בשנים האחרונות הפכו הזרקות תוך עיניות לטיפול מוביל בניוון מקולרי גילי בשלב הרטוב שמתבטא בהתפתחות כלי דם פתולוגיים ברשתית העין, בניסיון לבלום את הידרדרות המחלה ולמנוע נזקים קשים לראייה עד כדי עיוורון. אולם מתברר כי בטיפול שניתן בהזרקות תוך עיניות במרפאות, בתנאי "העולם האמיתי", מתקשים רופאי העיניים להגיע לממצאים המבטיחים בנוגע ליעילות הטיפולים בהזרקות כפי שזו נצפית במחקרים קליניים, והסיבה היא לרוב ליקויים בהיענות המטופלים למשטר ההזרקות שהומלץ עבורם.

מאובחנים עם ניוון מקולרי שהתקדם לשלב הרטוב נדרשים להזרקות תוך עיניות המבוצעות במרווחי זמן קבועים שמותאמים אישית בהתאם לממצאי בדיקות ההדמיה העיניות שמבוצעות למטופל, בממוצע אחת לשישה שבועות, ובין חודש ועד למספר חודשים בין ההזרקות עם חלק מהתרופות.

בשנים האחרונות עולה המודעות לפגיעה בהיענות המטופלים להזרקות תוך עיניות, שבאה לידי ביטוי בדילוג על בדיקות מעקב וטיפולים. לפני כעשור, כשהטיפול בהזרקות תוך עיניות החל לצבור תאוצה, מטופלים נטו לדלג על הזרקות על רקע החשש מתופעות לוואי וסיבוכים, וכיום, כשהוכחה בטיחות הטיפול, מקור הפגיעה בהיענות בהזרקות תוך עיניות בעיקר בעומס בחיי היומיום שמקשה על ההתייצבות לטיפולים במועדים קבועים. למרות שההזרקה התוך עינית כשלעצמה נמשכת דקות בודדות, הקבלה לטיפול וההמתנה בתור וכן ההתאוששות לאחר הטיפול עשויים להאריך כל הזרקה לכדי שעה ומעבר לכך. בנוסף, לאחר ההזרקות עלולה להתפתח תחושת צריבה בעין למספר שעות, שניתנת לטיפול בדמעות מלאכותיות סטריליות, אשר עשויה אף היא להגביר את הנטייה לדילוג או דחייה של ההזרקות.

היענות חלקית להזרקות תוך עיניות עלולה להוביל להידרדרות מהירה יותר של ניוון מקולרי ולפגוע בתפקודי ראייה – עד כדי פגיעה קשה בראייה ועיוורון. עתה צוות חוקרים בינלאומי שבחן את סוגיית ההיענות להזרקות תוך עיניות קבע כי הסיכון משמעותי לאלו שמדלגים על שתי הזרקות תוך עיניות בשנה או מעל לכך.

חוסר הבנה או חשש מתופעות לוואי

החוקרים ממספר מוסדות רפואיים, לרבות המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי בישראל וכן מרכזים רפואיים באוסטרליה, סינגפור, בריטניה, צרפת, קולומביה, קנדה וגרמניה, ביצע סקירה לספרות הרפואית הקיימת באשר להגדרת היענות לטיפול בהזרקות תוך עיניות לניוון מקולרי רטוב. הסקירה העלתה 21 מחקרים שעסקו בתופעה וכללו הגדרות שונות המתייחסות להיענות לקויה של המטופלים למשטר ההזרקות שהותאם עבורם. תשעה מהמחקרים כללו גם מידע על הסיבות השונות שמובילות להיענות לקויה לטיפולים.

החוקרים הקימו קואליציית מומחים בינלאומית שבחנה את ממצאי המחקרים שנאספו בשיטת דלפי (Delphi approach), במסגרתה התכנס צוות מומחים לצורך ניסוח הגדרות הנוגעות להיענות לטיפולים, ובהמשך הועברו הממצאים לצוות נוסף של רופאי העיניים המומחים למחלות רשתית, אשר קבע הגדרות שזכו להסכמה של מעל ל-50% מהמשתתפים.

הגדרה להיעדר היענות ודילוג על מפגשי מעקב עם רופא העיניים נקבעה בכל שנה על פי מספר הביקורים הפוטנציאליים שהומלצו למטופל ואותם פספס מאז ביקורו האחרון. כך, מטופל שנקבעו לו הזרקות תוך עיניות אחת לחודש שנעלם ושב לטיפול רק כעבור ארבעה חודשים – נקבע שהפסיד שלוש הזרקות, במידה והמשיך להגיע ליתר ההזרקות שהומלצו לו במשך השנה.

לאחר איסוף הממצאים קבע צוות המומחים כי 'היענות מלאה' (Full Adherence) תוגדר כהגעה לכלל ביקורי המעקב שנדרשים אצל רופא העיניים וקבלת כלל ההזרקות התוך עיניות בהתאם לפרוטוקול הרפואי שהותאם למטופל; 'היענות' (Adherence) מוגדרת כשהמטופל מפספס ביקור אחד ו/או בדיקת מעקב אחת בשנה מתוך סך הטיפולים שהותאמו עבורו באותה השנה; ואילו 'אי היענות' (Nonadherence) מוגדרת במצב של דילוג על שני ביקורי מעקב ו/או שתי הזרקות תוך עיניות לפחות במשך שנה, כאשר דילוג על ביקור הוא מצב שבו חלפו יותר משבועיים ממועד הביקור המתוכנן והמטופל לא הגיע אליו, ומצב זה על פי העדויות שנאספו מסכן משמעותית את הסיכון להידרדרות בראייה ועיוורון.

צוות המומחים קבע הגדרות נוספות: 'אי התמדה' (Nonpersistence) – כשהמטופל אינו מגיע כלל לביקורים אצל רופא העיניים למשך שישה חודשים או לפחות או נמנע מתיאום ביקורים עתידים במרפאת העיניים במשך שישה חודשים לפחות; וכן 'הפסקה מתוכננת בטיפול' (Planned Discontinuation) המוגדרת במקרים שבהם הרופא המטפל קבע כי אין צורך בהמשך טיפול לאור היעדר תגובה לטיפול או לחילופין כשאין עדות למחלה פעילה באופן שמאפשר להפסיק את הטיפול.

בהמשך סיווג צוות המומחים את הסיבות לפגיעה בהיענות להזרקות תוך עיניות במצבים של ניוון מקולרי רטוב בשישה ממדים:

• סיבות הקשורות למטופל – כשרמת ההשכלה/ ההבנה של המטופל את הצורך בטיפול לוקה בחסר, כשיש היעדר מוטיבציה לטיפול מצד המטופל, כשהמטופל סובל ממחלות עיניים נלוות, כשהמטופל סובל ממחלות כרוניות נלוות באזורי גוף אחרים ומצב בריאותו ירוד, כשהטיפול מטיל עומס על המטופל, וכשהמטופל מחליט במודע להפסיק את הטיפול מסיבות השמורות עמו.

• סיבות הקשורות למצב הטיפולי – כשהמטופל מעריך שהטיפול מוצלח והוביל לריפוי או לחילופין כשהוא מעריך שהטיפול אינו מוצלח ולא מניב תועלת כלשהי, כשלא ניתן לקבל את הטיפול עקב התוויות נגד ("קונטרה אינדיקציה"), וכשחדות הראייה של המטופל פגועה מלכתחילה.

• סיבות הקשורות לטיפול עצמו – כשהמטופל מעיד שהטיפול מסב לו אי נוחות, כשהמטופל חווה תופעות לוואי לאחר הטיפול וכן במצבים בהם המטופל סובל מחרדה מפני הזרקות.

• סיבות הקשורות למערכת הבריאות – כשהמטופל לא נענה לטיפולים עקב בעיות בירוקרטיות-אדמיניסטרטיביות, כשאין נגישות לטיפול – למשל במצבים בהם המטופל לא מצליח לקבוע תור עתידי, כשהמטופל מתגורר בריחוק ממקום הטיפול.

• סיבות חברתיות/ כלכליות – כשאין אמצעי תחבורה הולמים שמאפשרים למטופל להגיע לטיפול, למטופלים הנדרשים לעזרת אדם אחר כשאין זמינות של המטפל העיקרי ללוות את המטופל לצורך ההזרקה, וכשיש סיבות של עלות שמונעות הגעה לטיפול – בין אם על רקע עלות ההזרקות עצמן או עלויות עקיפות של הוצאות חניה ואובדן ימי עבודה.

• סיבות נוספות – בקטגוריה זו נכללים אי הגעה לטיפול עקב מותו של המטופל או על רקע אירועים בלתי צפויים או בלתי נשלטים שמונעים הגעה לטיפול, כפי שארע למשל על רקע התפרצות מגפת הקורונה והסגרים שהוטלו במדינות רבות. יצוין כי בישראל מרפאות רבות נהגו בתקופת סגרי הקורונה להפעיל שירות הזרקות תוך עיניות בבתי המטופלים כדי שלא לפגוע ברציפות הטיפול, ומספר מחקרים מצביעים על כך שהיענות לקויה לטיפולים בתקופה זו האיצה את ההידרדרות בראייה בקרב מטופלים הנזקקים להזרקות ובכללם המאובחנים עם ניוון מקולרי גילי.

יש לציין כי על פי השיטה שנקבעה על ידי הצוות, במחקרים עתידיים שמשתמשים בשיטה זו יכול מטופל עם היענות חלקית לטיפולי הזרקות להיות מסווג על פי מספר סיבות, שכן לפי החוקרים "הסיבות לירידה בהיענות יכולות להיות רבות ואף קשורות זו בזו".

החוקרים ששממצאיהם פורסמו לאחרונה בכתב העת JAMA Ophthalmology מסכמים כי השיטה שניסחו מסייעת למחקרים עתידיים שיבחנו את תופעת הירידה בהיענות לטיפול בהזרקות תוך עיניות, וייתכן כי יש לה חשיבות רבה יותר גם על רקע הקשר שמתבהר לאחרונה בין התפרצות מגפת הקורונה לירידה בהיענות המטופלים להזרקות.

מגיעים באיחור להזרקות

היענות לטיפולים תרופתיים הפכה לאחרונה לקריטריון חשוב במתן טיפול לחולים כרוניים, ובכללם גם מטופלים עם ניוון מקולרי רטוב. ארגון הבריאות העולמי (WHO) מגדיר היענות לטיפול ארוך טווח כמצב שבו התנהגותו של אדם מובילה לפגיעה בהמלצות טיפוליות שניתנו על ידי צוותי בריאות במצבים רפואיים שונים.

מספר עבודות אומדות את היקפי הפגיעה בהיענות לטיפולים הרפואיים הניתנים לניוון מקולרי גילי. במחקר אמריקאי שבחן את ההיענות לטיפול המומלץ בתוספי תזונה במדגם של 64 מטופלים עם ניוון מקולרי בשלבים שונים, שממצאיו דווחו בספטמבר 2010 בכתב העת Retina, רק 43% מהמטופלים דיווחו כי הם נוטלים את תוסף התזונה על פי המינון שהומלץ על ידי הרופא באופן קבוע. מחקר אמריקאי שפורסם בפברואר 2020 בכתב העת JAMA Ophthalmology בחן את ההיענות לטיפולי הזרקות תוך עיניות בקרב 1,178 מאובחנים בניוון מקולרי רטוב, ומצא כי פחות מעשירית מהמטופלים בלבד לא השלימו את כלל הטיפולים שהומלצו עבורם, אולם נמצא כי מטופלים נטו לפספס הזרקות מעת לעת, ובמעקב שנמשך קרוב לשתיים נטו לפספס 2.4 ביקורים לצורך הזרקות תוך עיניות בממוצע. עוד התברר במחקר כי רוב המטופלים הגיעו לטיפולים באיחור (65.6%) או באיחור רב (17.7%), ומטופלים אלה נטו יותר לסבול מפגיעות בראייה בתום תקופת המחקר – ממצא שמהווה ראיה לקשר שבין פגיעה בהיענות הטיפולי ההזרקות להאצת הידרדרות הראייה שמאפיינת ניוון מקולרי גילי.

JAMA Ophthalmology, doi: 10.1001/jamaophthalmol.2021.1660