סוכרת מתבטאת בהפרעות בהורמון האינסולין האחראי על ויסות רמות הסוכר בדם, בין אם על רקע מצב אוטואימוני שמוביל לפגיעה בייצור האינסולין – כפי שקיים בסוכרת סוג 1, או על רקע תנגודת של הגוף לאינסולין שמאפיינת סוכרת סוג 2. מצבים אלה מתבטאים בעלייה ברמות הסוכר בדם ובשורת תסמינים נוספים, ובכללם האפשרות לפגיעה בשינה.

סוכרת איננה משבשת בהכרח את מחזור השינה, והפגיעה באיכות השינה תלויה בעיקר ביכולת לשמר איזון ברמות הסוכר בדם לאורך זמן.

מחקרים מצביעים על קשר דו כיווני בין סוכרת לפגיעה באיכות השינה.

הפרעות בשינה מעלות את הסיכון לסוכרת  

מחקרים העלו כי הפרעות בשינה מעלות את הסיכון להתפתחות סוכרת. מחקר אמריקאי מאוניברסיטת פנסילבניה, שניתח נתונים ממחקר מעקב אמריקאי נרחב (BRFSS) בהשתתפות 138,201 נבדקים, וממצאיו פורסמו בדצמבר 2011 בכתב העת Journal of Sleep Research, העלה כי קשיים ביכולת להירדם בלילה, קושי לקיים שינה רצופה או לחילופין ריבוי בשעות שינה – קשורים בסיכון גבוה ב-18% להשמנה ובסיכון גבוה ב-18% לסוכרת.

מאמר של חוקרים אמריקאים מאוניברסיטת שיקגו שפורסם ביוני 2008 בכתב העת Annals of the New York Academy of Sciences, זיהה מנגנונים ביולוגיים שונים אצל אנשים עם אובדן שינה שעלולים להוביל להתפתחות סוכרת, לרבות עלייה בפעילות מערכת העצבים הסימפטטית, עלייה בהפרשת הורמון הקורטיזול בערב והורמון גדילה בלילה – אשר מעלים את הסיכון לתנגודת לאינסולין, ובנוסף, עלייה ברמות ההורמונים גרלין ואורקסין וירידה ברמות הורמון הלפטין – שמובילים לתיאבון מוגבר, לצד עלייה בשעות הערות שבהן ניתן לאכול וירידה בהוצאה האנרגטית – כשכל אלה מובילים להשמנה שקשורה באופן הדוק לסיכון מוגבר לסוכרת.

במחקר אמריקאי שפורסם בפברואר 2015 נבחנו ההשפעות של הגבלת השינה ל-4.5 שעות בלילה בלבד, והתברר כי כבר לאחר שלושה לילות נטולי שינה עלו ב-30%-15% רמות חומצות השומן בדם של הנבדקים, ולמרות שרמות הסוכר בדם נותרו בעינן, הגבלת השינה נקשרה לירידה של 23% ביכולתו של הורמון האינסולין לווסת את הסוכר בדם, כלומר לעלייה בתנגודת לאינסולין, שלוותה בעלייה ברמות ההורמון נוראדרנלין בדם ובשינויים בפעילות הורמון הגדילה – כאשר כל אלה הובילו לפגיעה באיכות השינה בלילה.

מטה אנליזה של חוקרים מסין וארה"ב, שמבוססת על עשרה מאמרים בהשתתפות מאות אלפי נבדקים ופורסמה במארס 2015 בכתב העת Diabetes Care, מצאה כי בהשוואה לשינה ערבה שנמשכת שבע שעות בלילה – כל קיצור של שעה אחת בשעות השינה מעלה ב-9% את הסיכון לפתח סוכרת סוג 2. וגם שינה ארוכה מדי מובילה לסוכרת – כאשר כל שעה נוספת מעבר ל-7 שעות שנה בלילה מגדילה ב-14% את הסיכון למחלה.

חיזוק לראיות אלה התקבל מדיווח של חוקרים מיפן בנובמבר 2018 בכתב העת American Journal of Physiology: Endocrinology and Metabolism, שהעלה כי דילוג על שינה ללילה אחד בלבד, תוך חסך בשש שעות שינה – מאיץ מנגנונים ביולוגיים שמעלים את הסיכון להתפתחות סוכרת.

סוכרת מעלה את הסיכון להפרעות בשינה

כמו שירידה באיכות השינה מעודדת תנגודת אינסולין – עבודות מצאו כי גם להיפך – סוכרת עשויה להחמיר את הסיכון להפרעות שינה.

עייפות

בין התסמינים הבולטים שמצביעים על התפתחות סוכרת, לצד עלייה בתחושת הצמא ובמתן שתן, ראייה מעורפלת, ירידה פתאומית במשקל, רעב מוגבר, זיהומים תכופים, כיבים שאינם נרפאים בקלות וחניכיים מודלקות ונפוחות – נכללת גם עייפות מוגברת.

עייפות אצל סוכרתיים עשויה להיקשר לבעיות באיזון רמות הסוכר בדם, מאחר ורמות סוכר חריגות פוגעות ביכולתו של הגוף להשתמש בסוכר לצורכי אנרגיה, והתוצאה היא תשישות קשה.

יחד עם זאת, עבודות שונות מצביעות על כך שחוסר איזון ברמות הסוכר אינו בהכרח הגורם המרכזי שמוביל לעייפות אצל סוכרתיים, ויתכן כי זו נגרמת על רקע שינויים ביולוגיים אחרים וכן בעיקר על רקע המצוקה הנפשית שנלווית לסוכרת, למשל דיכאון.

בהיבט הביולוגי, התייבשות על רקע שתן מוגבר – מאפיין נוסף של סוכרת – עשויה להחריף את תחושת העייפות.

כמו כן, עייפות עשויה להתפתח על רקע הגבלות תזונתיות וכן כתוצאה מהפרעות אנדוקריניות (הורמונאליות).

גם תרופות מסוימות שסוכרתיים נדרשים לקחת עשויות להיות מלוות בתופעת לוואי של עייפות ותשישות, למשל חוסמי בטא להורדת לחץ הדם.

במאמר שפורסם באוגוסט 2018 בכתב העת Diabetes Therapy הציעו רופאים מהודו את ההגדרה של 'תסמונת עייפות הסוכרת' (DFS, קיצור של Diabetes Fatigue Syndrome) – כתסמונת רב גורמית (מולטי פקטוריאלית) שמאפיינת סוכרתיים ומתבטאת בעייפות קשה.

מחקרים רבים קושרים בין סוכרת לעייפות. חוקרים אמריקאים דיווחו בסתיו 2012 בכתב העת Diabetes Educator כי בקרב 84 נשים עם סוכרת בגילי 65-40 – עייפות הייתה תסמין שהתבטא בעיקר בקרב נשים עם סוכרת שהתמודדו במקביל עם לחץ נפשי, דיכאון, מדד השמנה BMI גבוה (המעיד על עודף משקל/ השמנת יתר) ופעילות גופנית מופחתת. עם זאת, בעבודה זו לא נמצא קשר בין חומרת העייפות לבין רמות הסוכר בדם בצום ומדד ההמוגלובין המסוכרר של הנבדקות.

חוקרים מהולנד דיווחו בשנת 2014 בכתב העת Diabetes Care על נטייתם של אנשים שאובחנו עם סוכרת סוג 1 לסבול מעייפות, וציינו גם כאן כי הקשר בין עייפות לבעיות באיזון רמות הסוכר בדם היה חלש ביותר – מה שדווקא מוביל למסר מעודד כי העייפות ככל הנראה נגרמת על רקע שינויים התנהגותיים ונפשיים הקשורים לסוכרת, באופן שמאפשר לטפל בה בקלות רבה יותר.

סוכרת ועייפות מקיימות מעגל סמים אכזרי: העייפות כשלעצמה מובילה ללחץ, ירידה בפעילות גופנית, וירידה ביכולת הניהול העצמי של המחלה הקשורה בירידה בהיענות לטיפול התרופתי. ואילו גורמים אלה מצדם מובילים לפגיעה באיזון הסוכרתי ולהחמרה בעייפות, וכן הלאה. עייפות גם מובילה לאכילה מוגברת, בשל הרצון של האנשים לקבל אנרגיה ממקור כלשהו – וכשאוכלים יותר, קיים סיכון מוגבר לצריכה גבוהה יותר של סוכרים, שמגדילה אף היא את הסיכון לערעור באיזון הסוכרתי ולתחושת עייפות מוגברת.

דום נשימה בשינה

השמנה שמוכרת כגורם סיכון לסוכרת – הוכחה גם כגורם סיכון להתפתחות דום נשימה בשינה – תסמונת שמאופיינת בנחירות והפסקות נשימה מרובות בלילה, שמובילות לעייפות מוגברת במשך היום ולפגיעה באיכות החיים.

לפי מחקרים, דום נשימה בשינה היא הפרעת השינה המשמעותית ביותר ממנה סובלים סוכרתיים.

בהשמנה, מצב של עודף משקל מוביל לאגירת עודפי שומנים גם סביב דרכי הנשימה העליונות, אשר חוסמים את הנשימה התקינה בלילה ומובילים ליקיצות מרובות, חלקן ללא מודעות המטופל.

בהמשך, כשמתפתח דום נשימה בשינה – מצב זה מוביל לעלייה ברמות הפחמן הדו חמצני בדם, ועשויות להיות לכך השפעות שליליות על מצבם של סוכרתיים, לרבות החמרה בתנגודת לאינסולין, עלייה כרונית בלחץ הדם, עלייה בסיכון למחלות לב וכלי דם וכאבי ראש בשעות הבוקר.

חוקרים אמריקאים דיווחו במארס 2003 בכתב העת Diabetes Care כי מצאו שסוכרת פוגעת בתפקודי נשימה, ובהשוואה ללא סוכרתיים, סוכרת קשורה בסיכון מוגבר ב-80% להפסקות נשימה בדפוס המכונה 'נשימה פריודית', באופן שמעלה את הסיכון להפסקות נשימה ליליות ולדום נשימה בשינה.

לפי מאמר של חוקרים אמריקאים שפורסם בפברואר 2016 בכתב העת Diabetes Spectrum, השכיחות של דום נשימה בשינה אצל אנשים עם סוכרת סוג 2 נעה בין 18% במרפאות קהילתיות, 58% בקרב סוכרתיים מבוגרים ועד מעל ל-80% בקרב אנשים שסובלים במקביל מהשמנת יתר וסוכרת סוג 2.  בבדיקות יזומות השכיחות אף עשויה להיות גבוהה יותר. במדגם של 306 תושבי ארה"ב שאובחנו עם סוכרת סוג 2, על פי מחקר שפורסם ביוני 2009 בכתב העת Diabetes Care, בדיקות במעבדת שינה זיהו אצל 86% תסמונת דום נשימה בשינה, דהיינו חמש או יותר יקיצות מהשינה בכל שעה. אצל 30.5% מהסוכרתיים אובחנה התסמונת בדרגה בינונית (בין 15 ל-30 יקיצות בשעה בלילה) ואצל 22.6% בדרגה חמורה (30 יקיצות בשעה בלילה או יותר).

מחקרים מצביעים גם על קשר מעניין, ולפיו סוכרת מעלה באופן ישיר את הסיכון להפרעות נשימה בשינה ובכללן דום נשימה בשינה, גם ללא הקשר להשמנה – וזאת ככל הנראה על רקע השפעות הסוכרת על פגיעה במערכת העצבים המרכזית והאוטונומית, שמחמירה את הנטייה לחסימה של נתיבי האוויר בשעות השינה.

הטיפול העיקרי לדום נשימה בשינה ניתן באמצעות מסיכת CPAP שמסייעת בפתיחת נתיבי האוויר בלילה – וטיפול זה הוכח גם כמפחית את הסיכון להחמרה וסיבוכים של סוכרת. כך, במחקר אמריקאי שפורסם בפברואר 2005 בכתב העת Archives of Internal Medicine, נמצא כי שימוש במסכת CPAP בשעות הלילה תורם לאיזון רמות הסוכר בדם אצל סוכרתיים ובכך מפחית מהסיכון להתפתחות סיבוכי סוכרת. שימוש במסכה למשך כחודשיים וחצי הוביל לירידה ממוצעת של 9.2% בערכי ההמוגלובין המסוכרר אצל סוכרתיים עם רמות סוכר בדם שאינן מאוזנות.

חשוב לציין כי גם ירידה במשקל – באמצעות אורח חיים בריא, בתרופות להרזיה ולעתים אף באמצעות ניתוחים בריאטריים לקיצור קיבה המיועדים לאנשים עם השמנה חולנית – מסייעת כמובן הן במניעה/ בטיפול בדום נשימה בשינה והן בהפחתת הסיכון לסוכרת.

מחקר משבדיה שפורסם ביוני 2007 בכתב העת Sleep הראה כי אנשים עם השמנת יתר חולנית וסוכרת שעברו ניתוחים בריאטריים חוו כעבור שנתיים ירידה דרמטית בתסמיני דום נשימה בשינה, לרבות ירידה של 86% בסיכון לנחירות וירידה של 84% ביקיצות המרובות בלילה, וזאת לצד ההשפעות המיטיבות של ניתוחים בריאטריים על סוכרת – אשר לפי עבודות רבות אף ביכולתם להוביל לריפוי מהמחלה.

תסמונת הרגליים חסרות המנוחה

תסמונת הרגליים חסרות המנוחה (RLS, קיצור של Restless Leg Syndrome), המכונה גם 'תסמונת הרגליים העצבניות' ו'תסמונת וויליס-אקבום' היא תסמונת שמתבטאת בדחף בלתי נשלט להזיז את הרגליים, אשר מחמיר בעיקר בשעות הערב ומקשה על ההליכה לישון. משכך, התסמונת מהווה גורם משמעותי להתפתחות הפרעות שינה וכן דיכאון.

תסמונת זו מבטאת מחסור בברזל (אנמיה), ולמרות שהיא ברוב המקרים נגרמת מסיבה שאיננה ידועה בבירור, ומהווה תסמונת "אידיופטית", בין גורמי הסיכון המוכחים לתופעה נכללים רמות גבוהות של סוכר בדם וכן סיבוכים כלייתיים והפרעות בתפקוד בלוטת התריס. גם עישון סיגריות מחמיר את הסיכון להתפתחות התסמונת.

כעשירית מהאוכלוסייה צפויים לסבול מהתסמונת בשלב כלשהו בחיים, ומתברר כי היא שכיחה בקרב סוכרתייים – ככל הנראה כביטוי לסיבוך של נוירופתיה סוכרתית.

מחקר מאיטליה שפורסם ביולי 2007 בכתב העת Sleep העלה כי שכיחות התסמונת גבוהה יותר בקרב סוכרתיים (17.7%) בהשוואה לאוכלוסייה הכללית (5.5%), וכי סוכרת שמלווה בנוירופתיה, המאופיינת בפגיעה במערכת העצבים ההיקפית – מלווה בסיכון גבוה פי 7.88 להתפתחות התסמונת. נמצא כי התסמונת לרוב מתפתחת לאחר האבחון בסוכרת.

הפסקת עישון, הקפדה על תזונה נכונה, הימנעות מאלכוהול וקפאין וביצוע פעילות גופנית באופן סדיר – לרוב מובילים להקלה/ היעלמות התסמונת.

יש לציין כי התסמונת אינה רק פוגעת בשינה, ולפי מחקרים יש לה השלכות נוספות – לרבות פגיעות מבניות בלב ועלייה בסיכון למחלות לב.

נדודי שינה

הפרעת נדודי שינה, ובשפה הרפואית 'אינסומניה' – מתאפיינת בקשיים בהירדמות בלילה וביכולת לשמר שינה בלילה, ומתבטאת בעלייה בתסכול ובמצוקה נפשית, עייפות בשעות היום ופגיעה משמעותית באיכות החיים הכוללת.

לפי מחקרים, רמות גבוהות של סוכר בדם – קשורות בהתפתחות נדודי שינה. מחקר אמריקאי שפורסם בדצמבר 2018 בכתב העת BMJ Open Diabetes Research & Care העלה כי במדגם של 81,233 אנשים עם טרום סוכרת – קרוב לשליש (29.7%) דיווחו על נדודי שינה בשלב כלשהו לאורך מעקב שנמשך בממוצע 4.3 שנים. עיבוד הנתונים העלה כי נדודי שינה (אינסומניה) קשורים בסיכון גבוה ב-28% לפתח סוכרת סוג 2.

מחקרים זיהו סיבות ביולוגיות לתופעה. חוקרים אמריקאים מבית החולים בירגהם אנד וימנס בבוסטון ואוניברסיטת הרווארד דיווחו באפריל 2013 בכתב העת JAMA כי סוכרת מאופיינת בירידה בהפרשה של הורמון השינה מלטונין – הורמון שמופרש בשעות הלילה ומשרה שינה – מה שעשוי להסביר את נטייתם של סוכרתיים לסבול מקשיי הירדמות ונדודי שינה.

בנוסף, כשרמות הסוכר בדם גבוהות מדי – הכליות מנסות להיפטר מהסוכר העודף בשתן, ולכן סוכרתיים רבים נוטים להידרש להליכות מרובות לשירותים באמצע הלילה, מה שפוגע איכות שנתם.

תסמינים של סוכרת כגון סחרחורות והזעת יתר – עלולים אף הם להשפיע על איכות השינה ולהקשות על ההירדמות בלילה. וגם גורמי סיכון לסוכרת עשויים להשפיע על נדודי שינה, למשל עבודה או חיי משפחה שמנוהלים בתנאי לחץ.

מאחר ונדודי שינה אצל סוכרתיים אינם קשורים בהפרעות בתפקוד מערכת העצבים המרכזית – נטילת כדורי שינה מקבוצת הבנזודיאזפינים לא צפויה להועיל לנדודי שינה של סוכרתיים. עם זאת, בשנים האחרונות ניתן טיפול במלטונין.

בעבר היה מקובל לטפל בסוכרתיים עם נדודי שינה במתן מלטונין, אך מאחר והחומר משפיע לשלוש שעות בלבד – רבים היו מתעוררים באמצע הלילה וזקוקים למנה נוספת. כיום, מלטונין בשחרור מושהה פותר בעיה זו ומאפשר לסוכרתיים עם נדודי שינה לישון לילה מלא.

שיבושים בשעון הביולוגי, אפקט סמוג'י ותופעת השחר

מחקרים שונים קושרים בין הפרעות בשעון הביולוגי של הגוף – השעון הצירקדי – לבין ירידה בתפקוד תאי בטא בלבלב המפרישים אינסולין והתפתחות השמנה וסוכרת. מחקרים אפידמיולוגים קושרים בין עבודת משמרות – שמהווה הפרעה של השעון הביולוגי – לבין סיכון מוגבר להתפתחות סוכרת. כך, חוקרים אמריקאים מאוניברסיטת הרווארד מצאו בסוף 2011 כי בקרב נשים סוכרתיות שהיו חלק מ"מחקר האחיות" עבודת משמרות העלתה את הסיכון לסוכרת, כשכל יום נוסף של עבודת לילה הגדיל את הסיכון למחלה. מטה אנליזה של חוקרים מסין זיהתה ביולי 2014 כי עבודה במשמרות מעלה ב-7% את הסיכון לסוכרת סוג 2. כמו כן, ישנן עבודות שמזהות מוטציות בגנים שנקשרו לתפקוד השעון הביולוגי – לבין התפתחות סוכרת וכן להחמרה באיזון רמות הסוכר בדם בקרב סוכרתיים מאובחנים.

יש להזכיר שתי תופעות אופייניות לסוכרתיים שאינן קשורות במישרין לשינה אך נקשרו לשיבושים בשעון הביולוגי – אפקט סמוג'י ותופעת השחר. תופעות אלה מתבטאות ברמות גבוהות של סוכר בדם בשעות הבוקר, לאחר היקיצה מהשינה. 'תופעת השחר' מתארת התפתחות רמות גבוהות של סוכר בבוקר על רקע שינויים הורמונאליים שמתרחשים באופן טבעי בגוף והתקפי היפוגליקמיה (צניחת סוכר) ליליים, ואילו 'אפקט סמוג'י' מתאר התפתחות התקפי היפוגליקמיה בלילה על רקע ניהול לא נכון של הטיפול התרופתי בסוכרת.

מחקרים ספורים רומזים כי תופעות אלה עשויות להיות קשורות להפרעות שינה אצל סוכרתיים. כך, למשל, מחקר מסין שפורסם בשנת 2017 בכתב העת International Journal of Endocrinology, שהעלה כי סוכרתיים שאיכות שנתם גרועה סובלים יותר מתופעת השחר וכן כצפוי נוטים יותר להפרות באיזון רמות הסוכר בדם, שבאות לידי ביטוי בערכים חריגים של המוגלובין מסוכרר (HbA1C).

*פרופ' חוליו ויינשטיין הוא מנהל יחידת סוכרת במרכז הרפואי וולפסון ולשעבר נשיא האגודה הישראלית לסוכרת

עדכון אחרון: אפריל 2020