ניוון מקולרי גילי (AMD) היא מחלת עיניים כרונית מתקדמת שנגרמת כתוצאה מניוון ה'מקולה' שבמרכז הרשתית, במרכז שדה הראייה, והיא מהווה כיום את הגורם המרכזי לעיוורון בישראל.

המחלה בהגדרתה מאובחנת בקרב מבוגרים מגיל 50 ומעלה, ונוטה להתקדם עם הגיל. בשלב הראשון, המכונה 'השלב היבש', המחלה מאופיינת במשקעי חומר חוץ תאי באזור המקולה המכונים 'דרוזן', שעלולים להוביל להתפתחות סיבוך מסוג אטרופיה גאוגרפית, שמבטא תהליך ניווני מתקדם ברשתית. כמו כן, המחלה עשויה להתקדם לשלב הרטוב שמאופיין בהיווצרות כלי דם חדשים פתולוגיים ברשתית שבהמשך עלולים לדלוף ולגרום לאובדן שדה הראייה המרכזי ועיוורון.

לצד ההתקדמות בפיתוח טיפולים להתמודדות עם המחלה, ובהם תוסף התזונה שהוכח כמועיל בעיכוב התקדמות המחלה; הטיפולים הניתנים בהזרקות תוך עיניות לעיכוב הידרדרות הראייה בשלב המתקדם הרטוב; וטיפולים תרופתיים חדשים לסיבוך של אטרופיה גאוגרפית – קצב ההתקדמות של ניוון מקולרי גילי משתנה ממטופל למטופל, ועדיין לוט בערפל.

ככלל, ידוע כי הזמן הממוצע להתקדמות של ניוון מקולרי גילי מהאבחנה הראשונית במחלה ועד לפגיעה משמעותית בראייה נמשך כעשר שנים. השלב הרטוב של המחלה מתקדם מהר יותר מהשלב היבש, ולמרות שרק כעשירית מהאנשים עם ניוון מקולרי מאובחנים בשלב הרטוב – שלב זה אחראי על כ-90% ממקרי העיוורון כתוצאה מהמחלה.

מי בסיכון להתקדמות מהירה של ניוון מקולרי גילי?

מספר מחקרים זיהו עם השנים קבוצות של מטופלים בסיכון להתקדמות מהירה יותר של ניוון מקולרי גילי.

נייר עמדה של המכון הבריטי לרפואה ומצוינות בטיפול (NICE), שפורסם בינואר 2018 מגדיר קבוצות סיכון בהתאם לקצב התקדמות המחלה:

• בסיכון נמוך להתקדמות מואצת של המחלה מצויים מאובחנים עם ניוון מקולרי יבש עם נקודות דרוזן בינוניות בהיקף של 63 עד 125 מיקרומטר (היקף נמוך מכך כבר מוגדר כ'עין נורמאלית');

• בסיכון בינוני להתקדמות מצויים מאובחנים עם נקודות דרוזן גדולות בהיקף של  125 מיקרומטר ומעלה;

• וכאשר מופיעים במקביל לנקודות הדרוזן גם שינויים בתאי הפיגמנט ברשתית – קיים סיכון גבוה להתקדמות מהירה של התהליך הניווני;

לפי ממצאי מחקר AREDS בתמיכת המכון הלאומי לבריאות העין בארה"ב (NEI), שפורסמו במארס 2014 בכתב העת JAMA Ophthalmology, למי שאובחנו עם נקודות דרוזן גדולות בשלב יבש של המחלה יש סיכוי של 9.1% להתקדם תוך חמש שנים לשלב המחלה הרטוב שמאופיין בכלי דם פתולוגיים ובעלייה משמעותית בסיכון לעיוורון. ואילו למטופלים מבוגרים במיוחד בגילי 80-75 שאובחנו עם סימני דרוזן וניוון מקולרי יבש יש תוך עשר שנים סיכויים של 26% לפתח אטרופיה גאוגרפית וסיכויים של 48.1% לפתח ניוון מקולרי רטוב – שני סיבוכים שמגדילים משמעותית את הסיכון לעיוורון.

במחקר בריטי נרחב, שפורסם ביולי 2020 בכתב העת Ophthalmology Retina, נמצאו קבוצות סיכון להתקדמות מהירה של ניוון מקולרי גילי: מבוגרים, נשים ומטופלים עם מחלות לב וכלי דם נלוות. לעומת זאת, מי שהיו מאובחנים במקביל עם סוכרת היו דווקא בסיכון נמוך ב-55% למחלה, ומי שאובחנו עם גלאוקומה היו בסיכון נמוך ב-36% להתקדמות מהירה של ניוון מקולרי גילי.

כמו כן, עישון סיגריות זוהה במחקרים כגורם סיכון להתקדמות מואצת של ניוון מקולרי, כאשר לגמילה מעישון יש השפעה על עיכוב התקדמות המחלה. במחקר Beaver שנערך במדינת ויסקונסין בארה"ב, שממצאיו פורסמו בינואר 1998 בכתב העת American Journal of Epidemiology, נמצא כי בקרב גברים עישון סיגריות האיץ ב-91% את קצב התקדמות התהליך הניווני בתאי המקולה במעקב של חמש שנים. בהמשך נמצא גם במעקב של עשר שנים כי עישון מזרז את התקדמות המחלה.

מעבר לכך, ניוון מקולרי לרוב מתבטא עם הזמן בשתי העיניים, ואבחון המחלה בעין אחת – מגדיל את הסיכויים לאבחנתה בהמשך גם בעין השנייה. חוקרים מהולנד ואוסטרליה דיווחו בינואר 2017 בכתב העת British Journal of Ophthalmology על בסיס נתוני שלושה מחקרי מעקב אחר מאובחנים עם ניוון מקולרי גילי, כי במעקב של חמש שנים – הסיכוי להתפשטות המחלה מעין אחת לשתי העיניים עומד על 19% עד 28%, ואילו כשהמחלה מאובחנת בעין אחת בשלב מתקדם – הסיכוי להתפשטותה לעין השנייה עולה ל-27% עד 68%. בין גורמי הסיכון להתפשטות התהליך הניווני מעין אחת לשתי העיניים שזוהו במחקר: גיל מבוגר, עישון בהווה ובעבר ונקודות דרוזן גדולות בעין המאובחנת. 

שיטות לניבוי קצב ההידרדרות בניוון מקולרי גילי

בקהילה הרפואית והמדעית מנסים בשנים האחרונות להתחקות אחר רמזים שונים שיוכלו להעריך אצל מי שאובחנו עם ניוון מקולרי גילי את קצב התקדמות התהליך הניווני והידרדרות הראייה.

כך ניתן יהיה לזהות מטופלים בסיכון להתקדמות מואצת, ולהתאים עבורם תוכנית טיפול יותר אינטנסיבית וכן להדגיש בפניהם ביתר שאת את הצורך בהיענות לטיפול התרופתי ולבדיקות המעקב.

כיום אין שיטה מדויקת לניבוי המהלך העתידי של ניוון מקולרי גילי, וההערכות שנמסרות למאובחנים במחלה מבוססות ברובם על מחקרים שזיהו קבוצות סיכון ועל ממצאים שהתקבלו בבדיקות העיניים.

הדמיות עיניים

השיטה המרכזית שמשמשת כיום לאומדן קצב ההתקדמות של ניוון מקולרי גילי מבוססת על ממצאי בדיקות המעקב אצל רופאי העיניים, ובעיקר בדיקות הדמיה מסוג 'טומוגרפיה אופטית של הרשתית' (OCT) המבוצעות למאובחנים במחלה. הבדיקה מציגה את מבנה הרשתית ועצב הראייה ומזהה אזורים עם נפיחות, עיבוי והיצרות ברקמות הרשתית, והיא משמשת גם לקביעת תדירות ההזרקות התוך עיניות למאובחנים עם ניוון מקולרי רטוב.

לדברי פרופ' איתי חוברס, מנהל המערך לרפואת עיניים במרכז הרפואי הדסה ומנהל קהילת ניוון מקולרי גילי AMD באתר "כמוני", "ככל שנצפה תהליך ניווני בתאי הרשתית שקרובים יותר למרכז הראייה, כך הצפי שהתהליך יתקדם מהר יותר. למאובחנים עם אטרופיה גאוגרפית יש את הסיכון הגבוה ביותר של עשרות אחוזים לאובדן ראיה מרכזית תוך שנתיים".

בדיקה קלינית נוספת במרפאת העיניים שמאפשרת לסייע בהערכה לקצב התקדמות המחלה היא בדיקת אנגיוגרפיה פלורסנטית. בבדיקה זו מוזרק לווריד חומר צבע שצובע את כלי הדם בעיניים, ובהמשך מתבצע צילום של העיניים במצלמה מיוחדת שמזהה את כלי הדם ברשתית ומאפשרת לזהות כלי דם פתולוגיים ודליפות חריגות מכלי הדם המהווים עדות לניוון מקולרי רטוב ומתקדם שמגדיל את הסיכון לעיוורון.

חשוב לציין כי בדיקות ההדמיה לרשתית אינן מאפשרות כיום ניבוי אפקטיבי להתקדמות העתידית של ניוון מקולרי גילי, מאחר ולדברי פרופ' חוברס, "עבודות מצביעות עדיין על קשיים בניבוי המבוסס על ההדמיות. למשל, מחקרים מראים שאין בהכרח קשר ישיר בין עובי הרשתית לבין יכולת הראייה והפגיעה בראיה בניוון מקולרי גילי".

בדיקת מעקב אצל רופא עיניים. (צילום: Shutterstock)

אלגוריתמים מבוססי בינה מלאכותית

ההתקדמות בתחומי הרפואה והמדע בשנים האחרונות הודות לטכנולוגיות הבינה המלאכותית המבוססות על מאגרי מידע רפואיים נרחבים (מאגרי 'ביג דטא') תורמת אף היא את חלקה בפיתוח אלגוריתמים ייחודיים שמבקשים לזהות על בסיס תכונות מסוימות מי מהמאובחנים בניוון מקולרי גילי נמצאים בסיכון להתקדמות מהירה של המחלה לעיוורון.

באוקטובר 2023 דיווחו חוקרים אמריקאים מאוניברסיטת דיוק בכתב העת JAMA Ophthalmology כי פיתחו אלגוריתם בשם DeepGAze שמאפשר לחשב ב-94% דיוק האם ניוון מקולרי גילי שזה עתה אובחן צפוי להחמיר בשנה הקרובה. האלגוריתם משקלל ממצאים שנאספו בהדמיות עיניים ונתונים דמוגרפיים, ומאפשר להעריך את הסיכון להתפתחות סיבוך מסוג אטרופיה גאוגרפית. התוכנה פותחה על בסיס ממצאים שנאספו מ-417 נבדקים עם ניוון מקולרי גילי ממספר מרכזים רפואיים בארה"ב שהשתתפו במחקר AREDS2 במימון המכון האמריקאי הלאומי לבריאות העין.

בהודעה לעיתונות ציינו החוקרים כי הפיתוח יאפשר לזהות מטופלים בסיכון מוגבר להתקדמות המחלה, ולהציע להם השתתפות במחקרים קליניים וטיפולים ניסיוניים בשאיפה לבלום את התקדמות התהליך הניווני ברשתית.

אלגוריתם נוסף שמבקש לבחון את אופן ההתקדמות של ניוון מקולרי גילי ואת התגובה הצפויה לטיפולים התרופתיים נמצא בפיתוח משותף של פרופ' ענת לבנשטיין מהמרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב) ואוניברסיטת תל אביב ופרופ' טונדה פטו מהאוניברסיטה הבריטית של המלכה בבלפסט.

באפריל 2019 דיווחו חוקרים אמריקאים מחברת Google AI Healthcare של ענקית הטכנולוגיה גוגל על פיתוח אלגוריתם נוסף שמאפשר לחזות את הסיכוי להחמרה של ניוון מקולרי יבש לשלב הרטוב – אשר נמצא כי הוא מדויק יותר ביכולות החיזוי בהשוואה להערכות רופאים המבוססות על צילומי הדמיה בהתאם לגישה הרפואית המקובלת.

באפריל 2021 דיווח צוות חוקרים בינלאומי בכתב העת Ophthalmology כי זיהה בעזרת שיטות של בינה מלאכותית גורמי סיכון להתקדמות מואצת של ניוון מקולרי יבש לשלב הרטוב בהתבסס על גורמי סיכון קליניים, גנטיים וארבעה גורמים סביבתיים הקשורים באורח החיים: עישון סיגריות, איכות התזונה, רמת ההשכלה ולחץ הדופק – ההפרש בין לחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי.

בסקירה בנושא שפורסמה באוקטובר 2021 מתארים חוקרים אמריקאים כי "אפליקציות הבינה המלאכותית צפויות לחולל מהפך בטיפול והניהול של מחלת ניוון מקולרי גילי".

אלגוריתמים מבוססי בינה מלאכותית מאפשרים לחזות את הידרדרות הראייה ברמת דיוק גבוהה. (צילום: Shutterstock)

שינויים גנטיים

בשנים האחרונות מתרחב המחקר סביב נטייה גנטית לניוון מקולרי גילי. לפי הערכות, ל-15% עד 20% מהאנשים עם ניוון מקולרי גילי יש לפחות קרוב משפחה אחד מדרגה ראשונה שאובחן במחלה. עד כה זוהו במחקרים מעל ל-30 גנים אשר שינויים בהם נקשרו לעלייה בסיכון של ניוון מקולרי גילי, שחלקם עשויים לעבור בתורשה גנטית וחלקם עשויים להתפתח לפתע בדור מסוים ('דה נובו').

רוב המחקרים כיום על גנטיקה וניוון מקולרי גילי מתמקדים באוכלוסיות בסיכון לחלות במחלה, ונכון להיום אין ידע מבוסס שהצטבר על סמנים גנטיים ספציפיים שמשפיעים על אופי התקדמות המחלה. עם זאת, בשנים האחרונות מספר מחקרים ספציפיים מזהים סמנים גנטיים מסוימים שעשויים להעיד על התקדמות מהירה יותר של ניוון מקולרי גילי.

לפי סקירה בנושא של חוקרים מהולנד, שפורסמה במארס 2020 בכתב העת Ophthalmologic & Physiological optics, שינויים גנטיים שנקשרו להתקדמות מואצת של ניוון מקולרי גילי אובחנו בין השאר בגנים המסומנים באותיות CFH, C2/CFB/SKIV2L, ARMS2/HTRA1 ו-C3.

חוקרים ישראלים מבית החולים הדסה דיווחו בספטמבר 2007 בביטאון IMAJ של ההסתדרות הרפואית כי לערבים סיכון נמוך יותר להתקדמות של ניוון מקולרי לשלב הרטוב, בהשוואה ליהודים, וכי ייתכן שגורמים גנטיים משפיעים על הבדלים אלה.

למרות הרמזים להשפעות גנטיות בהתקדמות של ניוון מקולרי גילי, נכון להיום אין המלצה לביצוע בדיקות גנטיות למאובחנים עם ניוון מקולרי גילי כדי לנסות ולאתר מטופלים בסיכון להתקדמות מהירה של המחלה, בין השאר על רקע המורכבות בתפקיד הגנטיקה בהתפתחות המחלה והתקדמותה.

בנייר עמדה של האיגוד האמריקאי לרפואת העין (AAO) מפברואר 2014 נקבע כי נכון להיום "יש להימנע מבדיקות גנטיות שגרתיות למחלות עיניים עם מורכבות גנטית כמו ניוון מקולרי גילי (וכן סוגים מסוימים של גלאוקומה) עד שטיפול ספציפי או אסטרטגיות טיפוליות יוכיחו יעילות למטופלים עם גנוטיפ ספציפי". לפי האיגוד, בשלב זה יש לבצע בדיקות גנטיות למטופלים במסגרת מחקרית בלבד. נכון לתחילת 2024, איגודים מקצועיים נוספים בעולם מחזיקים בעמדות דומות.

לדברי פרופ' חוברס, "הגנטיקה יכולה לסייע לזהות ברמת האוכלוסייה מיהן קבוצות הסיכון לפתח ניוון מקולרי גילי, אך נכון להיום היא לא מהווה פרמטר מדויק שביכולתו לבחון אצל המטופל הבודד את הסיכון להתקדמות המחלה".

עוד על ניוון מקולרי וגנטיקה

המלצות לניהול נכון של ניוון מקולרי גילי

נכון להיום, בהיעדר כלים לאיתור מטופלים בסיכון להתקדמות מהירה של ניוון מקולרי גילי לאובדן ראיה ועיוורון, חשובה אצל כלל המאובחנים במחלה תשומת לב להמלצות שעשויות להאט את קצב הידרדרות הראייה:

• הקפדה על היענות לטיפולים: מחקרים מצביעים כי ירידה בהיענות לטיפולים התרופתיים בהזרקות תוך עיניות המותאמות לחולים עם ניוון מקולרי מתקדם – עשויה להוביל להידרדרות מהירה יותר של המחלה לכדי עיוורון. מחקרים הציגו ראיות לכך עוד בתקופת הקורונה. בישראל, מחקר במרכז הרפואי הדסה, שממצאיו פורסמו ביולי 2022 בכתב העת Graefe's Archives of Clinical and Experimental Ophthalmology, מצא כי ירידה בהיענות להגיע לטיפולי הזרקות תוך עיניות לניוון מקולרי גילי ומחלות נוספות בתקופת הקורונה הובילה לנזקים בראייה, כאשר דחייה של שבוע בלבד בטיפולי הזרקות כבר לוותה בעיבוי הרשתי–  מדד המצביע על התקדמות המחלה, כאשר ההידרדרות החמורה ביותר תועדה בניוון מקולרי גילי.

• הקפדה עלבדיקות מעקב: אמצעי נוסף שמאפשר להפחית את הסיכון להידרדרות מהירה בראייה אצל המאובחנים עם ניוון מקולרי גילי כולל הקפדה על הגעה מסודרת לבדיקות המעקב אצל רופא העיניים בהתאם למועדים שהומלצו למטופלים. זיהוי התקדמות של המחלה מהשלב היבש לרטוב בזמן – מאפשר להתאים במהירות טיפולים בהזרקות תוך עיניות שתורמות להאטת קצב התקדמות המחלה. וזיהוי בזמן של סיבוך מסוג אטרופיה גאוגרפית מאפשר כיום להציע מספר טיפולים חדשים בהזרקות תוך עיניות, מרביתם ניסיוניים, שעשויים להפחית את הסיכון לעיוורון.

• בדיקות ראיה עצמיות בבית: למטופלים בניוון מקולרי גילי מומלץ לבצע בדיקות ראייה עצמיות בבית אחת למספר שבועות: לסגור עין אחת – ולהסתכל על פנים של אדם ועל דף של ספר, ולבחון את היקף שדה הראייה, האם השורות ישרות, האם אין כתמים שחורים או עיוותים, ובהמשך לבצע את הבדיקה גם בעין השנייה. חשוב לבדוק את הראייה גם אם לא שמים לב לשינוי. "אם מזוהה שינוי בבדיקה העצמית - חשוב לפנות מייד לרופאי העיניים״, אומר פרופ' חוברס.

• שמירה על אורח חיים בריא: הקפדה על חיים בריאים שכוללים פעילות גופנית סדירה, תזונה בריאה והימנעות/ גמילה מעישון סיגריות עשויים לתרום הן למניעה של ניוון מקולרי גילי והן להאטת קצב התקדמות המחלה. מאחר ועישון הוא גורם הסיכון בר המניעה המוביל להתפתחות והתקדמות של ניוון מקולרי גילי –  גמילה מעישון עשויה לתרום להאטת התקדמות המחלה. ואילו תזונה בריאה גם היא יכולה להשפיע לטובה על מהלך המחלה. מספר מרכיבים תזונתיים בריאים כבר נקשרו להאטת התקדמות המחלה ומצויים בתוסף התזונה המותאם למאובחנים: ויטמיני C ו-E, אבץ, נחושת ונוגדי חמצון מקבוצת הקרוטנואידים – לוטאין וזאקסנטין.

ירקות ופירות המכילים קרוטנואידים מסוג לוטאין וזקאסנטין. תורמים לעיכוב התקדמות התהליך הניווני ברשתית (צילום: Shutterstock)

עוד על אורח חיים בריא וניוון מקולרי גילי

עוד על המלצות לתזונה בריאה בניוון מקולרי גילי

פרופ' איתי חוברס הוא מנהל המערך לרפואת עיניים במרכז הרפואי הדסה ומנהל קהילת ניוון מקולרי גילי AMD באתר "כמוני"

עדכון אחרון: פברואר 2024