מאז כניסתם לשימוש בשנות החמישים, הסטרואידים - ובשמם המלא 'קורטיקוסטרואידים' (Corticosteroids) - חוללו מהפכה בעולם הרפואה. זאת על רקע יעילותם בטיפול בהתקפים דלקתיים חריפים, בין השאר אצל אנשים עם מחלות מעי דלקתיות מסוג קרוהן וקוליטיס כיבית.

אך במהרה התברר כי לצד התועלת בהשגת הפוגה של המחלה הדלקתית (רמיסיה, remission), הם טומנים בחובם כמה חסרונות עיקריים: תופעות לוואי נרחבות ביותר שעלולות להשפיע על איכות החיים ובשימוש לאורך זמן ממושך גם נזקים רפואיים מצטברים, וכן העדר יעילות בשמירה על הפוגה, לאחר שהושגה.

הגישה לטיפול בסטרואידים במחלות מעי דלקתיות עברה ברבות השנים תמורות. בעוד שבעבר היו בשימוש סטרואידים המשפיעים על הגוף בכללותו, וכן סטרואידים לשימוש מקומי שניתנו באמצעות חוקן או בקצף דרך פי הטבעת והגיעו לתחתית המעי הגס בלבד, כיום יש בשוק סטרואידים שניתן להגיע באמצעותם לעומקי המעי ומאפשרים טיפול מקומי. כמו כן, בעוד שבעבר רווח טיפול בסטרואידים בשלב ההתלקחות תוך שמירה על מינון נמוך ככל שניתן בשלב ההפוגה, בייחוד בקרב אנשים שמזוהים עם תלות בסטרואידים, כפי שיוסבר בהמשך, הרי שכיום שואפים הרופאים להפסיק את הטיפול בסטרואידים לאחר שניתן, וגם בקרב מי שמפתחים תלות כלפיהם – לעבור לשימוש ממושך בתרופות אחרות למחלות מעי דלקתיות.

ככלל, יעילות הטיפול קצר הטווח והחד פעמי בסטרואידים באנשים עם התלקחות בינונית וקשה של מחלת מעי דלקתית, גבוהה מהנזק האפשרי של תופעות הלוואי. עם זאת, בקרב חולי קרוהן ניתן לעתים להימנע מסטרואידים באמצעות טיפול תזונתי בפורמולת מזון רפואי בלבד, או טיפול תרופתי אחר, ויש לשקול זאת בייחוד בקרב ילדים שגדילתם עלולה להיפגע מהסטרואידים.

מהם סטרואידים וכיצד הם פועלים?

תרופות מקבוצת הסטרואידים דומות במבניהן הכימי להורמון סטרואיד מסוג קורטיזול (Cortisol) המופרש באופן טבעי על ידי בלוטת האדרנל (בלוטת יותרת הכליה).

הסטרואידים מסוגלים לטפל במצבים דלקתיים שונים, להביא לשיכוך התלקחות דלקתית, וכך משמשים כיום לטיפול זמני בהתלקחות אצל חולי קרוהן וקוליטיס כיבית, כמו גם לטיפול בהתקפים של מחלות אחרות, למשל לטיפול בהתקפים של טרשת נפוצה.

מנגנון הפעולה של הסטרואידים אינו ידוע לאשורו, אך מדובר במנגנון מורכב ורב מערכתי המשפיע על תהליכים דלקתיים שונים בגוף במקביל, וכך מאפשר השראת הפוגה. בין השאר, סטרואידים הם אנטי דלקתיים (Anti Inflammatory) ופועלים כנגד תאי הדלקת במעי, מדכאים את המערכת החיסונית (Immunosuppressive) ומחלישים את מערכת החיסון הטבעית של הגוף, וכן גורמים לירידה בייצור הורמון הקורטיזון הטבעי בבלוטת האדרנל.

מתי הסטרואידים יעילים למחלות מעי דלקתיות?

לסטרואידים יעילות במרבית המקרים להשראת רגיעה בתוך ימים ספורים הן במחלת קרוהן והן בקוליטיס כיבית בדרגה בינונית וקשה.

מאחר שקרוהן וקוליטיס הן מחלות כרוניות, הטיפול התרופתי אינו צפוי להוביל להחלמה מלאה, ומסווג לטיפול בהתלקחויות – שמטרתו לדכא את הדלקת באופן המהיר ביותר, ולשלב זה מיועדים הסטרואידים, ובהמשך תרופות לטיפול בהשראת הפוגה, כדי למנוע מהדלקת לחזור, ובשלב זה מותאמים טיפולים נוספים למחלות מעי דלקתיות, וזאת מאחר שסטרואידים אינם יעילים ל'רגיעה אנדוסקופית' – כלומר רגיעה בפוטנציאל ההתלקחות של הדלקת.

באופן כוללני, סטרואידים יעילים לכיבוי דלקת מתלקחת ולהשגת רגיעה. במקרים של התלקחות קלה מנסים הרופאים להימנע מטיפול בסטרואידים לאור תופעות הלוואי הנרחבות שלהם, ומנסים להתאים תרופות אחרות לכיבוי הדלקת. עם זאת, במצבים של התלקחות בינונית עד קשה, כפי שמוגדרת בקריטריונים רפואיים מובנים, יעילותם של הסטרואידים בטיפול קצר טווח עולה על הנזק הנגרם מהשימוש בהם.

לכמה זמן ניתן טיפול בסטרואידים?

הטיפול בסטרואידים ניתן לרוב לתקופה קצרה של עד 8 שבועות, ומבלי לחזור על הטיפולים תוך פרקי זמן קצרים, בשאיפה להגבלה מקסימאלית של 12 שבועות לשנה לכל היותר.

תוך כמה זמן משפיעים סטרואידים?

סטרואידים משרים רגיעה לרוב תוך 5 ימים עד שבוע. מאחר ומדובר בטיפול קצר טווח, במידה ולא מורגשת רגיעה תוך שבוע – יש לפנות לרופא ולשקול את החלפת התרופה.

באילו מינונים ניתנים סטרואידים?

סטרואידים משווקים במנונים שונים, והמינון מותאם לחולה. מאחר ומתן סטרואידים מפחית את ייצור הורמון הקורטיזול על ידי הגוף, הפסקה מהירה של סטרואידים עלולה לגרום לירידה מסוכנת ברמת הקורטיזול, ולכן הפסקת השימוש נדרשת תוך הורדה מדורגת של המינון.

מהי תלות בסטרואידים? 

אחת התופעות הרפואיות הנלוות לטיפול בסטרואידים היא 'תלות בסטרואידים', הקרויה בלעז Steroid Dependent Disease, אשר באה לידי ביטוי בקרב מטופלים שלאחר הורדה מדורגת של מינון הסטרואידים והפסקתם, הם לפתע מפתחים התלקחות חוזרת. בעבר היה מקובל ברפואה להותיר מטופלים שכאלה על סטרואידים במינון נמוך ביותר לתקופות זמן ממושכות, לעתים אף לשנה ומעבר לכך, אולם כיום הגישה כי יש למנוע נזקים של שימוש ממושך בסטרואידים ולהתאים תרופות אחרות לטיפול בדלקת, לרבות תרופות ביולוגיות למחלות מעי דלקתיות ותרופות אימונומודולטוריות כמו מטוטרקסט ואימורן.

אילו סטרואידים משמשים לטיפול במחלות מעי דלקתיות? 

קורטיקוסטרואידים ניתנים במספר אופני נטילה, ומסווגים בהתאם ל'סטרואידים סיסטמיים' (Systemic Steroids) – המשפיעים על הגוף כולו באופן מערכתי, וניתנים בעירוי לווריד במצבים של התלקחות קשה במיוחד, וכן בכדורים לטיפול בהתלקחות בינונית, ולצדם 'סטרואידים לא סיסטמיים' (Non Systemic Steroids) המשפיעים על הדלקת באופן מקומי, וניתנים באמצעות חוקן או קצף לפי הטבעת, וכן סטרואידים לא סיסטמיים מהדור החדש שניתנים בכדורים, ומאפשרים לחדור לעומק המעי ולטפל באזור הדלקת באופן סלקטיבי בלבד. לאחר סיום השפעתם, עוברים הסטרואידים הלא-סיסטמיים החדשים פירוק של רוב החומר הפעיל בכבד, ולכן לדם חודר רק מיעוט מהחומר, באופן שמפחית משמעותית את הסיכון לתופעות לוואי.

סטרואידים סיסטמיים

סטרואידים סיסטמיים, כאמור, משפיעים על הגוף באופן מערכתי. סטרואידים סיסטמיים הניתנים בעירוי לווריד, פועלים מהר יותר ובאופן יעיל יותר בהשוואה לטיפול בכדורים בלבד. באופן כוללני, לפי הגדרות רפואיות, עירוי ניתן לסובלים ממצב קשה של מחלת מעי דלקתית, המאופיין בדלקת עם מעל שש יציאות שלשוליות מעל הכמות הרגילה ביממה ומלווה בעלייה בחום, בהרגשה רעה ובירידה ברמות החלבון אלבומין.

לקראת סוף הטיפול ניתנים בהדרגה מינונים נמוכים יותר של התרופה כדי שהגוף ישקם את יכולתו העצמית לייצר הורמוני סטרואידים טבעיים, עד להפסקת הסטרואידים.

פרדניזון

התכשיר הסטרואידלי השכיח ביותר הוא פרדניזון (Prednisone), המכיל חומר פעיל בעל אותו השם, שניתן לרוב בהתלקחות בינונית של מחלת מעי דלקתית.

צורת מתן: פרדניזון ניתן במינון המותאם לחולה, ומשווק בכדורים במינונים של 1 מ"ג / 5 מ"ג ו-20 מ"ג. הטיפול ניתן בבית.

סל הבריאות: פרדניזון כלול בסל הבריאות הממלכתי למצבים דלקתיים שונים, לרבות מחלות מעי דלקתיות.

סולומדרול (מתילפרדניזולון)

התכשיר סולומדרול (Solu Medrol), המכיל את החומר הפעיל מתילפרדניזולון (Methylprednisolone), ניתן לאנשים עם התלקחות קשה של מחלת מעי דלקתית.

צורת מתן: במינון המותאם לחולה, באבקה לעירוי לווריד. הטיפול ניתן במסגרת אשפוז.

סל הבריאות: מתילפרדניזולון כלול בסל הבריאות הממלכתי למצבים דלקתיים שונים, לרבות מחלות מעי דלקתיות. 

הידרוקורטיזון

תכשירים המכילים את החומר הפעיל הידרוקורטיזון (Hydrocortisone) ניתנים בעירוי לאנשים עם התלקחות קשה של מחלת מעי דלקתית. כמו כן, הידרוקורטיזון ניתן בחלק מהתכשירים לטיפול מקומי (לא סיסטמי) באמצעות חוקן לקוליטיס שפוגעת באופן מקומי בחלקו התחתון של המעי הגס. 

צורת מתן: במינון המותאם לחולה, באבקה בעירוי לווריד או בחוקן, וכן בכדורים (לא בשימוש רווח למחלות מעי דלקתיות).

סל הבריאות: הידרוקורטיזון כלול בסל הבריאות הממלכתי לאנשים עם מחלות מעי דלקתיות, וכן לחולים רבים נוספים. 

בטנזול (בטמתזון)

התכשיר בטנזול (Betnesol) המכיל את החומר הפעיל בטמתזון (Betamethasone) ניתן לטיפול בהתלקחות בינונית של מחלות מעי דלקתית. 

צורת מתן: במינון המותאם לחולה, בכדורים.

סל הבריאות: בטנזול כלול בסל הבריאות הממלכתי לאנשים עם מצבים דלקתיים שונים, לרבות מחלות מעי דלקתיות. 

סטרואידים לא סיסטמיים

קורטיפואם (הידרוקורטיזון)

התכשיר קורטיפואם (Cortifoam) המכיל את החומר הפעיל הידרוקורטיזון (Hydrocortisone) ניתן כתכשיר לטיפול מקומי באמצעות קצף לקוליטיס שפוגעת באופן מקומי בחלקו התחתון של המעי הגס.

צורת מתן: בקצף לפי הטבעת.

סל הבריאות: קורטיפואם כלול בסל הבריאות הממלכתי לאנשים עם קוליטיס כיבית.

הידרוקורטיזון בחוקן 

קיימים תכשירים המכילים את החומר הפעיל הידרוקורטיזון לטיפול מקומי באמצעות חוקן לקוליטיס שפוגעת באופן מקומי בחלקו התחתון של המעי הגס.

סטרואידים מהדור החדש

בשנים האחרונות פותחה קבוצה חדשה של תרופות מקבוצת הסטרואידים שמכונים 'לא סיסטמיים' (Non Systemic Steroids), שמכוונים באופן ממוקד לפעילות במעי, ולא בתאי הגוף כולו, וניתנים בכדורים.

בעוד שלמרבית הסטרואידים קיימת תכונה של פירוק כשהתרופות ניתנות באופן רקטלי ועולות במעלה המעי, הסטרואידים מהדור החדש מצופים בעטיפת פטנט – ציפוי המוביל לכך שהתרופות לא יספגו במערכת העיכול, מה שמאפשר להן להגיע גם למעמקי המעי ולטפל באופן מקומי בדלקות שמתפתחות באזורים אלה, תוך הפחתה משמעותית בתופעות הלוואי של הסטרואידים.

בודזון (בודזונייד)

התכשיר בודזון (Budesone) המכיל את החומר הפעיל בודזונייד (Budesonide) פועל באופן מקומי על דלקת בינונית מסוג קרוהן שמתלקחת במעי הדק, ובייחוד בחיבור שבין המעי הדק למעי הגס (ה'איליום', ilium, החלק התחתון של המעי הדק).

פעילותו המקומית ותכונתו לפירוק עד 90% מהחומר הפעיל בכבד, כשרק 10% מהחומר נספג בהמשך בדם ופועל באופן מערכתי מביאות לכך שהתכשיר מוביל להפחתה של 50% בתופעות לוואי ביחס לסטרואידים סיסטמיים הניתנים למחלת קרוהן.

צורת מתן: במינון המותאם לחולה, בכדורים.

סל הבריאות: התכשיר כלול בסל הבריאות הממלכתי למתן על ידי רופא מומחה באינדיקציה של השראת הפוגה במחלה בינונית של קרוהן שמשפיעה על אזור החיבור של המעי הדק והמעי הגס (האיליום) ובמעלה המעי.

קורטימנט (בודזונייד)

התכשיר קורטימנט (Cortiment) המכיל את החומר הפעיל בודזונייד פועל באופן מקומי על דלקת בינונית מסוג קוליטיס שמתלקחת במעי הגס, ומאחר ומרבית החומר הפעיל מפורק בכבד, התכשיר מוביל להפחתה בתופעות הלוואי ביחס לסטרואידים סיסטמיים הניתנים לקוליטיס.

צורת מתן: במינון המותאם לחולה, בכדורים בשחרור מושהה.

סל הבריאות: התכשיר כלול בסל הבריאות הממלכתי למתן על ידי רופא מומחה באינדיקציה של השראת הפוגה במחלה בינונית של קוליטיס שמשפיעה באזור הרקטום ובמעלה המעי הגס.

מהן תופעות הלוואי של סטרואידים? 

ככלל, לתרופות ממשפחת הסטרואידים הניתנות לתקופה קצרה יש סיכון נמוך לתופעות לוואי בעלות נזק רפואי מצטבר (אם כי רבות מתופעות הלוואי הקוסמטיות: אגירת מים, השמנה, אקנה ועוד מופעות תוך זמן קצר, וכן השפעות על מצב הרוח, והשינה), ובמידה שההתלקחות קשה, היתרונות שבטיפול עולים בהרבה על החסרונות. בכל מקרה, יש להימנע מטיפול ארוך טווח בסטרואידים, לאור הסיכון לתופעות לוואי רבות ומגוונות:

• יתר לחץ דם

• אגירת נוזלים ומלחים באזורי גוף המובילה לעלייה במשקל. יש להדגיש כי מדובר בתופעה זמנית שחולפת בתום הטיפול בסטרואידים.

• אגירת נוזלים ושומנים בפנים – המובילה לפנים עגלגלות אופייניות הקרויות בעגה המקצועית 'פני ירח' (moon face).

• עלייה בסיכון לזיהומים הנגרמת בעקבות פגיעה בתפקוד המערכת החיסונית. חולים המטופלים בסטרואידים ומועמדים לניתוחים לקרוהן או ניתוחים לקוליטיס – חשופים בסיכון יתר לזיהומים לאחר הניתוח, אם כי לעתים לא ניתן להימנע מהטיפול בסטרואידים וניתן טיפול תרופתי באנטיביוטיקה להפחתת הסיכון לזיהומים.

• אקנה. גם כאן, מדובר בתופעה הפיכה שחולפת בתום הטיפול.

• הפרעות שינה ובייחוד נדודי שינה (אינסומניה).

• הפרעות במצב הרוח (אגרסיביות, דיכאון או אופוריה).

• מצבים פסיכיאטריים שונים, לרבות פסיכוזה.

• עלייה בשיעור הפנים.

• קטרקט.

• סימני מתיחות בעור.

* עלייה ברמות הסוכר בדם וסיכון מוגבר לפתח סוכרת.

• חולשה בעצמות והדלדלות עצם וסיכון מוגבר לאוסטיאופורוזיס. לפי סקירת ספרות מארה"ב שפורסמה ביולי 2009 בכתב העת American Journal of Medicine לאנשים עם מחלות מעי דלקתיות סיכון גבוה ב-40% לפתח שברים על רקע אוסטיאופורוזיס – הן בעקבות טיפול בסטרואידים, והן על רקע פגיעה של המנגנון הדלקתי, לרבות ספיגה נמוכה של ויטמין די וסידן המשמשים לחיזוק עצמות.

• פגיעה בגדילה אצל ילדים.

טיפול בסטרואידים במינון נמוך לזמן קצר, ובטיפול מקומי באמצעות חוקן או בסטרואידים לא סיסטמיים חדשים – מקטין את הסיכון לתופעות לוואי.

ניטור במהלך טיפול בסטרואידים

לאורך הטיפול הממוקד בסטרואידים למחלות מעי דלקתיות, נעשות בדיקות ניטור שונות במטרה להפחית את הסיכון לתופעות לוואי. 

לאור הסיכון לפתח אוסטיאופורוזיס, כשקיימת הערכה רפואית לצורך בטיפול ארוך יחסית בסטרואידים של מספר שבועות, מופנה המטופל לפני כן לבדיקת צפיפות עצם כדי לברר האם הוא בסיכון מקדים לאוסטיאופורוזיס. כמו כן, במקביל לטיפול באוסטיאופרוזיס מומלץ לרוב על נטילת תוסף סידן וויטמין די לחיזוק העצמות, ובמצבים של סיכון מוגבר לשברים – אף על נטילה במקביל של תרופות מקבוצת הביספוספונטים.

לאור הנטייה לזיהומים, לפני שמוערך הצורך בשימוש ממושך בסטרואידים יש לבצע הערכת זיהומים מקדימה באמצעות בדיקות דם, לרבות לבירור האם קיים מצב של שחפת סמויה המונע את האפשרות לטיפול בסטרואידים במינונים גבוהים. במהלך הטיפול בסטרואידים ניתן לעתים במקביל טיפול באנטיביוטיקה, במצבים של חשש להתפתחות זיהומים.

* ד"ר אייל שחר הוא גסטרואנטרולוג בכיר במרכז הרפואי אסף הרופא ובקופות החולים כללית ומכבי.

עדכון אחרון: אוקטובר 2016