ניוון מקולרי גילי (AMD)
מנהלי קהילה
מובילי קהילה
ניוון מקולרי גילי בזמן מלחמה: 4 המלצות חשובות למניעת נזקים בלתי הפיכים
קשה לתפקד כרגיל ולשמור על שגרה בתקופה שכזו, וחולים רבים מוצאים עצמם מזניחים את הטיפול במחלתם. כשמדובר בניוון מקולרי גילי – ההשלכות עלולות להיות קשות. ריכזנו בעזרת המומחים מה שחשוב לדעת כדי למנוע התדרדרות של המחלה ולשמור על הראייה
מתקפת הפתע בדרום הארץ ב"שבת השחורה" של ה-7 באוקטובר 2023, מלחמת "חרבות ברזל" שנמשכת מאז ומצב החירום בעורף הישראלי – כל אלה השפיעו ועודם משפיעים על מצבם הנפשי של רבים מתושבי המדינה.
למרות שקופות החולים ובתי החולים ממשיכים לספק שירותים לכלל המטופלים בתנאי העומס הקשים שהמלחמה יוצרת, ברחבי הארץ יש כמות גדולה של עשרות אלפי מפונים מהדרום ומהצפון שמנותקים מחיי שגרה, ולצידם רבים מתושבי המדינה שמתקשים לשוב לתפקוד רגיל. תנאים אלה עלולים להוביל להזנחה בטיפול במחלות רבות. כשמדובר בניוון מקולרי גילי – עשויה להיות לכך השפעה חמורה ביותר על עלייה בסיכון להתקדמות המחלה ולפגיעה בראייה עד כדי עיוורון.
ניוון מקולרי גילי היא מחלת מחלת עיניים כרונית מתקדמת (פרוגרסיבית) שנגרמת כתוצאה מפגיעה באזור מרכז הרשתית המכונה 'מקולה', במרכז שדה הראייה – האזור שאחראי על ראייה צלולה וחדה וראייה לפרטים, והיא מהווה את הסיבה המרכזית להתפתחות עיוורון בישראל. הטיפולים לניוון מקולרי גילי אינם מאפשרים כיום לרפא את המחלה, אך הוכחו כמועילים לעיכוב התקדמותה, ובכך מגנים על יכולת הראייה. לכן – גם במהלך המלחמה ואחריה, למרות הסבירות הגבוהה לקשיים פיזיים ונפשיים – חשוב להוסיף ולטפל במחלה ולבצע את כלל הפעולות הנדרשות כדי למנוע את האצת קצב הידרדרות הראייה.
במחלקות העיניים בבתי החולים בישראל מדווחים כי בתחילת מלחמת "חרבות ברזל" נרשמה ירידה משמעותית בהגעת מטופלים עם ניוון מקולרי גילי לבדיקות המעקב הסדירות ובהגעת מטופלים בשלב המתקדם ה"רטוב" של המחלה להזרקות תוך עיניות בהתאם לתוכנית הטיפולית שהותאמה עבורם.
לדברי פרופ' איתי חוברס, מנהל המערך לרפואת עיניים במרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה ומנהל קהילת נמ"ג באתר "כמוני", "בשבועיים הראשונים הגיעו להדסה כ-70% מהמטופלים, ומאז חלה עלייה בהיענות לבדיקות ולטיפולים".
לדברי פרופ' ענת לבנשטיין, מנהלת מערך העיניים במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב) והמשנה לדיקן הפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב, "בשבועיים הראשונים למלחמה הייתה ירידה משמעותית בהיענות לבדיקות ולטיפולים. עם הזמן נרשמה עלייה, וכחודש לאחר המלחמה כבר 95% מהמטופלים מגיעים לתורים שנקבעו להם".
הטיפול התרופתי
אחד הנזקים שאירועי חירום שוברי שגרה עלולים לחולל למטופלים עם ניוון מקולרי גילי הוא בשיבוש בהגעה למרפאות לצורך ביצוע הזרקות תוך עיניות – שמהוות כיום את הטיפול הרפואי המרכזי המוכח לניוון מקולרי גילי בשלב הרטוב, שהוא השלב המתקדם של המחלה. ההזרקות פועלות כנגד צמיחה של כלי דם פתולוגיים באזור הרשתית, ומעכבות משמעותית את הסיכון לעיוורון.
בתקופת הקורונה כבר הודגם כיצד ירידה בהיענות להזרקות תוך עיניות לניוון מקולרי גילי עשויה להחמיר את התקדמות המחלה. באותה העת גם היה חשש מפגיעה בהיענות להזרקות על רקע חוסרים בכוח אדם רפואי שנדבק במחלה.
מספר מחקרים מדגימים את הירידה בהיענות לטיפולי ההזרקות בתקופת מגפת הקורונה ונזקים לראייה כתוצאה מכך. מחקר מצרפת שפורסם בפברואר 2023 בכתב העת Acta Ophthalmologica בדק את ההיענות לטיפולי הזרקות במהלך הקורונה במדגם של 3,020 נבדקים עם מחלות עיניים שפוגעות במקולה – מרכז הרשתית, ובמרכזן ניוון מקולרי גילי. נמצא כי מעל למחצית מהנבדקים (59.3%) לא הגיעו לכלל טיפולי ההזרקות שנקבעו עבורם, ואלו הציגו במעקב של ארבעה חודשים בלבד הידרדרות מהירה יותר בראייה.
גם בישראל אותרו ממצאים דומים. במחקר מהמרכז הרפואי הדסה, שממצאיו פורסמו ביולי 2022 בכתב העת Graefe's Archives of Clinical and Experimental Ophthalmology, נבדקה ההיענות להגעה לטיפולי הזרקות תוך עיניות בבית החולים למספר מחלות עיניים בתקופת הקורונה בקרב 691 מטופלים, ונמצא כי מעל למחצית (56.3%) דחו את ההזרקות למשך שבוע ימים ויותר. מבין אלו שדחו את הטיפולים, תורים להזרקות למאובחנים עם ניוון מקולרי רטוב נדחו ב-21 ימים בממוצע.
במחקר נמצא כי דחייה בטיפולי הזרקות בשבוע בלבד כבר הובילה לעיבוי הרשתית כפי שהודגם בהדמיות אופטיות מסוג OCT של הרשתית – מדד המצביע על התקדמות המחלה. לדברי פרופ' חוברס, שהיה שותף במחקר, "מצאנו התאמה בין דחיית ההזרקות למידת העיבוי של הרשתית, המעידה על החמרה של המחלה, כאשר מכלל המחלות שבדקנו, ההידרדרות החמורה ביותר הייתה בניוון מקולרי גילי".
במחקר שבוצע במרכז הרפואי אסותא-אשדוד, שממצאיו פורסמו במאי 2022 בכתב העת International Ophthalmology, נמצא כי במדגם של 77 מטופלים בהזרקות תוך עיניות, רובם (53 מטופלים) לא הגיעו לבדיקות הקבועות במהלך הקורונה, ובמעקב של 159 ימים בממוצע הציגו ירידה מהירה יותר בחדות הראייה (מדד BCVA). במחקר שנערך במרכז הרפואי שערי צדק, וממצאיו פורסמו בינואר 2022 בכתב העת Graefe's Archives of Clinical and Experimental Ophthalmology, תועדה גם כן ירידה בחדות הראייה בקרב מטופלים שדחו את ההזרקות התוך עיניות לטיפול בניוון מקולרי גילי על רקע סגרי הקורונה.
לדברי פרופ' חוברס, "ההיענות לטיפולי ההזרקות התוך עיניות הכרחית גם בתקופות מורכבות. יש אנשים שמדלגים על הזרקות בגלל השחיקה, אך צריך לזכור שמדובר בטיפול שנדרש על פני שנים".
על רקע ממצאים אלו, עוד במהלך הקורונה היו מרפאות עיניים שהפעילו ניידות למתן הזרקות תוך עיניות בבתי המטופלים – כדי למנוע החמרה בראייה בעקבות המצב. במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב) מתבצעת בימים אלה היערכות דומה, במסגרת יוזמה שמוביל ד"ר עמיר רוזנבלט.
המעקבים במרפאה ובבית
ניהול נכון של מחלת ניוון מקולרי גילי מחייב בדיקות עיניים קבועות כדי לנטר הידרדרות בראייה – הן במרפאה והן בבית. תקופת המלחמה עשויה להוביל רבים מהמאובחנים במחלה לוותר או לדחות מעקבים אלה, שיש להם חשיבות לזיהוי מהיר של הידרדרות המחלה ומתן טיפולים שביכולתם לעכב את הידרדרות הראייה ולהפחית את הסיכון לעיוורון.
זיהוי מהיר של ניוון מקולרי רטוב, השלב המתקדם של המחלה שמתבטא בצמיחת כלי דם פתולוגיים ברשתית, הכרחי לצורך התחלת הטיפול בהזרקות תוך עיניות שיש לו סיכוי להאט את קצב התקדמות התהליך הניווני ברשתית. גם איתור של סיבוך מסוג אטרופיה גאוגרפית של ניוון מקולרי יבש הכרחי – על רקע טיפולים תרופתיים חדשים שאושרו בהזרקות תוך עיניות שמאפשרים להאט את התקדמות הסיבוך לכדי עיוורון.
למטופלים בניוון מקולרי גילי מומלץ לבצע בדיקות ראייה ביתיות אחת למספר שבועות: לסגור עין אחת – ולהסתכל על פנים של אדם ועל דף של ספר, עם משקפי קריאה, ולבחון את היקף שדה הראייה, האם השורות ישרות, האם אין כתמים שחורים או עיוותים, ובהמשך לבצע את הבדיקה גם בעין השנייה. חשוב לבדוק את הראייה גם אם לא שמים לב לשינוי. ״אחד הדברים המדהימים שאנחנו רואים לאורך הקריירה שלנו כרופאי עיניים הוא שאדם יכול לאבד ראייה בעין אחת ולא לשים לב, כי הוא אף פעם לא סוגר את העין השנייה, לכן צריך כל הזמן לבדוק את שתי העיניים״, אומר פרופ׳ חוברס, "אם מזוהה שינוי בבדיקה העצמית - חשוב לפנות מייד לרופאי העיניים״.
מעבר לכך, חשוב גם מעקב מרפאתי לזיהוי התקדמות המחלה וצמיחה של כלי דם, שתדירותו תלויה בחומרה של המחלה. במסגרת המעקבים עוברים המטופלים בדיקות הדמיה אופטית מסוג OCT להערכת מצב הרשתית. בניוון מקולרי יבש מוקדם בשתי העיניים נהוג תחילה לבצע מעקבים אחת למספר חודשים, ובהמשך במידה ומצב המחלה מוגדר יציב – מתאפשרים מעקבים אחת לשנה. במצבים של ניוון מקולרי בשלב היבש המציג התקדמות או סיבוך מסוג אטרופיה גאוגרפית – נדרשות בדיקות מעקב תכופות יותר, לרוב אחת לשלושה עד שישה חודשים. במקרה של ניוון מקולרי רטוב עם צמיחה של כלי דם – תדירות בדיקות המעקב נקבעת בהתאם לטיפול התרופתי בהזרקות תוך עיניות. קיימות שתי גישות טיפוליות מרכזיות: בגישה אחת מבוצעות הדמיות OCT אחת לחודש, ובמידה ומאובחן נוזל בבדיקת ההדמיה מתבצעת הזרקה תוך עינית של תרופה לניוון מקולרי רטוב. בגישה נוספת הקרויה "טפל והערך", מתבצעת הגדלה של מרווחי הזמנים של המעקבים – לתדירות של אחת לחודש עד שלושה חודשים, ובכל ביקור מתבצעת הדמיה ובהמשך הזרקה תוך עינית. לדברי פרופ' לבנשטיין, "ההחלטה איזו גישה לאמץ תלויה לרוב בהעדפת הרופא המטפל. אצלנו באיכילוב נהוג לטפל ברוב המקרים בגישת 'טפל והערך'. בכל מעקב מתבצעת הדמיה ובהמשך הזרקה תוך עינית, ובהתאם לממצאי ההדמיה ניתן לקבוע מתי נדרשת ההזרקה התוך עינית הבאה".
נכון לסוף 2023 נמצא בהליך אישור במינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) מכשיר שפותח בישראל בשיתוף רופאי עיניים באיכילוב, שמאפשר ביצוע הדמיות אופטיות OCT של הרשתית בבית. "מדובר במכשיר שמוצב בבית המטופל ומותאם לו באופן אישי, ומאפשר מעקב אחר המטופל לאורך זמן ומנתח את הממצאים", מסבירה פרופ' לבנשטיין.
יש לזכור כי גם לאוכלוסייה הכללית שאינה מאובחנת עם ניוון מקולרי גילי חשוב להמשיך ולהקפיד על בריאות העיניים גם בימים קשים של מלחמה – כדי לאפשר אבחון מוקדם של מחלות עיניים ובהן ניוון מקולרי גילי. לדברי פרופ' לבנשטיין, "לפי ההמלצה המקובלת, חשוב מגיל 50 לבצע בדיקת עיניים אחת לשנה כדי לזהות סימנים לניוון מקולרי גילי, ובמידה ומצב העיניים תקין ניתן להרחיב את הטווחים בין הבדיקות".
עישון
הלחץ מימי המלחמה עלול להוביל רבים לנסות ו״להירגע״ בעזרת סיגריות. מעשנים נוטים להגדיל את כמות הסיגריות היומית, ואלו שעישנו בעבר ונגמלו מהסיגריה – נמצאים בסיכון לשוב ולעשן. מחקרים רבים מציגים תמונת מצב מצערת של עלייה בהיקפי העישון בעתות מלחמה.
עישון סיגריות מהווה את גורם הסיכון בר המניעה המרכזי לניוון מקולרי גילי. מחקרים רבים מדגישים את חשיבות הגמילה מעישון בהאטת קצב התקדמות המחלה. כך, למשל, במאמר סקירה של חוקרים מבריטניה שפורסם בספטמבר 2005 בכתב העת EYE נמצאו עדויות כי עישון סיגריות מעלה פי 2 עד 3 את הסיכון לניוון מקולרי גילי. חלק מהמחקרים שנכללו במאמר אף הצביעו על קשר של עלייה בסיכון למחלת העיניים ככל שכמות הסיגריות שמעשנים המטופלים ליום עלתה.
חוקרים אמריקאים דיווחו באוקטובר 2014 בכתב העת Ophthalmology כי מצאו שעישון סיגריות נקשר גם להחמרה והתקדמות מואצת של ניוון מקולרי גילי. כך, למשל, עישון בהווה העלה ב-36% את הסיכון להחמרה ומעבר מניוון מקולרי מינימאלי למצב המתון של המחלה.
ההנחה כי עישון מוביל לירידה בקוטר כלי הדם המזרימים דם לעין ובכך פוגע בתפקודי ראייה שונים, לרבות ברשתית.
בקיץ האחרון הוצג בכנס החברה האמריקאית לרשתית (ASRS) בסיאטל מחקר שהצביע על עלייה בסיכון לניוון מקולרי גילי גם בקרב בוגרים שצורכים טבק שלא דרך סיגריות, דרך סיגריות אלקטרוניות ואמצעים נוספים. ספציפית למשתמשים בסיגריות אלקטרוניות זוהה במחקר סיכון גבוה ב-8% לפתח ניוון מקולרי.
לכן, למאובחנים עם ניוון מקולרי חשוב גם בימי הלחימה להימנע מעישון, ולמעשנים מומלץ להיגמל מעישון. מומלץ לנסות לסגל שיטות בריאות להפגת מתחים, בין השאר באמצעים הבאים:
- לא להישאר לבד ולשהות בקרבת אנשים נוספים, קרובי משפחה, חברים ומכרים.
- להתנתק מהחדשות ולהימנע מצפייה בסרטונים קשים.
- לנסות להתמקד בחשיבה חיובית.
- לקבל את המצב שאין בכוחכם לשנות.
- לבצע פעילות גופנית סדירה שמפיגה מתחים.
- לתרגל מדיטציה.
התזונה
תזונה בריאה חשובה בכל מצב, ובייחוד בימי לחימה, כשקיימת נטייה גבוהה יותר לאכילה רגשית. גם למאובחנים עם ניוון מקולרי גילי חשוב להקפיד לשמר הרגלי תזונה בריאה שככל הנראה באפשרותה גם לסייע בהאטת קצב התקדמות המחלה.
לדברי פרופ' לבנשטיין, "כיום יש יותר הבנה שאורח חיים בריא משפיע על הסיכון לניוון מקולרי גילי באופן משמעותי, לכן חשוב להקפיד על פעילות גופנית סדירה מתונה ותזונה ים תיכונית בריאה".
בניוון מקולרי יבש הוכחה יעילותו של תוסף תזונה המכיל הרכב של ויטמינים, מינרלים ונוגדי חמצון שיש באפשרותו לעכב את התקדמות המחלה. התוסף שקרוי AREDS2 על בסיס המחקר במימון המכון הלאומי לבריאות העין בארה"ב (NEI) שהוכיח את יעילותו, מכיל מינונים של ויטמיני C ו-E, אבץ, נחושת ונוגדי חמצון מקבוצת הקרוטנואידים – לוטאין וזאקסנטין. מרכיבים אלה, שמאפיינים מזונות בריאים, עשויים לפי מחקרים מסוימים כשלעצמם להועיל בהאטת התקדמות התהליך הניווני ברשתית.
כך, לדוגמה, במחקר מאיטליה שפורסם ביוני 2002 בכתב העת Clinica Chimica Acta אשר בחן רמות של נוגדי חמצון בדם בקרב 48 אנשים עם ניוון מקולרי גילי, בהשוואה לקבוצת ביקורת, נמצאו רמות נמוכות יותר של ויטמין C אצל אנשים עם ניוון מקולרי מתקדם בהשוואה למוקדם – מה שעשוי להעיד על חוסרים בוויטמין. בין המקורות העיקריים לוויטמין C פירות רבים, לרבות פירות הדר, בננות, תפוחים, אפרסקים, קיווי, מנגו, גויאבה, תותים ופירות יער, וכן ירקות כמו ברוקולי, תרד, פטרוזיליה ופלפלים – בעיקר פלפל ירוק חריף.
מחקר מעקב מהולנד שפורסם בדצמבר 2005 בכתב העת JAMA, שעקב אחרי אלפי אנשים מגיל 55 ומעלה בעיר, זיהה כי צריכה גבוהה של ויטמין E הפחיתה ב-8% את הסיכון לניוון מקולרי גילי. בין המקורות העיקריים לוויטמין E נכללים שמנים מן הצומח, לרבות שמן זית, קנולה, חמניות, סויה ועוד; ירקות ממשפחת המצליבים, כגון כרובית, ברוקולי, צנון, קולורבי; ירקות ירוקים כמו עלי תרד וקולרד וחסה; תפוחי אדמה ובטטות; פירות מסוימים, לרבות אבטיח ותות שדה, קיווי ומנגו; דגנים מלאים, אגוזים וקטניות.
ממצאים ממחקר ה-Beaver Dam Eye Study ממדינת וויסקונסין, שפורסמו באוגוסט 1996 בכתב העת JAMA Ophthalmology, העלו כי בבחינת צריכת מזונות עשירים באבץ, אלו שמצויים בחמישון העליון של הצריכה נמצאים בסיכון נמוך ב-40% להתפתחות של ניוון מקולרי מוקדם. גם מחקר אמריקאי שבוצע במרכז הרפואי 'מאיו קליניק' והתבסס על נתיחות שלאחר המוות, שממצאיו פורסמו בפברואר 2009 בכתב העת American Journal of Ophthalmology מצא כי בתאי פיגמנט ברשתית (RPE) של אנשים עם ניוון מקולרי גילי יש רמות נמוכות יותר של אבץ, באופן שעשוי להעיד על קשר בין מחסור במינרל להתפתחות מחלה ניוונית בעין. אבץ מצוי באופן טבעי במגוון רחב של מזונות. המזונות העשירים ביותר באבץ הן צדפות והוא מצוי גם בכמויות נדיבות בסוגים נוספים של פירות ים, ואף מצוי בבשר אדום ועוף, אגוזים וזרעים, קטניות, דגנים מלאים, וכן מוצרי חלב וחלק מדגני הבוקר שמועשרים במינרל.
באשר למזונות שמומלץ להפחית בצריכתם, מחקרים מעלים כי מזונות עם אינדקס גליקמי גבוה - כגון לחם חיטה, אורז לבן, דגני בוקר, עוגות, עוגיות וממתקים, תפוחי אדמה וצ'יפס – מעלים את הסיכון להתפתחות והתקדמות של ניוון מקולרי גילי. כך לדוגמה, בסקירה של חוקרים אמריקאים שפורסמה ביולי 2013 בכתב העת Nutrients נמצא כי צריכה ברבעון הגבוה ביותר של מזונות עם אינדקס גליקמי גבוה מלווה בעלייה של 67% בסיכון לניוון מקולרי מוקדם, לאחר תקנון למשתנים מתערבים לרבות גיל, מין, מדד השמנה, עישון, לחץ דם, היסטוריה של מחלות לב וכלי דם וצריכת פירות וירקות ושומנים.
לפי הערכות ממחקרים, ההשפעה השלילית של מזונות עם אינדקס גליקמי גבוה על תפקוד העין היא בהצטברות חלבונים העוברים תהליך של 'גליקציה' על ידי הוספת רכיבים מהסוכר, אשר גורמים לפגיעה ברקמות רשתית העין.
חשוב להדגיש כי עד כה לא פורסמו מחקרים נרחבים שקושרים בין מרכיבים תזונתיים ספציפיים ממזונות לבין ירידה בסיכון להתפתחות והתקדמות של ניוון מקולרי גילי.
עוד על תזונה וניוון מקולרי גילי
*פרופ' איתי חוברס הוא מנהל המערך לרפואת עיניים במרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה ומנהל קהילת נמ"ג באתר "כמוני"
*פרופ' ענת לבנשטיין היא מנהלת מערך העיניים במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב) והמשנה לדיקן הפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב
עדכון אחרון: נובמבר 2023