התרופות הביולוגיות החדשות לדלקת מפרקים שגרונתית תרמו רבות לשיפור הטיפול בדלקת ולמניעת התפרצויות והדרדרות של הדלקת. אולם במצבים חריגים, דלקת במפרק אינה מגיבה לטיפול באמצעות תרופות ופיזיותרפיה, ומוסיפה להחמיר את מצב המפרק - מצב הדורש לעיתים לשקול התערבות ניתוחית.

"הצורך בניתוח הוא למעשה כישלון של הטיפול, וכיום נתקלים במצבים אלה פחות ופחות. בעבר שיעורי התגובה לתרופות בקרב חולים בדלקות מפרקים היו נמוכים בהרבה, ואחוז גבוה מהחולים נזקק לניתוחים", אומרת פרופ' אורי אלקיים, מנהלת המכון הריאומטולוגי בבית החולים איכילוב ומנהלת תחום מפרקים באתר 'כמוני'.

ניתוחים מניעתיים - כריתה של הסינוביה (סינובקטומי) 

במצבים בהם התהליך הדלקתי ממוקם במפרק אחד, ולא ניתן להתגבר עליו באמצעים תרופתיים בלבד או הזרקות מקומיות של סטרואידים, נדרשת לעתים כריתה של הסינוביה – הקרום הפנימי העוטף את המפרק.

מפרק מורכב מקצות העצמות המצופות בסחוס ומרקמת חיבור הכוללת קרום פנימי העוטף את המפרק הקרוי סינוביה. במצב רגיל, מפרישה הסינוביה נוזלים שמשמנים את המעטפת והסחוסים ומסייעים לתפקוד תקין של המפרק. בקרב חולים עם דלקות מפרקים אוטואימוניות, הגוף מייצר נוגדנים שפועלים כנגד הסינוביה והיא מפתחת תגובה דלקתית, כשתאי הסינוביה גורמים להתעבות שכבת ההגנה הרגילה של המפרק, להפרשה עודפת של נוזל ולנפיחות וכאבים במפרק. בתהליך הדלקתי, תאי דלקת חודרים את הסינוביה, ומפרישים גורמי דלקת אשר עלולים לפגוע בסחוס, לכרסום העצם והתפתחות עיוות של המפרק.

ניתוח לכריתה/ הסרה של הסינוביה המודלקת הקרוי 'סינובקטומי' (synovectomy) באזור הברך או פרק כף היד מבוצע בחולים בהם קיים תהליך דלקתי עקשני ממוקם עוד בטרם נגרם הרס משמעותי של המפרק (שבו כבר נדרש ניתוח שחזורי, כפי שיוסבר בהמשך). הניתוח מבוצע על ידי אורטופדים ועשוי לרפא את התהליך המקומי במפרק המנותח ולהביא להקלה בכאבים וביכולת התפקוד של המפרק. במהלך הניתוח מוזזים הגידים והרצועות המחוברים למפרק כדי לאפשר גישה להסרת הרקמה הדלקתית.

הניתוח מבוצע כיום ברוב המקרים בגישה זעיר פולשנית דרך שלושה חתכים קטנים בעור בגישה הקרויה 'ארתרוסקופיה' (arthroscopy): צינורית מסוג 'ארתרוסקופ' מוחדרת דרך חתך זעיר ומוארת בקצה כדי לאפשר מבט על האזור ולאתר את הרקמה הדלקתית, ובהמשך מוחדרים דרך חתכים נוספים כלי ניתוח זעירים המאפשרים לכרות את הסינוביה ולהוציאה מהגוף דרך אחד החתכים שנוצרו.

הניתוח מבוצע לרוב בהרדמה מקומית הניתנת בזריקת אלחוש. בימים הראשונים שלאחר הניתוח מומלץ שלא להזיז את המפרק שטופל. במידה ובוצע הניתוח בכף הרגל, מומלץ שימוש למספר ימים בקביים לצורך התניידות.

הסיכונים מהניתוח, כמו בכל פעולה כירורגית, הם בעיקר זיהום של האזור או דימום. לעתים עשויה להיפגע יכולת התנועה של המפרק, אך פגיעות אלה לרוב חולפות עם הזמן. לאחר הניתוח עשויים להתפתח באזור שנותח שטף דם ו/או נפיחות. ניתוחים להסרת הסינוביה בהרדמה מקומית מאפשרים כיום שחרור הביתה באותו היום או למחרת, וניתוחים בהרדמה כללית דורשים אשפוז של כ-3 ימים.

באופן עקרוני, עבור רוב חולי דלקת מפרקים שגרונתית, היות והמחלה פוגעת במספר רב של מפרקים, סינובקטומיה אינה הפתרון המומלץ. במקרים מסויימים המחלה נשלטת ברוב המפרקים להוציא מפרק בודד - במקרה זה ניתן לשקול את הפרוצדורה. 

ניתוחים שחזוריים – החלפת מפרקים

במצבים בהם דלקת מפרקים אוטואימונית התפתחה והחמירה, ורקמת הסינוביה באזור המודלק הצליחה לחדור לתוך הסחוס ו/או העצם ולגרום להרס המפרק, עלול להתפתח עיוות של המפרק, בעיקר בברך או בירך, ונדרש ניתוח לשחזור המפרק – ניתוח להחלפת מפרק.

רוב החלפות המפרקים מבוצעות בעקבות הרס של מפרק הירך או הברך, אך לעתים נדרשת החלפה של מפרקים אחרים, למשל מפרק הכתף, מפרק הקרסול או המרפק. החלפות של מפרק הירך או הברך הם ניתוחים שכיחים בעיקר בקרב הסובלים מדלקות מפרקים ניווניות (אוסטיאוארתריטיס) בגפיים התחתונות. "רוב החולים עוברים ניתוחי החלפת מפרקים על רקע הפרעות המתבטאות בשחיקת סחוס על רקע דלקת ניוונית", מסבירה פרופ' אלקיים.

דו"ח של משרד הבריאות מנובמבר 2014 שאמד לראשונה את זמני ההמתנה לניתוחים בבתי החולים בישראל, מצביע על זמני המתנה גבוהים ביותר לניתוחי החלפת מפרקים ברפואה הציבורית בארץ: באסף הרופא ההמתנה לניתוח להחלפת מפרק ירך ראשונית או חוזרת ארכה 37 שבועות, בסורוקה ארכה ההמתנה להחלפת מפרק ברך 69 שבועות.

ניתוחי החלפת מפרקים מבוצעים מזה למעלה מארבעים שנה בישראל על ידי אורטופדים כלליים עם אחוזי הצלחה גבוהים של מעל ל-95% בהחלפת ירך ומעל ל-90% בהחלפת ברך או כתף. ההערכה כי מדי שנה מבוצעים בארץ כ-7,000 ניתוחי החלפות מפרקים, מעל למחציתם של החלפת מפרק הירך.

רוב המנותחים יוכלו לאחר הניתוח לחזור לפעילות שגרתית לאחר תקופת שיקום, לרבות פעילות גופנית בעוצמה מתונה כגון שחיה ורכיבה על אופניים. ניתוחים אלה לרוב מחזיקים מעמד מעל ל-20 שנה, ובהמשך לעתים נזקקים המטופלים לניתוח חוזר עקב שחיקה של המפרק המלאכותי.

ניתוחי החלפת מפרקים מבוצעים ברוב המקרים בהרדמה מלאה ולעתים בהרדמה אזורית. במהלך ניתוח להחלפת מפרק הירך מוחלפים ראש עצם הירך ושקע עצם האגן בשתלים מלאכותיים. בניתוח להחלפת מפרק הברך מוחלף מפרק הברך. בניתוח להחלפת מפרק הכתף מוחדר לגוף שתל מלאכותי הכולל רגלית וראש כדורי. בניתוחים שכאלה בכף היד או כף הרגל מוחלפים שורש כף היד או שורש כף הרגל בשתלים מלאכותיים.

ניתוחי החלפת מפרקים מבוצעים כיום במקרים רבים בשיטה זעיר פולשנית דרך חתכים זעירים. במהלך הניתוח נדרשת תחילה הזזה של גידים ושרירים באזור הניתוח כדי להגיע לאזור המפרק הפגוע, הסרה של ראשי העצמות המתחברות למרפק ושיוף של העצם שנותרה לצורך החדרה של המפרק המלאכותי ומיקומו באופן שיאפשר תנועה סדירה. בתום הניתוח המנתח לרוב מניע את השתל המלאכותי כדי לוודא פעילות תקינה של המפרק, ובהמשך תופר את השרירים, הגידים והעור שנחתכו במהלך הפעולה הניתוחית. רוב הניתוחים כוללים בשלב הראשון תהליך של ניתוק השרירים והגידים מהמפרק, לפני החלפתו, אולם בשנים האחרונות החל השימוש בחלק מבתי החולים בארץ בגישה ניתוחית חדשה המבוצעת ללא ניתוק השרירים מהמפרק, ובאופן שמקצר משמעותית את תקופת השיקום ואת הכאבים שלאחר הניתוח.

השתלים המלאכותיים עשויים מסוגי מתכת, לרוב טיטניום או כרומיום-קובלט, לעתים בשילוב עם פלסטיק קשיח (פוליאתילן). לעתים מצופה השתל בציפוי קרמי המאפשר הדבקה של השתל לגוף, ולעתים השתל ללא ציפוי - כשעצם המטופל גדלה עם הזמן באופן טבעי לתוך חורים קטנים שבצידי המפרק המלאכותי ומאפשרת קיבוע יעיל. לעתים נעשה שימוש בניתוח בדבק פולימרי לצורך חיזוק החיבור בין השתל המלאכותי לעצמות. 

בחלק מהניתוחים מבוצעת החלפה חלקית בלבד של המפרק הפגוע, תוך שמירה על החלק הבריא של המפרק. במקרה של פגיעה במפרק הירך ניתן אף לשקול ניתוח הכולל את חידוש פני שטח המפרק בלבד, ללא החלפה של ראש העצם.

הסיבוכים הכרוכים בניתוחי החלפת מפרקים דומים לסיבוכים בכל פעולה כירורגית פולשנית, ובייחוד זיהום, דימום או פגיעה באברים סמוכים. מחקר מיולי 2012 שנסמך על מאגרים לאומיים של מנותחים בהולנד ובדנמרק העלה כי ניתוחי החלפת מפרקים בקרב אנשים מעל גיל שישים כרוכים בסיכון של פי 3.21 להתקף לב בשבועיים שלאחר הניתוח, ברוב המקרים על רקע תסחיף לאחר התפתחות קרישי דם באזור הניתוח. החוקרים קראו לבחון באופן משמעותי ופרטני את הצורך בהחלפת מפרקים בקרב אנשים מעל גיל שישים, בייחוד אם הם מוכרים כחולי לב.

מטופלים העוברים ניתוחים להחלפת מפרק ברך או ירך נזקקים בהמשך לטיפול תרופתי בנוגדי קרישה למניעת התפתחות קרישי דם באזור הניתוח. בשנת 2016 נוספה לסל הבריאות הממלכתי טכנולוגיה ייחודית למטופלים העוברים ניתוחי אלה ואינם יכולים לקבל טיפול בנוגדי קרישה מסיבות רפואיות שונות. טכנולוגיה זו הקרויה Continuous Enhanced Circulation Therapy היא למעשה שרוולים המולבשים על רגלי המטופלים המחוברים למנוע המוצמד באזור החגורה, ומתנפחים בהתאם לתזוזת המטופל לצורך מניעת היווצרות קרישי דם בימים הראשונים לאחר הניתוח, בארבעת הימים הראשונים במהלך האשפוז בבית החולים ובהמשך למספר ימים בקהילה. על פי תנאי סל הבריאות, המכשיר יסופק למטופלים אלה בהשאלה לתקופה מוגבלת, כפי שיקבע על ידי הרופא המטפל.

השיקום מניתוחי החלפת מפרקים אורך לרוב 6-3 שבועות. ברוב המקרים נדרש אשפוז לאחר הניתוח של 7 ימים, ללא הנעה של המפרק המלאכותי עד להתקבעותו באופן טבעי בגוף. בהמשך מופנה המטופל לשיקום, במקרים רבים עם כיסא גלגלים, הליכון או קביים בהתאם לצורך, ותוך הגבלת התנועה. ההמלצה הרפואית כיום קובעת כי יש להתחיל בשיקום בסמוך לניתוח ומוקדם ככל האפשר, כדי לאפשר חזרה מהירה לשגרה.

סל הבריאות הממלכתי בישראל כולל טיפולי שיקום אורתופדי לאחר ניתוחים אורתופדים אלקטיביים בגפיים התחתונות, לרבות ניתוחי החלפת מפרק הירך או הברך, במסגרת של אשפוז עד שלושה חודשים (עם אפשרות להארכה על ידי ועדה מקצועית בקופת החולים) או במסגרת קהילתית / אשפוז יום, וללא הגבלה על מספר טיפולי הפיזיותרפיה במסגרת הסל.

לכל המידע  על דלקות מפרקים