הידרדניטיס סופורטיבה (HS) היא מחלת עור דלקתית כרונית שמתבטאת בנגעים דלקתיים וכואבים מתחת לעור. למרות שטרם נמצא טיפול שמרפא אותה, הרי שבשנים האחרונות המודעות למחלה עולה, לצד פיתוח טיפולים תרופתיים חדשים שהוכחו כיעילים נגדה, בהם טיפולים בתרופות ביולוגיות.

עם זאת, בשלבים מתקדמים של המחלה, כשנגעי הידרדניטיס סופורטיבה לא מגיבים לטיפול התרופתי, גורמים לנזק אנטומי ו/או פוגעים קשות באיכות חיי המטופלים, לפעמים עד כדי מגבלה תנועתית – יש צורך בטיפולים פולשניים-ניתוחיים להסרת הנגעים.

ניתוח עשוי להיות מוגבל או נרחב: התערבות ניתוחית מוגבלת כוללת ניקוז מקומי של המוגלה מתוך הכיס המוגלתי והסרה מקומית של הכיס השלפוחיתי, ואילו ניתוחים נרחבים שאינם מבוצעים בקביעות כוללים הסרה נרחבת של כל רקמת העור הפגועה, למשל הסרה נרחבת של העור מבית השחי במקרה שהתפתחו בו נגעים או הסרה נרחבת של עור המפשעה הכוללת כריתה של שולי עור בריאים.

ניתוחים להידרדיניטיס סופורטיבה אינם מהווים פתרון קסם, ופעולות כירורגיות קטנות לניקוז המוגלה ולהסרה מקומית של הנגע ולעתים גם פעולות נרחבות יותר אינן מבטיחות היעלמות מוחלטת של הנגע, ולפי מחקרים נגעים רבים נוטים לחזור עם השנים.

מתי צריך לנתח נגעי הידרדניטיס סופורטיבה?

ניתוחים להידרדניטיס סופורטיבה מיועדים בעיקרון כמוצא אחרון, למטופלים שאינם מגיבים לטיפול התרופתי או שמפתחים כתוצאה ממנו תופעות לוואי וסיבוכים, ולמרות שלכאורה יש לשאוף למיצוי הטיפול התרופתי במחלה, שכולל גם קווי טיפול מתקדמים בתרופות ביולוגיות חדישות, הרי שלפי אחת הגישות יש להציע ניתוחים למטופלים כבר בשלבים מוקדמים לאחר אבחון המחלה.

הניתוחים לרוב מוצעים לחולים שמאובחנים בשלבים 2 ו-3 של הידרדניטיס סופורטיבה לפי הסקלה על שם הארלי, ובמקרים מסוימים – גם לחולים שמאובחנים מוקדם בשלב 1.

להיענות לטיפול התרופתי בהידרדניטיס סופורטיבה חשיבות רבה כדי להימנע מסיבוך או החמרה של הנגעים ומהצורך בניתוח. לדברי ד"ר אריאלה הפנר, מנהלת המרפאה להידרדניטיס סופורטיבה, מנהלת המרפאה לכיבים כרונים ופצעים קשיי ריפוי במערך העור במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב) ומנהלת קהילת HS ב"כמוני", "ברמה העקרונית, במחלה פעילה שאינה מטופלת באופן הולם יש סיכון גבוה יותר לנזקים בלתי הפיכים שנותר רק לנתח אותם". עם זאת, ד"ר הפנר מדגישה כי "לא בהכרח כל הידרדניטיס סופורטיבה שאיננה מטופלת תתקדם ותחמיר".

סוגי ניתוחים להידרדניטיס סופורטיבה

הניתוחים להידרדניטיס סופורטיבה מבוצעים על ידי רופא עור (דרמטולוג) וכרוכים בהרדמה. ישנם מספר סוגי ניתוחים המיועדים לטיפול בנגעי המחלה:

חיתוך וניקוז

במקרה של פצעי אבצס קטנים – השיטה הכירורגית המקובלת היא טיפול באמצעות חיתוך מבוקר של הנגע וניקוז המוגלה, אם כי שיטה זו אינה מבטיחה את היעלמות הנגע. במקרים רבים לאחר הניקוז הנגע עלול לשוב, ולכן ההשקעה בפעולה זו לא בהכרח משתלמת לאורך זמן.

בפעולה זו ניתן חומר להרדמה מקומית של הנגע ובהמשך מבוצע חיתוך. לאחר מכן מופעל לחץ ומנוקזת המוגלה והאזור נותר פתוח לצורך ריפוי טבעי – ריפוי בכוונה משנית, כפי שמוסבר בהמשך.

התפיסה הטיפולית כי חיתוך וניקוז המוגלה תורמים להקלה מהירה על כאבי המטופל מהנגע. עם זאת, במקרים בהם המטופל עבור פעולות חוזרות רבות של חיתוך וניקוז בעבר – מוטב לשקול אופציות טיפוליות אחרות. לדברי ד"ר הפנר, "חיתוך וניקוז המוגלה הוא טיפול כירורגי שמקל בכאבים חריפים אך לא מהווה פתרון לאורך זמן".

טיפולי Deroofing

טיפולים מסוג Deroofing החלו בשנת 1959, וכיום נחשבים לטיפול שכיח בנגעים עיקשים ששבים וחוזרים ובתעלות מפרישות עם פתחי יציאת מוגלה בהידרדניטיס סופורטיבה המדורגת לרוב ברמות חומרה קלות 1 ו-2 במדד הארלי.

בטיפול זה, המהווה למעשה סוג של ניתוח מקומי של 'חיתוך וניקוז', נעשה ניסיון לשמר רקמת עור בריאה תוך הסרה ממוקדת של ה'גג' (roof) של הנגע שהתפתח - בין אם מדובר בתעלה מפרישה (עם שני פתחי יציאה), סינוס (כלומר נגע בעל פתח יציאה אחד) או נגע אחר המכיל אבצס. לאחר זיהוי הנגע בבדיקה פיזית מוזרק למקום חומר למתן הרדמה מקומית, תחילה לאזור שמקיף את הנגע ובהמשך לנגע עצמו. במהלך הניתוח מחפש הרופא אחר פתחי יציאת מוגלה, ולאחר שאלו אותרו – מוסרים הפתחים באופן ממוקד והמוגלה שבבסיס התעלה מנוקזת, כשרקמת העור מתחת לפתח העליון איננה מוסרת. ברוב המקרים, הפצעים שנוצרים בעקבות ניתוחים אלה מגלידים באופן עצמוני ומותירים צלקת קטנה שאיננה בעייתית בהיבט הקוסמטי. טיפולים אלה נעשים בשיטה כירורגית או בהסרה בלייזר. 

אחד הסיבוכים האפשריים בטיפולים אלה היא היווצרות עוויתות כתוצאה מהתכווצויות של שרירים, גידים ו/או רקמות חיבור לאחר הפעולה, אם כי מדובר בסיבוך קל יחסית.

כריתה נרחבת של הנגע

ניתוחים לכריתה נרחבת של הנגע (Wide Excision) מבוצעים בהסרה כוללת של רקמת הנגע ורקמות סמוכות באזור, לרבות שומן תת עורי ואזורי גבול של הנגע עם רקמת עור בריאה.  ניתוחים אלה שמבוצעים בהרדמה מלאה, לעתים מסתיימים בהסרה של בית שחי שלם או של אזור נרחב באגן או במפשעה, בהתאם למיקום הנגע.

ניתוחים לכריתה נרחבת מיועדים להידרדניטיס סופורטיבה המדורגת ברמות חומרה 2 ו-3 במדד הארלי, כשבדיקות מצביעות על נגעים שחדרו כבר מתחת לרקמה העורית. יתרונו של ניתוח זה הוא בשיעור נמוך יותר של נגעים חוזרים, בעיקר כשהריפוי נעשה תוך השארת הפצע הניתוחי פתוח לצורך החלמה טבעית (ריפוי בכוונה משנית – כפי שמוסבר בהמשך), ולפי הספרות הרפואית הנגעים נוטים לחזור ב-13% מהניתוחים בהשוואה ל-27% בטיפול מצומצם יותר בהיקפו של Deroofing. לדברי ד"ר הפנר, "הסרה נרחבת של הנגע עם ריפוי משני היא השיטה הטובה ביותר הן מבחינת סיכון נמוך להישנות הנגע והן מבחינת התוצאה האסתטית".

עם זאת, לניתוחי כריתה נרחבת גם חסרונות, לרבות סיכון לסיבוכים בהרדמה מלאה, התפתחות פצעים משמעותיים בעקבות הניתוח, נזקים בניתוח לרקמות של כלי דם ועצבים – שעלולים להוביל לתחלואה כרונית לאחר הניתוח.

ניתוחים אלה מבוצעים לרוב לאחר תכנון מוקפד מראש של מהלך הסרת הנגע באמצעי הדמיה שונים לרבות אולטרה סאונד ו-MRI. כך, למשל, מטופלים שמיועדים לניתוח להסרת נגע באזור פי הטבעת מופנים ל-MRI של האגן כדי לבחון האם הנגע חודר לרקטום ולשלפוחית השתן.

הסרה נרחבת של הנגע כרוכה לרוב באשפוז של מספר ימים עד שבוע לאחר הניתוח, ובהמשך דורשת החלמה שאורכת לרוב 2-1 שבועות בבית, בהתאם להיקף הניתוח והשיטה לסגירת הפצע הניתוחי.

טיפולים כירורגיים נסיוניים

בספרות הרפואית מתוארים ניתוחים נוספים לנגעי הידרדנטיס סופורטיבה שאינם מבוצעים כיום בישראל, ומתועדים בחו"ל במסגרת מחקרית.

קירואינסופלציה

טיפולים כירורגיים מסוג קירואינסופלקציה (Cyroinsufflation) הם טיפולים חדשים להסרת תעלות מפרישות של הידרדניטיס סופורטיבה באמצעות חנקן נוזלי. במסגרת השיטה, שתועדה לראשונה בספרות הרפואית רק ביולי 2014 על ידי חוקרים מאיטליה בכתב העת JAMA Dermatology,, ניתן טיפול בחומרי הרדמה מקומיים לאזור הנגע ובהמשך מרוסס חנקן נוזלי לתוך פתח תעלת המוגלה. המטופל נדרש לשוב על הטיפול באופן קבוע אחת לחודש – עד שתעלת המוגלה מוחרבת ונעלמת. 

כריתה ופילינג באלקטרוכירורגיה

בטיפול חדש נוסף להידרדניטיס סופורטיבה שמתועד בספרות הרפואית משנת 2015 נכרת אזור הנגע העורי ובאזור מבוצע פילינג באלקטרוכירורגיה, כלומר באמצעות צריבה חשמלית, טיפול המשמש לעתים גם להסרת יבלות. הטיפול מבוצע לרוב בהרדמה כללית, ובמהלך הניתוח תעלת המוגלה מאותרת ועוברת חתכים עד לחשיפת רצפת התעלה. בהמשך מנוקה התעלה ומוסרת רק הרקמה הנגועה, ובאזור רצפת התעלה מוחדר מכשיר המבצע צריבה חשמלית. בהמשך מוזרקים לאזור סטרואידים במטרה למנוע התפתחות רקמה פראית והפצע שנותר נחבש עד שמגליד.

הטיפול מיועד בעיקר למצבים של הידרדניטיס סופורטיבה המדורגת ברמות חומרה 2 ו-3 במדד הארלי כחלופה לניתוח נרחב להסרת כל הרקמה הפגועה.

יתרונו של הטיפול ביכולת לשמר רקמת עור בריאה תוך הסרה מלאה של הנגע העורי, ובאפשרות להחלמה מהירה יחסית של הפצע עם תוצאות קוסמטיות טובות יחסית ותוך סיכון נמוך יותר להתכווצות רקמות כתוצאה מהפעולה. עם זאת, שיעור ההופעה מחדש של הנגעים גבוה יותר בשיטה זו בהשוואה לניתוחים הנרחבים להסרת הרקמה הפגועה.

סגירת הפצע הניתוחי

לאחר הסרה כירורגית של נגע אופייני להידרדניטיס סופורטיבה, מקובלות שיטות שונות לסגירת הפצע, לרבות תפירת הפצע, הותרת הפצע להחלמה באופן עצמאי ושימוש בשתלי עור. לכל מטופל מותאמת שיטה ספציפית בהתייעצות עם הרופא, בהתאם לסוג הנגע, מיקומו ודרגת החומרה של המחלה.

ריפוי בכוונה משנית

שיטת הריפוי המקובלת של פצעים לאחר הסרה נרחבת של נגעי הידרדניטיס סופורטיבה קרויה 'ריפוי בכוונה משנית' (Secondary Intention Healing) ובקיצור 'ריפוי משני', ובמסגרתה לא סוגרים את הפצע בתפרים לאחר הניתוח. הפצע נותר פתוח באופן מכוון כדי שאם הזמן יתמלא ברקמה בריאה (רקמת גרנולציה, דהיינו בכלי דם קטנים ורקמות חיבור) כחלק מתהליך החלמה טבעי.

בשיטה זו לרוב לקראת שחרור המטופל הביתה לאחר הניתוח ולאחר אשפוז של מספר ימים עד שבוע – מקובל לסגור את הפצע עם חבישה בטכנולוגית ואקום (חבישת VAC) שמתחתיה הפצע נותר פתוח – עד לסגירתו הטבעית. לדברי ד"ר הפנר, "החבישה מאפשרת לשמור על הפצע נקי ומסייעת לכיווץ ההדרגתי של הפצע עד לסגירתו באופן טבעי". לאחר השחרור לביתם ממשיכים המטופלים בשגרת היומיום למשך רוב תקופת ההחלמה.

בשיטה זו אמנם זמן ההחלמה ארוך יותר שנמשך לרוב מספר שבועות, ותיתכן צלקת קטנה לאחר איחוי הפצע, אולם הסיכויים להגלדה מוצלחת של הפצע הניתוחי הם הטובים יותר הן בהיבט הרפואי והן מבחינה אסתטית.

הסיבוך העיקרי בשיטה הוא התארכות ההחלמה של הפצע לתקופה ממושכת והיווצרות צלקות באזור. יש חשיבות רבה בהקפדה על היענות לטיפול בפצע הפתוח לאחר הניתוח כדי למנוע סיבוכים ולזרז את תהליך ההחלמה ככל שניתן.

ריפוי בכוונה ראשונית

בריפוי בכוונה ראשונית של אזור הנגע שהוסר לאחר הניתוח (Primary intention healing) הקרוי גם 'ריפוי ראשוני' כולל סגירה של הפצע באמצעות תפרים. שיטת ריפוי זו מקובלת במקרים של הסרת נגעים קטנים של הידרדניטיס סופורטיבה באמצעות חיתוך וניקוז או Deroofing.

בשיטה זו עלולים להתפתח סיבוכים כשהתפרים אינם מבוצעים כהלכה, לרבות היווצרות נגעים חדשים סביבם. מכלל השיטות לטיפול בפצע הפתוח לאחר הניתוח – בשיטה זו הסיכוי לנגעים חוזרים הוא הגבוה ביותר.

מחקרים שונים ממליצים להימנע מסגירת הפצע בתפרים כשההידרדניטיס מוגדרת פעילה – כדי למנוע התפתחות דלקתיות משנית באזור. כמו כן, במקרים של הסרה נרחבת של נגעים לא מקובל להשתמש בשיטה זו, מאחר והיא מעלה את הסיכון להיווצרות לחץ ברקמה סביב התפרים ולהתפתחות נגעים חוזרים וגם מובילה לתוצאה אסתטית פחות טובה בהשוואה לריפוי בכוונה משנית.

שתלי עור

בשימוש בשתלי עור (Skin Grafts) המנתח משתיל על גבי הפצע הניתוחי שתל עור שנלקח מאזור בריא בגופו של המטופל, לרוב הירך – לצורך איחוי הרקמה העורית.

בשיטה זו נעשה שימוש לעתים לאחר הסרה נרחבת של הנגע, כשמדובר בנגע נרחב ביותר שסגירתו באופן טבעי צפויה להתארך לשבועות ארוכים או חודשים, או כשמבחינה רפואית יש צורך לזרז ככל שניתן את ריפוי מקום הפצע על רקע מחלות נלוות מהן סובל המטופל. בשיטה נעשה שימוש גם לצורך סגירת פצעים לאחר הסרת נגעים באזורים בגוף בהם הריפוי הטבעי של רקמת העור נחשב לאיטי במיוחד – למשל הירכיים והעכוז.

ישנן מספר שיטות אפשריות לביצוע השתלת עור, לרבות באמצעות שתלי עור מלאים או בשיטה של פיצול עובי הקרויה STSG (קיצור של Split Thickness Skin Graft) שבה נעשה שימוש בשתלים חלקיים המכילים רק חלק מהשכבות של העור. לשיטת פיצול עובי יתרון יחסי, מאחר והשתל אינו מכיל זקיקי שיער, שכיום מוכחים כמקור להתפתחות נגעי הידרדניטיס סופורטיבה. כמו כן, בשיטת STSG סיכון נמוך יותר להתפתחות סיבוכים בשימוש באזורים שמאופיינים בזיהומים, שהם האזורים העיקריים בהם מתפתחים נגעי הידרדניטיס סופורטיבה – למשל העכוז או המפשעה.

בשיטה נוספת נעשה שימוש בשתלי עור שמכילים כלי דם לצורך אספקת דם עצמונית לשתל – הקרויים Skin Flaps, וזאת בהבדל משתלי עור רגילים שנסמכים על צמיחה של כלי דם חדשים להזנתם. יתרונם של שתלים אלו כי הם עבים יותר, ולכן איכותם טובה יותר לכיסוי הפצע שנותר לאחר הסרת הנגע – גם בהיבט הקוסמטי, ונמצא כי זמן ההחלמה בשימוש בשתלים אלה קצר יותר מאשר לאחר טיפול בשתלי עור רגילים. יחד עם זאת, בהסרה של רקמת עור המכילה כלי דם יש סיכון גבוה יותר להתפתחות דימומים ולנמק, ולכן השימוש בשתלים אלו נעשה רק לצורך כיסוי פצע פתוח לאחר הסרת נגע שנחשפו בו צבר כלי דם ועצבים או כלי דם גדולים.

במחקרים נמצא כי הסיכון להישנות של הנגע הוא הנמוך ביותר לאחר שימוש בשתלי עור רגילים (6%), פחות מאשר בשימוש בשתלי עור המכילים כלי דם (8%) ופחות מסגירה ראשונית של הפצע בתפרים (15%). לדברי ד"ר הפנר, "במידה ומשתמשים בשתלי עור, יש לזכור שהתוצאה האסתטית פחות טובה בהשוואה לריפוי משני".  

שיטה משולבת

לעתים נעשה שימוש בסגירת הפצע הניתוחי במספר שיטות במקביל – למשל שימוש בתפרים באזור מסוים בגוף בעקבות נגע שהוסר בטיפול מקומי ושימוש בריפוי משני או בשתל עור באזור אחר שבו הוסר הנגע באמצעות כריתה נרחבת.

בהכנת הכתבה סייעה ד"ר אריאלה הפנר, מנהלת המרפאה להידרדניטיס סופורטיבה ומנהלת המרפאה לכיבים כרונים ופצעים קשיי ריפוי במערך העור במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב) ומנהלת קהילת הידרדניטיס סופורטיבה ב"כמוני" 

עדכון אחרון: ינואר 2019