט של הריאה (אטלקטזיס) ואי ספיקה נשימתית. פגיעה במעלה חוט השדרה עלולה להוביל גם להתפתחות זיהומים ולדלקות ריאה חוזרות.

לפי מחקרים, בשלב האקוטי שבסמוך לפגיעה בחוט השדרה – עד 80% מהמטופלים מפתחים סיבוכים בדרכי הנשימה. כיום סיבוכים נשימתיים מהווים את גורם התמותה הראשון במעלה בקרב נפגעי חוט שדרה בשנה הראשונה לאחר הפגיעה.

מה עושים? 

כדי למנוע סיבוכים נשימתיים, נפגעי חוט שדרה מופנים לפיזיותרפיה נשימתית, ו/או לתמיכה לחיזוק שרירי מערכת הנשימה. כמו כן קיימים מכשירי אינהלציה המעודדים הרחבה של הסמפונות ופינוי של הפרשות ומונעים סיבוכים קשים.

בנוסף, על נפגעי חוט שדרה להקפיד על שתייה מספקת, הימנעות/ גמילה מעישון סיגריות, שינויי תנוחה וביצוע שיטות שונות לפינוי ההפרשות. חיסון שנתי כנגד שפעת וחיסון נגד דלקת ריאות מסייעים אף הם במניעת סיבוכים ריאתיים. במקרים קשים נזקקים נפגעי חוט שדרה לפיום קנה (טרכיאוסטומיה) או תמיכה באמצעות מכשיר הנשמה.

הפרעות שינה

רבים מנפגעי חוט השדרה מדווחים על הפרעות שינה שונות לאחר הפגיעה ועל תחושת עייפות. שינויים בהרגלי השינה יכולים להיגרם כתוצאה מהפציעה עצמה או מהטיפול שבא בעקבותיה. כך, התעוררויות במהלך הלילה לצורך טיפול (שינוי תנוחה או הכנסת צנתור) קוטעות שינה רציפה וגורמות לתחושת עייפות במהלך היום. גם הפסקות נשימה רבות בלילה המאפיינות דום נשימה בשינה עשויות להתבטא בעייפות מוגברת, כשהנפגע לעתים אינו מודע לשורש הבעיה.

לפי מחקרים, מקרב אנשים עם פגיעה במעלה חוט השדרה 83% פיתחו דום נשימה בשינה בשנה הראשונה לאחר הפגיעה, ועבודות מצביעות כי התופעה עלולה להפוך לכרונית בקרב 40% עד 91% מהאנשים עם פגיעות בחלקו העליון של חוט השדרה.

דום נשימה בשינה עלול להתפתח כתוצאה מהפציעה שהובילה לפגיעה בחוט השדרה (טראומה לאזור הצוואר) וכן כתופעת לוואי של תרופות להרפיית שרירים וספסטיות. עבודות מצאו כי הסיכון לתופעה גבוה בעיקר בקרב נפגעי חוט שדרה מבוגרים יותר וכן אלו שנוטים להשמנה – שמהווה כשלעצמה גורם סיכון עצמאי לדום נשימה בשינה.

מה עושים?

לנפגעי חוט שדרה שחשים עייפות במהלך היום ללא כל סיבה הנראית לעין, מומלץ לפנות למרפאת שינה ולעבור אבחון להפרעות שינה שיאפשר התאמת טיפול. כיום ישנם טיפולים מגוונים בדום נשימה בשינה, לרבות התאמת אורח חיים בריא, טכנולוגיות כגון מכשיר סיפאפ, מכשירים נוספים בלחץ אוויר חיובי, התקני פה וטיפולים פולשניים לרבות ניתוח, אבלציה, קוצב לשון והתקן לסת.

פצעי לחץ

אנשים שנפגעים בחוט השדרה וסובלים משיתוק הופכים למוגבלים בתנועתם ולעתים מאושפזים בשכיבה לתקופה ממושכת, וללא תזוזה עלולים לפתח פצעי לחץ. אנשים עם פגיעות או מחלות בחוט השדרה גם סובלים מספסטיות – דהיינו עלייה חריגה במתח שריר – שמעלה אף היא את הסיכון לפצעי לחץ. מעבר לכך, הפרעות בתחושות העור על רקע פגיעה בחוט השדרה עשויות לשבש את המנגנון במוח שמתריע על התפתחות פצעים כשמופעל על העור לחץ לפרק זמן ממושך.

לפי סקירת מחקרים בנושא, שיעור פצעי הלחץ נע בין 25% ל-66% מקרב נפגעי חוט שדרה. עוד נמצא כי ככל שהפגיעה גבוהה יותר במעלה חוט השדרה – כך הסיכון לפתח פצעי לחץ גדול יותר.

חוקרים ישראלים דיווחו בדצמבר 2008 בכתב העת Journal of Biomechanics כי נפגעי חוט שדרה המתמודדים עם השמנת יתר נמצאים בסיכון גבוה יותר להתפתחות פצעי לחץ.

מה עושים? 

הפעילות המרכזית בכל הקשור לפצעי לחץ היא מניעה – וזאת מאחר ולאחר התפתחותם – פצעי לחץ קשים לריפוי. בין הפעולות המניעתיות לנפגעי חוט שדרה, שחשוב להקפיד על ביצועם בעזרת המטפלים וקרובי המשפחה, מומלץ לשנות תנוחה קבוע כמה פעמים ביום – גם במהלך אשפוז, כאשר ההמלצה כיום היא לשנות את תנוחת הנפגע כל שעתיים, ולחולים שמשוחררים לביתם עם שיתוק ברגליים – לפעול גם בבית לשינוי תנוחה מדי שעתיים. כמו כן, בישיבה על כיסא גלגלים יש לשחרר לחץ על העכוז כל 15-10 דקות למשך 30-20 שניות; מומלץ להשתמש במזרונים ומשטחים המונעים פצעי לחץ; להסיר רכיבים מבגדים שעלולים להגביל את התנועה; למנוע יובש של העור על ידי שימון, אך גם למנוע רטיבות יתר של העור שעלולה להחמיר פצעי לחץ קיימים; לשמור על היגיינת העור; להישמר מפני חום, קור, חבלות וגופים זרים; ולהקפיד על תזונה עשירה בקלוריות וחלבונים.

בין הטיפולים בפצעי לחץ לאחר שהתפתחו נכללים הטריה של הפצע, הסרת הרקמה הדלקתית, משחות, חבישות, טיפולים במכשירי ואקום ובתאי לחץ וניתוחים.

עוד על פצעי לחץ

הפרעות תחושתיות

פגיעות מסוימות בחוט השדרה מאופיינות באובדן תחושתי חלקי או מוחלט. מידע תחושתי עובר מכל אזורי הגוף דרך חוט השדרה אל המוח. כשנפגע חוט השדרה, מידע מהאזורים מתחת לאזור הפגוע לא יעבור למוח. לעיתים, במידה ולא נפגעו כל העצבים המובילים מאזור מסוים, יכולה להיות תחושה, אם כי עמומה או שונה.

במקרה של הפרעות תחושתיות בעור – עור שנחשף לתנאי לחץ/ קור/ חום לא יוכל לשלוח אותות אזהרה למוח מפני חבלה/ כוויה. כמו כן, מצב זה מעלה את הסיכון לפצעי לחץ. 

מה עושים? 

קיימות פעולות שונות שמבוצעות במסגרת שיקום נפגעי חוט שדרה למניעת פצעי לחץ וכן נלמדות שיטות לטיפול וטיפוח של העור – כדי למנוע התפתחות של נזקים עוריים.

הפרעות בכלי הדם לטווח הקצר

פגיעה בחוט השדרה עלולה לגרום בטווח הקצר לסיבוכים בכלי הדם עקב הפרעות במחזוריות הדם, ובשלב הראשון לאחר הפגיעה עלול להיווצר תת לחץ דם תנוחתי – דהיינו לחץ דם נמוך בעת שינוי מצב מישיבה לעמידה וכן נטייה מוגברת להתפתחות קרישי דם וחסימת כלי דם.

תת לחץ דם תנוחתי

פגיעה בחלקו העליון של חוט השדרה עלולה להזיק לזרימת הדם למוח ולהוביל למצב של 'תת לחץ דם תנוחתי' ובלעז 'אורתוסטטיזם' – מצב שבו כשעוברים ממצב שכיבה לעמידה, הדם נמשך למטה עם כוח המשיכה.

כשאדם בריא נעמד, הירידה בלחץ הדם גורמת לתגובה סימפטטית: כיווץ כלי הדם והזרמת דם לכיוון הנכון, כדי לשמור על לחץ הדם. בקרב נפגעי חוט שדרה גבוה (צווארי או גבי גבוה) ישנה פגיעה במערכת הזו. בנוסף, שכיבה ממושכת מורידה את נפח הדם בגוף, מה שמחמיר את התופעה.

תת לחץ דם תנוחתי מוגדר כירידה של 20 מ"מ כספית לפחות בלחץ הדם הסיסטולי ו/או של 10 מ"מ כספית לפחות בלחץ הדם הדיאסטולי במעבר משכיבה לעמידה, ומצב זה עלול לגרום לעילפון, אולם מדובר בתופעה שמתפתחת לרוב בשבועות הראשונים לאחר הפגיעה וחולפת עם הזמן. הסימנים הקליניים שעשויים להזהיר מפני תת לחץ דם תנוחתי נובעים מירידה בזרימת הדם למוח, וכוללים סחרחורת, בחילה, טשטוש ראייה, בלבול והתעלפות.

לפי סקירת מחקרים שפורסמה בשנת 2009, תת לחץ דם תנוחתי מתפתח בקרב 50% מהנפגעים בחלקו התחתון של חוט השדרה (פאראלגיה) ועד 82% מהנפגעים בחלקו העליון של חוט השדרה (טטראפלגיה).

מה עושים? 

במהלך הטיפול השיקומי לומדים נפגעי חוט שדרה שיטות למניעת תת לחץ דם תנוחתי, לרבות שתיית מים לפני הקימה כדי להגדיל את נפח הדם, תזונה רבת מלח, שכיבה ושינה עם הראש בזווית של 30-15 מעלות, שימוש ב"קשירה" בטנית ותחבושות אלסטיות בגפיים התחתונות ולעתים גם מתן תרופות ממשפחת מכווצי כלי דם (מידודרין, אפדרין).

קרישי דם וחסימת כלי דם

נפגעי חוט שדרה סובלים בתקופה הראשונה שלאחר הפגיעה מנטייה מוגברת להיווצרות קרישי דם וחסימת כלי דם. הדם בגופנו חוזר ללב דרך מערכת של כלי דם. מהלב הוא עובר לריאות, ומהריאות בחזרה ללב ולכל הגוף. תנועת שרירי הרגליים, שלוחצת את הדם למעלה, מאפשרת זרימת דם תקינה. במקרים של שיתוק על רקע פגיעה בחוט השדרה חלה האטה בתנועת הדם והפרעה במנגנון הקרישה, שמעלות את הסיכון להיווצרות קרישי דם. מצבים שונים כגון היריון, סרטן, מצבים גנטיים שונים, סיפור משפחתי של אירועים דומים, שברים ועוד – מגבירים את הסיכון עוד יותר.

מכיוון שהדם זורם מכלי הדם ברגליים אל הריאות, קריש דם עלול להגיע לריאות, לחסום את זרימת הדם לחלק מהריאה ולגרום להפרעה בחמצון ולעיתים אף למוות. קריש דם בוורידי הרגל מתבטא בנפיחות של רגל אחת לעומת השנייה ולעיתים גם באודם ונוקשות של האזור – מצב הקרוי ברפואה 'פקקת ורידים עמוקה' (DVT, קיצור של Deep Vein Thrombosis). 

אחרי ההתאוששות הראשונית מהפגיעה, הסיכון להיווצרות קרישי דם יורד בצורה משמעותית ומשתווה לאוכלוסייה הכללית.

מה עושים? 

כדי למנוע התפתחות קרישי דם מקובל לתת לנפגעי חוט שדרה טיפול תרופתי בנוגדי קרישה או טיפול באמצעים מכאניים במשך 12-6 שבועות לאחר הפגיעה.

במצבים שבהם לא ניתן לטפל בנוגדי קרישה, מקובל להכניס "פילטר" לווריד המוביל דם מהרגליים לריאות, כדי שאם ייווצר קריש דם ברגל – הוא ייתפס בפילטר ולא יגיע לריאות.

כשמאובחן קריש דם ברגל או בריאות, הטיפול המקובל הוא נוגדי קרישה במינונים שונים ולאחר מכן מתן קומדין למספר חודשים. לאחר תקופה זו נהוג להתייעץ עם מומחה להפרעות קרישה לגבי המשך הטיפול.

חסרים תזונתיים

פגיעה בחוט שדרה בטווח הקצר עשויה להוביל לחסרים תזונתיים ויש אף עבודות שמתארות התפתחות תת תזונה – מצב שעלול לפגוע בתהליך השיקומי ואף להיות מסכן חיים.

לפי סקירת מחקרים שפורסמה בשנת 2012 בכתב העת Journal of Clinical Medicine Research 40% עד 50% מנפגעי חוט שדרה המאושפזים בבית החולים עלולים לפתח חסרים תזונתיים משמעותיים וכ-12% מתוכם נמצאים בסיכון לתת תזונה חמור.

אובדן תפקודים באיברי גוף פנימיים שונים ושיתוק המלווים פגיעות בחוט השדרה לצד האשפוז הממושך במוסדות רפואיים ושיקומיים הם המהווים את גורמי הסיכון העיקריים לתת תזונה בקרב נפגעי חוט שדרה.

מה עושים?

לנפגעי חוט שדרה מומלץ להתאים תוכנית תזונתית מקיפה כדי למנוע חסרים תזונתיים ותת תזונה מחד, וכן במטרה למנוע בהמשך צבירת שומנים עודפים והשמנת יתר שעלולה להיווצר - כפי שיוסבר בהמשך.

השמנה, סוכרת ולחץ דם גבוה 

עם הזמן, חודשים ושנים לאחר הפגיעה בחוט השדרה, חשופים הנפגעים לסיכון מוגבר לגורמי סיכון למחלות לב וכלי דם, לרבות יתר לחץ דם, עודף משקל והשמנת יתר. הפגיעה בלחץ הדם בקרב נפגעי חוט שדרה קשורה ככל הנראה לסיבוכים כלייתיים שהנפגעים נוטים לפתח. ואילו השמנת יתר נגרמת על רקע הנטייה של נפגעים לצבור עודפי שומנים, לצד אובדן מסת עצם ושריר, ושכיבה/ישיבה ממושכת ללא תנועה על רקע פגיעה/ שיתוק.

מחקר אמריקאי שפורסם בינואר 2007 בכתב העת Physical Medicine & Rehabilitation העלה כי במדגם של 7,959 נפגעי חוט שדרה יוצאי צבא ארה"ב מתקופות שונות, נכון לשנת 2001 תועדו 22% שפיתחו יתר לחץ דם (מעל ערך של 140/90 מ"מ כספית), 37% עם משקל עודף ו-31% עם השמנת יתר. 

נפגעי חוט שדרה נמצאים גם בסיכון מוגבר לסוכרת סוג 2. העלייה בסיכון לסוכרת עשויה להיות קשורה לתזונה לקויה של נפגעי חוט שדרה – על רקע המגבלות התפקודיות. כמו כן, ייתכן והסיכון נגרם על רקע קשר בין דלדול שרירים (סרקופניה) המאפיין פגיעות בחוט השדרה לבין רגישות לאינסולין. יש אף עבודות שטוענות כי הנטייה להפרעות בתפקוד הכלייתי בקרב נפגעי חוט שדרה תורמת לעלייה בתחלואה בסוכרת סוג 2 וייתכן כי להיפך – תחלואה בסוכרת היא שמובילה לסיבוך כלייתי הקרוי 'נפרופתיה סוכרתית'.

מחקר קנדי שפורסם בנובמבר 2013 בכתב העת Neurology העלה שיעור של 13.66% אנשים עם סוכרת סוג 2 מקרב נפגעי חוט שדרה בהשוואה ל-5.91% מקרב נבדקים ללא פגיעות בחוט שדרה ששימשו כקבוצת ביקורת. בחישובים סטטיסטיים, פגיעה בחוט השדרה העלתה ב-66% את הסיכון לסוכרת סוג 2, ואף העלתה פי 2.45 את הסיכון לסוכרת סוג 2 לאחר נטרול של גורמי סיכון נוספים לסוכרת, לרבות עישון סיגריות, יתר לחץ דם, עודף משקל, פעילות גופנית מועטה, צריכת אלכוהול מוגברת ומיעוט אכילה של פירות וירקות.   

מה עושים? 

על נפגעי חוט שדרה להקפיד על ניטור קבוע של לחץ הדם כדי לאתר מבעוד מועד עלייה בלחץ הדם ולטפל בה באמצעים תרופתיים.

כמו כן, לנפגעי חוט שדרה מומלץ לבצע פעילות גופנית בהתאם ליכולתם ולבצע התאמה תזונתית שביכולתה למנוע צבירת משקל עודף.

נפגעי חוט שדרה שמאובחנים עם סוכרת סוג 2 נדרשים לטיפול תרופתי למניעת סיבוכי המחלה ולעתים אף נזקקים לטיפול באינסולין.

ספסטיות

פגיעה בחוט השדרה נוטה להתבטא בהפרעה בטונוס השירים, לרבות תנועות בלתי רצוניות של שרירי הגוף המוכרים בשם 'ספסטיות' או העדר טונוס שרירי שמתבטא בצליעה.

ספסטיות היא תיאור למצב רפואי המאופיין בעלייה חריגה במתח שריר (טונוס השרירים) או בנוקשות השרירים, שעלולה לפגוע ביכולת התנועה ו/או השפה ו/או עשויה להיות מלווה בכאב. לפי מחקרים, כ-40% מנפגעי חוט שדרה סובלים מתסמינים של ספסטיות, לרבות היפרטוניה – מצב המאופיין בעלייה בטונוס השרירים (מתח שריר) המובילה לנוקשות שרירים או קיפאון שרירים` קלונוס' – תופעה המבטאת תגובה לא תקינה של הגידים למתיחה, המאופיינת בהתכווצויות מהירות חוזרות של השריר; רפלקס גיד עמוק מוגזם שמתרחש כתגובה למתיחה מהירה של השריר; פגיעה ברפלקסים; התכווצויות שרירים; שיכול פתולוגי ובלתי רצוני של הרגליים - גם במהלך הליכה - הקרוי בעגה הרפואית 'סיזורינג'; ונעילת מפרקים כתוצאה מהתכווצויות בלתי תקינות.

סקירה בנושא שפורסמה באפריל 2005 בכתב העת Spinal Cord העלתה כי מקרב נפגעי חוט שדרה כרוניים – שסובלים מהפגיעה גם בחלוף שנה – 65% עד 78% מפתחים תסמינים של ספסטיות.

ספסטיות עלולה לפגוע באיכות החיים בשל כאבי שרירים, פגיעה בתנועתיות המפרקים, פגיעה ביכולת הניידות, הפרעות שינה ועייפות/ תשישות, עיוותי מפרקים, דלקות עור ופצעי לחץ.

מה עושים? 

ללא טיפול, ספסטיות עלולה להוביל להתכווצויות שרירים קשות ולנוקשות וקיפאון של הגפיים. הטיפול בספסטיות כולל לרוב שילוב של פיזיותרפיה וטיפול תרופתי, ובמצבים קשים נדרש ניתוח.

עוד על ספסטיות

הפרעות בוויסות חום הגוף

אצל נפגעי חוט שדרה הסובלים מפגיעות במעלה חוט השדרה (טטראפלגיה) קיים כשל חלקי או שלם בפעילות מערכת העצבים האוטונומית, ואחת התוצאות הבולטות של כשל זה היא נזק לעצבים המתקשרים עם המוח במצבי טמפרטורה קיצוניים והפרעה קשה ביכולת לווסת את חום הגוף. במקרים אלה, ירידה או עלייה קיצונית בטמפרטורת הגוף עלולה להוביל לסיבוכים רפואיים קשים ואף למוות.

אצל אדם בריא, ויסות הטמפרטורה בגוף נעשה על-ידי מרכז במוח הנקרא היפותלמוס. מרכז זה מגיב לתחושות עצביות המתקבלות מכל הגוף - כאשר ישנה עלייה בחום הגוף, הוא מורה להרחיב את כלי הדם ומאפשר בכך איבוד חום, הזעה וכדומה. המידע מועבר גם לאזורים מוחיים גבוהים יותר המורים לנו לחפש מקום קריר, לנוח וכיוצא בזה. לעומת זאת, כאשר יש ירידה בחום הגוף, ההיפותלמוס מפעיל את המערכת הסימפטטית שגורמת לכיווץ כלי הדם ולצמרמורת. אנו מתכסים ומחפשים מקום חם.

אצל נפגעי חוט שדרה מעל חוליה T6 עלולה להיפסק ההעברה של מידע מהגוף להיפותלמוס ושליחת הוראות מההיפותלמוס לגוף, ולכן נפגע חוט שדרה רגיש הרבה יותר לשינויים בטמפרטורת הסביבה, אם כי חלק מהמטופלים מצליחים לפצות על כך בעזרת מנגנונים מקומיים באזור מתחת לפגיעה.

מחקר אמריקאי שבחן הפרעות בוויסות טמפרטורת הגוף בקרב 50 מטופלים עם פגיעה בחלקו העליון של חוט השדרה (טטראפלגיה), שממצאיו פורסמו בשנת 2007 בכתב העת Journal of Spinal Cord Medicine, העלה כי מתוך 867 מדידות של טמפרטורת הגוף, רק בשליש מהמדידות (35%) הטמפרטורה הייתה תקינה, ברוב המדידות היא הייתה נמוכה מדי (62%) וב-3% מהמדידות אף זוהתה 'היפורתמיה' – ירידה של טמפרטורת הגוף מתחת ל-35 מעלות.

מה עושים?

במקרה של הפרעות בוויסות חום הגוף, לנפגעי חוט שדרה חשוב ביותר לשהות בסביבה עם טמפרטורה מותאמת באמצעות מזגן ולהימנע משהייה בטמפרטורות קיצוניות.

יש לציין כי בשנים האחרונות מתפרסמות עבודות כי הורדת טמפרטורת הגוף באופן מבוקר למצב של היפותרמיה עשויה להועיל לנפגעי חוט שדרה בשלב החריף, ולפי מחקר שפורסם בשנת 2010, טיפול זה מקטין את נפח חוט השדרה ואת קצב חילוף החומרים בתאי העצב ועשוי לצמצם את הנזק המשני לאחר הפגיעה הראשונית בחוט השדרה.

אוסטיאופורוזיס

פגיעה בחוט השדרה עלולה להוביל עם הזמן לדלדול רקמת עצם ולהתפתחות אוסטיאופורוזיס ושברים בעצמות. העצמות בגוף האדם מתחדשות כל הזמן, ונמצאות במאזן שבין תאים מפרקי עצם (אוסאוקלסטים) ותאים בוני עצם (אוסטאובלסטים). חוסר פעילות גופנית וחוסר בפעולה נגד כוח המשיכה המאפיינים פגיעות בחוט השדרה, בשילוב עם נזקים למערכת העצבים האוטונומית, עשויים להוביל להאצת פעילות הרס העצמות ולצדה בנייה מופחתת של רקמת עצם חדשה. מצב זה ניתן לאבחון בבדיקת צפיפות עצם. 

נפגעי חוט שדרה שמפתחים אוסטיאופורוזיס נמצאים בסיכון מוגבר לשברים בעצמות, מה שמאלץ אותם לשכב במיטה ולהמעיט בפעילות גופנית, מה שיוצר מעין מעגל קסמים שעלול להחריף את הבעיה עוד יותר. שברים בעצמות אצל נפגעי חוט שדרה עלולים להופיע גם בחוליות עמוד השדרה ולהוביל לעיוות במבנה עמוד השדרה וכאבים.

לפי מחקר מדנמרק שנסמך על מדגם של 646 נפגעי חוט שדרה מתושבי המדינה, שממצאיו פורסמו בנובמבר 1998 בכתב העת Spinal Cord, 2% מנפגעי חוט שדרה מפתחים שברים בעצמות מדי שנה – סיכון הגבוה פי 2 מהסיכון באוכלוסייה הכללית. הסיכון היה גבוה במיוחד בקרב נשים – שנמצאות גם כך בסיכון מוגבר לאוסטיאופורוזיס, וכן בקרב גברים עם היסטוריה משפחתית של המחלה. לאורך זמן ועם העלייה בגיל, עבודות מצביעות על כך שעד 40% מנפגעי חוט שדרה מפתחים שברים בעצמות. 

מה עושים? 

אבחון וטיפול מוקדם בשברים הנובעים מאוסטיאופורוזיס חשובים מאוד. שבר לא מאובחן בגפיים העליונות עלול לעכב את התהליך השיקומי ולמנוע מהמטופל להגיע למטרות התפקודיות. שבר לא מאובחן בגפיים התחתונות עלול להחמיר את העוויתות ואת הכאב הנוירופתי, לגרום לדיסרפלקסיה אוטונומית ולמנוע מאדם המסוגל ללכת להצליח בכך.

נטילת סידן וויטמין D התורמים לבניית עצם ותרופות מסוג  ביספוספונטיםהמונעות פירוק של עצם, מהווים חלק מהטיפול במצב זה, במידה והתפתח. כמו כן, פעילות גופנית וכן הקפדה על עמידה פסיבית יומית עשויים לעכב את התהליך. שיטות נוספות שהוכחו כיעילות למניעה ואף לטיפול באוסטיאופורוזיס כוללות שימוש בגירויים חשמליים להפעלה פסיבית של הגפיים.

מניעת אוסטיאופורוזיס המומלצת לכלל נפגעי חוט שדרה כוללת בין השאר הקפדה על תזונה נכונה – בדגש על צריכת מזונות עשירים בסידן וויטמין D כמו חלב ומוצריו, הקפדה על משקל גוף תקין, הימנעות מעישון סיגריות, הפחתה בצריכת האלכוהול וביצוע פעילות גופנית באופן סדיר. כיום לא מותאם לנפגעי חוט שדרה טיפול ספציפי בתוספי תזונה/ תרופות למניעת אוסטיאופורוזיס, ומומלץ רק תרגול של עמידה לנשיאת המשקל לנפגעי חוט שדרה משותקים, כמה פעמים ביום, לצורך נשיאת משקל על העצמות ומניעת דלדול רקמות עצם.

התקשות מפרקים

התקשות מפרקים או 'התקשות הטרוטרופית' (Heterotropic Ossification ובקיצור HO) היא תופעה שמאפיינת לעתים פגיעות בחוט השדרה, המתבטאת בצמיחת עצם שלא במקומה, כשברוב המקרים מדובר בצמיחת יתר של עצם סביב רקמות רכות כגון מפרק גדול (בירך, ברך ובשכיחות נמוכה בהרבה במרפק ובכתף) בחודשים הראשונים לאחר הפגיעה – צמיחה שעשויה לארוך מספר חודשים עד חצי שנה ואף מעבר לכך.

התקשות מפרקים נגרמת מסיבה שאיננה ברורה דיה, ככל הנראה על רקע הפגיעה הטראומטית, ומלווה לרוב בתסמינים אופייניים, לרבות ירידה בטווח התנועה של מפרק, כאב בהנעה, אודם, חום (מקומי וגם כללי), עלייה בהתכווצויות השרירים וסימנים ללחץ על עצב או כלי לימפה, אם כי היא גם עלולה להופיע ללא כל תסמין. האבחון הסופי נעשה לרוב בצילום רנטגן (לעתים הגילוי הוא על סמך צילום שבוצע מסיבה אחרת) ובדיקת מיפוי עצמות.

לפי סקירה שנושא שפורסמה ביוני 2002 בכתב העת Spinal Cord, מצב זה אופייני ל-6% עד 15% מנפגעי חוט השדרה הבוגרים ובשכיחות מעט יותר נמוכה של 3% עד 10% בקרב ילדים עם פגיעות בחוט השדרה. שיא התפרצות התופעה הוא כחודשיים לאחר הפגיעה בחוט השדרה, אם כי היא עלולה להתפתח גם חודשים רבים ואף שנים לאחר הפגיעה. אצל 3% עד 8% מנפגעי חוט שדרה ההגבלה התנועתית במפרקים שנגרמת על רקע התקשות מפרקים עלולה מובילה להתפתחות דלקת חוליות (אנקילוזיס). 

מה עושים? 

הטיפול בהתקשות מפרקים כולל פיזיותרפיה לשמירה על טווח התנועה, טיפול תרופתי בתרופות נוגדות דלקת ומתן דידרונל – תרופה המונעת התקדמות של בניית העצם. בתום תקופת הטיפול מופנה המטופל לרוב לניתוח להסרת העצם שצמחה שלא במקומה.

דיסרפלקציה אוטונומית

במקרים מסוימים של פגיעה בחוט השדרה, עלולה להיווצר 'דיסרפלקציה אוטונומית' (Autonomic Dysreflexia ובקיצור AD) – נזק חמור ומסכן חיים במערכת העצבים, שחשוב לזהותו ולטפל באופן מיידי, המתבטא בפעילות בלתי מבוקרת של מערכת העצבים הסימפטטית האחראית לתגובה של הגוף במצבי ריגוש או מצוקה, מערכת שתפקידה להתריע על פגיעה או סכנה לגוף על-ידי העלאת לחץ הדם, הדופק ועוד.

בפגיעות בחוט השדרה מעל מקטע T6 מערכת זו נותרת ללא פיקוח, וגורמת לתגובה סוערת של הגוף שיכולה לסכן חיים, המתבטאת בעלייה קיצונית בערכי לחץ הדם (תועדה במחקרים גם עלייה לערכים קיצוניים במיוחד של 325 מ"מ כספית בלחץ הדם הסיסטולי), שמלווה בירידה בקצב הלב (כניסיון של הגוף "להתגבר" על הסערה), כאבי ראש מצחיים או עורפיים, לחץ בחזה, קושי בנשימה, אודם והזעת יתר מעל או סביב הפלס הנוירולוגי. במקרים קיצוניים עלולים להתרחש ניתוק הרשתית בעיניים, פרכוסים, דמם תוך מוחי (שבץ המורגי) ומוות.

ברוב המקרים הסיבה הישירה לדיסרפלקציה אוטונומית היא התרחבות יתר של איבר פנימי חלול, בדרך כלל שלפוחית השתן כשהיא מלאה מדי, אבל גם של מעיים לא מרוקנים, התרחבות רקטום, הרחם או השופכה. פתולוגיות נוספות במערכת העיכול, פצעי לחץ, ספסטיות, שפיכת זרע או שברי עצמות עלולים גם כן לגרום לתופעה זו.

לפי סקירה בנושא של חוקרים אמריקאים שפורסמה בינואר 2018 בכתב העת Autonomic Neuroscience: Basic & Clinical, התופעה עלולה להתפתח בדרגות חומרה שונות בקרב 48% עד 91% מנפגעי חוט שדרה עם פגיעות מעל מקטע T6.

מה עושים? 

דיסרפלקציה אוטונומית מהווה מצב מסכן חיים שמחייב פנייה מיידית לחדר מיון וסיוע רפואי מיידי. הטיפול המיידי הוא הושבה ב-90 מעלות וניסיון להתגבר על הגורם לתופעה על-ידי ריקון שלפוחית השתן, צנתור, ריקון צואה וכדומה. אם מדובר במצב כרוני – לעתים מותאם טיפול לתופעה בתרופות להורדת לחץ הדם.

פגיעה במין ובפוריות

תפקוד מיני וחשק מיני עלולים להיפגע כתוצאה מפגיעה בחוט השדרה, וכמו כן עלולה להתפתח פגיעה ביכולת הפוריות. גברים עם פגיעות בחוט שדרה נוטים יותר לסבול מהעדר זקפה או שפיכה מוקדמת, ונשים נוטות לשינויים בלובריקציה באברי מין וירידה בחשק המיני. גם ספסטיות שמתפתחת אצל נפגעי חוט שדרה רבים, כפי שהוסבר מקודם – עלולה לפגוע בתפקוד המיני של הנפגעים. 

לפי סקירה של חוקרים אמריקאים בנושא שפורסמה ביולי 2012 בכתב העת Journal of Spinal Cord Medicine, אצל גברים נפגעי חוט שדרה – בעוד ש-95% חווים הפרעות בשפיכה, קרוב ל-80% נותרים עם תפקוד כלשהו של יכולת הזקפה כעבור שנתיים מהפגיעה. נשים עם פגיעה בחוט שדרה נוטות יותר לפתח יובש בנרתיק.

לפי עבודות, פגיעה בחוט השדרה מלווה בשינויים הורמונאליים שעשויים להשפיע על התפקוד והחשק המיני אצל גברים ונשים כאחד. נשים רבות חוות העדר וסת בחודשים הראשונים לאחר הפגיעה, ברוב המקרים עד שישה חודשים, וכמו כן תועדו אצל נפגעים רמות גבוהות של ההורמון פרולקטין. בקרב גברים נפגעי חוט שדרה תועד מחסור בהורמון הטסטוסטרון בשכיחות גבוהה יותר מהאוכלוסייה הכללית.  

מה עושים? 

במקרה הצורך ניתן להפנות נפגעי חוט שדרה ליועצים/ מטפלים בתחום המיני וכן לרופאים העוסקים בתחום למתן טיפולים שיוכלו לשקם את התפקוד, החשק וההנאה ממין. חוקרים ישראלים מהמרכז הרפואי שיבא דיווחו במאי 2013 בכתב העת Spinal Cord כי במדגם של 32 גברים נפגעי חוט שדרה עם קשיי פוריות וספירות זרע נמוכות בבדיקת זרע, ניתוח לאיתור זרע (TESA) הצליח לאתר זרע ברוב המוחלט (89.6%) של המקרים.

כאבים כרוניים

נפגעי חוט שדרה נמצאים בסיכון לפתח כאבים כרוניים, לרבות כאבי שרירים ומפרקים – בעיקר כתוצאה משימוש יתר בשרירים מסוימים על רקע החלשות/ שיתוק של שרירים אחרים.

לפי מאמר בנושא שפורסם באוגוסט 2016 בכתב העת BJA Education, כאבים כרוניים תוקפים עד 70% מנפגעי חוט שדרה, כאשר אצל שליש מתוכם מדובר בכאבים קשים שפוגעים במצב הרוח ובתפקוד היומיומי. הכאב יכול להגיע מרקמות הגוף – כאב נוסיספטיבי שטחי או עמוק – לרבות כאב ממקור שריר/ שלד או כאב ויסצרלי מאיברי גוף פנימיים וכן כאב נוירופתי ממקור עצבי או ככאב ממקור אחר/ לא ידוע, כגון פיברומיאלגיה ותסמונת המעי הרגיז.

מה עושים?

בשלב הערכת הכאב הכרוני של נפגעי חוט שדרה יש לוודא מה המקור לכאב והאם הוא נגרם כתוצאה מהפגיעה או מסיבה נלווית/ אחרת. בהמשך, ניתן להתאים טיפולי פיזיותרפיה / תכנית אימון אישית ששומרת על הכושר הגופני תוך איזון בין שרירי הגוף, למניעת הכאבים. במקרה הצורך ניתן להתאים טיפול תרופתי לכאבים כרוניים ולעתים אף יש צורך בהתערבות ניתוחית ו/או נוירוסטימולציה.

מצוקה נפשית

נפגעי חוט שדרה נמצאים בסיכון למצוקה נפשית, ובין השאר לדיכאון וחרדה, וזאת על רקע טראומה שהובילה לפגיעה, השינויים הדרמטיים באורח החיים, הצורך בשיקום ממושך שהצלחתו אינה מובטחת והמצבים הרפואיים המורכבים עמם נדרשים הנפגעים להתמודד.

מחקר לאומי מטייוואן שבוצע על סמך מדגם של 3,556 נפגעי חוט שדרה במעקב שנמשך שלוש שנים, שממצאיו פורסמו בינואר 2017 בכתב העת PLoS ONE, העלה כי נפגעי חוט שדרה נמצאים בסיכון גבוה ב-33% לפתח דיכאון/ חרדה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. לנפגעים מתחת גיל 35 היה סיכון גבוה ב-84% לדיכאון או חרדה, לנפגעים שהכנסתם הממוצעת נמוכה היה סיכון גבוה ב-39% ולגברים נפגעים היה סיכון גבוה ב-29% למצוקה נפשית.

מה עושים?

לנפגעי חוט שדרה נדרשת תמיכה נפשית וחברתית לאורך תקופת השיקום וגם בהמשך הדרך – כדי להתמודד עם אתגרי החיים ולהעלות את הסיכויים לשיקום מוצלח שיאפשר חזרה מיטבית לתפקוד.

בהכנת הכתבה סייע פרופ' עמירם כ"ץ, מומחה לרפואה שיקומית ומנהל המחלקה לשיקום שדרה בבית החולים לוינשטיין וממנהלי קהילת חוט שדרה באתר כמוני 

עדכון אחרון: פברואר 2019