אי ספיקת לב היא מחלת הלב הכרונית השכיחה באוכלוסייה, אשר מתבטאת בפגיעה מתקדמת (פרוגרסיבית) בתפקוד הלב, באופן שפוגע ביכולתו להזרים דם וחמצן בכמות מספקת לאברי הגוף במאמץ, ובשלבים מתקדמים גם במנוחה.

אחד המאפיינים הקליניים של מטופלים עם אי ספיקת לב היא צבירת נוזלים שמובילה לגודש ועלולה לגרום להתפתחות בצקות וקוצר נשימה ולהחמרה במחלה – עד כדי הצורך באשפוז.

אנשים עם אי ספיקת לב עשויים לצבור עד 20 ליטרים עודפים של נוזלים שמתבטאים בעלייה של 20 ק"ג במשקל הגוף, ולעתים אף מעבר לכך. הנוזלים באי ספיקת לב מצטברים בעיקר באזור הריאות, הרגליים וחלל הבטן.

לדברי ד"ר אבישי גרופר, מומחה לקרדיולוגיה ומנהל מרפאת מושתלי מכשירי העזר הלבביים ואשפוז חולי אי-ספיקת לב חריפה במרכז הרפואי שיבא ויו"ר החוג לאי ספיקת לב באיגוד הקרדיולוגי בישראל, "הצטברות נוזלים עודפים אצל אנשים עם אי ספיקת לב עשויה להתפתח בצורה שקטה, ודורשת אמצעי מעקב כדי למנוע סיבוכים, בין השאר באמצעות שקילה יומית או בתדירות קבועה והגבלה בצריכת נוזלים".

הסיבות להצטברות נוזלים במטופלים עם אי ספיקת לב 

צבירת נוזלים והתפתחות בצקת פריפרית אצל מטופלים עם אי ספיקת לב נוצרת כתוצאה מהשפעות שונות של אי ספיקת לב על תפקוד הכליות, אשר פועלות במעין 'מעגל קסמים' שמוביל להחמרה במחלה.

ראשית, כתוצאה מהכשל הלבבי, הכליות מייצרות כמות גבוהה יותר של אנזים מסוג 'רנין' – תהליך שמוביל לעלייה בהפרשת ההורמון אלדוסטרון. תהליך זה מוביל להצטברות כמויות של מלחים (נתרן) ומים בגוף.

בנוסף, הכשל הלבבי מוביל גם להפרשה מוגברת של ההורמון 'ארגנין-ואזופרסין' AVP (הורמון אנטי דיורטי), אשר תורם עוד יותר להצטברות נוזלים בגוף ולתחושת צמא מוגברת.

במנגנון שלישי, הכשל הלבבי משפיע על קצב זילוח הדם בכליות: אי ספיקת לב מתבטאת בעלייה בלחץ הוורידי הסיסטמי, ולחץ ורידי מוגבר מביא עם הזמן לירידה בזרם הדם בכליות ולירידה בקצב הסינון הדם בכליות. במצב זה, הכליות אינן מסוגלות לנקז את כל הנוזלים העודפים ממערכת הלימפטית, ועלולות להתפתח בצקות.

התסמינים של עודפי נוזלים

אצל רוב המטופלים עם אי ספיקת לב, הצטברות הנוזלים היא תהליך שמתפתח בהדרגה במשך שבועות ואף חודשים. עודפי הנוזלים שמצטברים בגוף מובילים עם הזמן להתפתחות בצקת ('אדמה') – מצב שבו חלה עלייה בכמות הנוזל התוך תאי – שמתבטאת בנפיחות בצקתית ברגליים, ולפעמים גם בחלל הבטן (מצב המכונה 'מיימת').

בחלק מהמקרים נוזלים עלולים להצטבר באופן אקוטי במהירות באזור הריאות ולגרום לתסמינים של קוצר נשימה.

ההשפעות של הצטברות נוזלים

הצטברות נוזלים המובילה לבצקות אינה רק בעיה אסתטית, אלא סיבוך רפואי משמעותי של אי ספיקת לב שמהווה את הגורם השכיח ביותר שמוביל לאשפוז מטופלים עם אי ספיקת לב. חשוב להבין כי כל אשפוז באי ספיקת לב מעלה את הסיכון לאשפוז חוזר, ומצבים אלה מעלים את הסיכון לתמותה.

עודפי נוזלים עלולים בין היתר להוביל לגודש באיברי הבטן ולגרום לפגיעה בתפקודי הכבד הכליות. הצטברות נוזלים גם עלולה להחמיר אנמיה – אשר מהווה סיבוך שכיח של אי ספיקת לב, וזאת כתוצאה מדילול מוגבר של כדוריות הדם האדומות, ומצב זה כשלעצמו עלול להחמיר את הכשל הלבבי ולהעלות את הסיכון להחמרה באי ספיקת לב.

אצל חלק מהמטופלים עם אי ספיקת לב עלולים להצטבר במהירות נוזלים בתוך הריאות, כתוצאה מעלייה פתאומית בלחץ מילוי הדם בחדר השמאלי של הלב, לרוב בשילוב גורם סיכון נוסף – למשל איסכמיה חריפה של הלב או יתר לחץ דם שאינו נשלט. במצב זה מתפתחת בצקת ריאתית שעלולה לגרום קוצר נשימה מחמיר. קוצר נשימה עלול להיגרם גם כשמצטברים נוזלים בחלל האדר המקיף את הריאות (מצב הקרוי 'תפליט קרום ריאה', Pleural Effusion).

גם כשעודפי הנוזלים אינם נגרמים על רקע לבבי – עם הזמן הם מעמיסים על פעילות הלב וגורמים לאי ספיקת לב ולהחמרתה.

ניהול צריכת נוזלים באי ספיקת לב הוא תהליך חיוני כדי למנוע החמרה ולהפחית את הסיכון לאשפוזים חוזרים.

המעקב אחר הצטברות נוזלים בגוף

מאחר שהצטברות נוזלים אצל מטופלים עם אי ספיקת לב היא תהליך הדרגתי, שמתקדם בקצב איטי ואינו תמיד גלוי לעין, חשוב לבצע מעקבים סדירים כדי לאבחן את הבעיה מבעוד מועד להתאים טיפולים שימנעו החמרה של אי ספיקת הלב ואשפוז.

מעקב אחר משקל הגוף

למטופלים עם אי ספיקת לב מומלץ לבצע מעקבים יומיומיים של משקל הגוף ולמעשה מומלץ לעלות על המשקל מדי בוקר, עם אותה כמות של בגדים. החברה האירופית לקרדיולוגיה (ESC)  ממליצה בהנחיות קליניות שעודכנו לאחרונה באוגוסט 2021 על בדיקה בבית למדידה יומית של משקל הגוף לכלל האנשים עם אי ספיקת לב, לצד ניטור תסמינים חריגים. מומלץ לתעד את מדידות המשקל היומיות ביומן. במידה ומזוהה חריגה – למשל עלייה מהירה במשקל בהשוואה ליום קודם, חשוב לפנות לטיפול רפואי כדי לאתר במהירות מצבים של הצטברות נוזלים ולטפל בהם. חשוב להזכיר כי הצטברות נוזלים עשויה להתפתח כסיבוך אקוטי במהירות. מומחים נוהגים להמליץ על "חוק השלוש": פנייה לרופא במידה וחלה עלייה במשקל של שלושה פאונד שהם 1.36 ק"ג (כקילו וחצי) תוך שלושה ימים.

מדידות נוספות

לפי התפיסה שמקובלת כיום, משקל הגוף לבדו אינו מהווה תסמין ספציפי רגיש מספיק כדי לזהות את כלל המקרים של החמרה באי ספיקת לב, ומומלץ לבצע גם מדידות ביתיות של לחץ הדם ולעקוב אחר קצב הלב (דופק).

מניעת הצטברות נוזלים באי ספיקת לב

הגבלת נוזלים

הגבלת הצריכה של נוזלים ביום היא שיטה מקובלת להפחתת עומס הנוזלים בגוף בסובלים מאי ספיקת לב, אך זו אינה מתאימה לכל המצבים ולרוב מותאמת אישית בהתאם למצבו של כל מטופל ויכולותיו.

ככלל, לפי המלצות האקדמיה האמריקאית לתזונה ודיאטה, בקרב מאובחנים בוגרים עם אי ספיקת לב יש להגביל בהתאמה אישית את כמות הנוזלים לליטר עד שני ליטר נוזלים ביום – כלומר עד כשמונה כוסות נוזלים ליום, מה שהוכח כמפחית את הסיכון לתמותה בקרב החולים וכן כמשפר תסמינים של המחלה, לרבות קוצר נשימה, נפיחות ובצקות ברגליים ובקרסוליים וירידה באנרגיה ובתאבון. יש לשים לב כי לא רק משקאות נחשבים לנוזלים, אלא גם מזונות נוזליים נוספים כדוגמת מרקים, פירות, גלידות, לפתן ומעדני חלב בצורת משקה.

הגבלת נוזלים הוכחה במחקרים כאמצעי מועיל למניעת בצקות ברגליים אצל המאובחנים עם אי ספיקת לב ומקטע לב ירוד (HFrEF) שאינם בשלב החמור, והוכחה כמועילה לשיפור איכות החיים לכלל המאובחנים עם אי ספיקת לב. עם זאת, לפי הקווים המנחים העדכניים של האיגודים האמריקאים לטיפול באי ספיקת לב, שפורסמו באפריל 2022 בכתב העת Circulation, הגבלת נוזלים אינה מוסיפה לתועלת של תרופות מקבוצת המשתנים שניתנות במצבים של עודפי נוזלים לאנשים עם אי ספיקת לב, ולכן בחולים עם אי ספיקת לב קשה ההמלצות להגבלת נוזלים פחות משמעותיות – גם על רקע הסיכון המוגבר להתפתחות תת תזונה וכיחשון.

הגבלת מלח

כמויות גבוהות של מלח מגדילות את הנטייה לצבירת נוזלים, ולכן לאנשים עם אי ספיקת לב מומלץ להפחית בצריכת מלח בהתאם לתוכנית תזונתית אישית המותאמת לכל מטופל.

היענות לטיפול התרופתי

לצד הגבלת נוזלים ומלח, הצורך למנוע הצטברות נוזלים באי ספיקת לב ולהפחית את הסיכון להחמרה ולאשפוזים מחייב הקפדה על היענות לטיפול בשילובי התרופות המותאמים על ידי הרופא המטפל ובדיקה יומיומית לתסמינים חריגים ולמשקל הגוף. כמו כן חשוב להקפיד על בדיקות מעקב קבועות אצל הרופא המטפל.

אי היענות לטיפולים ולבדיקות המעקב באי ספיקת לב זוהתה בעבודות כגורם סיכון להצטברות מסוכנת של נוזלים.

המלצות למניעת צימאון

מטופלים רבים עם אי ספיקת לב חווים תחושת צימאון על רקע הגבלת נוזלים. בין הטיפים שיכולים לסייע לצמצום התופעה:

·      להרטיב את הפה או למצוץ קוביית קרח.

·      למצוץ קוביית מיץ פירות במקום שתיית כוס שלמה של מיץ פירות.

·      שימוש בתחליפים לנוזלים – כמו מסטיקים, סוכריות קשות וענבים קפואים.

·      לזכור לשמור מעט נוזלים ביום לצורך נטילת התרופות.

·      להפחית צריכת מזונות שמכילים קפאין ומזונות מלוחים כדי להפחית מתחושת הצמא.

·      למעשנים מומלץ לעבור גמילה מעישון סיגריות, אשר לצד השפעותיהן המזיקות גם מייצרות תחושת צמא מוגברת.

אבחון הצטברות נוזלים באי ספיקת לב

אצל חלק מהמטופלים ניתן להבחין חיצונית בהצטברות נוזלים רק כשהיא מתקדמת במיוחד וכבר הובילה להתפתחות בצקת.

הסימן הקליני המרכזי שמתריע על סיכון להצטברות נוזלים הוא בדיקה של גובה הלחץ הוורידי המרכזי שנמדד על ידי רמת הגודש בווריד הג'וגולרי – שמנקז דם מהמוח וחלקי הפנים והצוואר אל הלב (בדיקת JVP). בדיקה זו מתבצעת באופן קליני על ידי הרופא המטפל באמצעות הצמדת האצבע לצידו הימני של הצוואר.

לעתים נדרשת בדיקת אולטרה סאונד של כלי הדם הצוואריים לבירור התוצאות. בבדיקת אולטרה סאונד ניתן גם לאתר מטופלים עם הצטברות נוזלים חמורה יותר, וכאלו שיש להם רמות גבוהות של חלבונים מסוג 'פפטידים נטריאורטיים/ נתריאורטיים' (NP) – מה שמצביע על סיכון גבוה יותר להחמרה באי ספיקת לב כתוצאה מהצטברות הנוזלים.

הערכת רמות הפפטידים הנטריאורטיים בבדיקת דם או בדיקה קלינית של רופא או באמצעות אולטרה סאונד להערכה של גודש הווריד הגו'גולרי בצוואר מומלצת בקווים מנחים מקובלים כאמצעי למדידת חומרת אי ספיקת הלב במצב של הצטברות נוזלים, מאחר וחומרים אלה מהווים מנגנוני הגנה של הגוף מפני צבירת נוזלים, וכשרמתם גבוהה – הדבר מעיד על כך שנוזלים מצטברים בגוף בכמות חורגת.

במקרים רבים תבוצע בדיקת אק"ג לקבלת מידע נוסף על הנוזלים המצטברים בגוף.

ניתן לאתר הצטברות נוזלים גם על ידי בדיקות מיפוי לב מעמיקות יותר, וכן באמצעות קוצבי לב ודפיברילטורים.

הצטברות נוזלים גם ניתנת לאיתור על ידי השתלה זמנית של אביזרים למדידת לחץ בעורקי הריאה, המבוצעת באמצעות צנתר. מחקרים הדגימו כי מכשירי מדידה אלה הובילו לאבחון מוקדם של הצטברות נוזלים ולהתערבות תרופתית בשלב מוקדם שמנעה החמרה ואשפוז. בשנים האחרונות פותחו אביזרים ייעודיים שמושתלים בגוף ומסייעים לנטר הצטברות נוזלים בגוף, למשל מערכות אופטיבול (OptiVol) ו-CardioMEMS. נכון לשנת 2023, המכשירים הללו עדיין אינם בשימוש סדיר בישראל, ולא נכללים בסל התרופות.

בשנים האחרונות מפותחות בדיקות דם ייחודיות לסמנים בדם שעשויים להיות אינדיקטורים להצטברות חריגה של נוזלים באי ספיקת לב, אם כי נכון להיום אין סמן ספציפי שמשמש בבדיקות דם למטרה זו.

טכנולוגיות חדשות לאבחון נוזלים בריאות

בשנים האחרונות מפותחות טכנולוגיות חדשות שמסייעות במעקב אחר הצטברות חריגה של נוזלים בריאות אצל אנשים עם אי ספיקת לב. נכון לשנת 2023, רוב הטכנולוגיות עדיין יקרות, ואינן משווקות לקהל הרחב.

במאי 2015 אושרה על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) שרשרת שנענדת על הצוואר ומאפשרת ניטור של עודפי נוזלים ומדדים נוספים באי ספיקת לב. הטכנולוגיה המכונה CoVa Monitoring System של חברת ToSense מאפשרת לזהות בין השאר את כמות הנוזלים בריאות. מודל משוכלל של הטכנולוגיה אושר בשנת 2018 ומסייע גם לאמוד הצטברות חריגה של נוזלים בלב. 

בשנים האחרונות אושר על ידי המנהל האמריקאי אפוד מיוחד שפותח בישראל על ידי חברת Sensible Medical Innovations מנתניה – אפוד בשם ReDS שמאפשר להעריך באמצעות טכנולוגיית רדאר המבוססת על גלים אלקטרומגנטיים ובשיטה לא פולשנית את כמות הנוזלים שמצטברים בתוך הריאות. החברה חתמה במאי 2019 על שיתוף פעולה עם חברת באייר לקידום הפיתוח, ומציעה את האפוד למכירה גם בשיווק ישיר.

מערכת נוספת בשם HFAMS של חברת Zoll שהושקה בשנת 2019 היא למעשה מדבקה שמוצמדת לחזה 24 שעות ביממה הכוללת חיישן שפועל על גלי רדיו מאפשר להתריע מפני הצטברות נוזלים חריגה בריאות.

הטיפול בהצטברות נוזלים באי ספיקת לב

משתנים

הטיפול המרכזי בהצטברות נוזלים באי ספיקת לב ניתן באמצעות תרופות מקבוצת המשתנים, שמשמשות גם לטיפול ביתר לחץ דם. משתנים מעודדים הפרשה של נוזלים עודפים מהגוף דרך הכליות.

משתנים מסוגים שונים משמשים לטיפול באי ספיקת לב כרונית במצבים של הצטברות נוזלים, והשכיחים ביותר למטרה זו הם 'משתני לולאה' (Loop Diuretics) כגון פורוסמיד (Furosemide), טורסמיד (Torasemide) ובומטניד (Bumetanide). משתנים אלה מעכבים את ספיגת המלחים בכליה על ידי עיכוב הספיגה בחלק של הכליה המכונה 'החלק העולה של לולאת הנלה' ומכאן שמם. התרופות מעכבות משאבה הסופגת באופן נורמלי נתרן, מימן וכלור, ונחשבות לתרופות משתנות חזקות יחסית.

בחלק מהמקרים ניתן שילוב של משתן לולאה עם התרופה 'תיאזיד' (Thiazide) – אף היא מקבוצת המשתנים. כמו כן, הוכחה יעילותם של משתנים נוספים מקבוצת MRA (קיצור של Mineralocorticoid Receptor Antagonists) ובעברית: 'אנטגוניסטים לקולטן מינרלוקורטיקואידי'.

השאיפה היא לרוב להתאים למטופלים את המשתנים (ובעיקר משתני לולאה) במינון הנמוך ביותר היעיל עבורם – כדי למנוע תופעות לוואי.

יעילותם של משתנים כנגד הצטברות נוזלים בריאות ובצקת ריאתית, הצטברות נוזלים בשאר הגוף ובצקת פריפרית, ירידה במשקל הגוף החורג והפחתת הלחץ בווריד הג'וגולרי – ידועה מזה שנים. משתנים גם משפרים ישירות את תפקוד הלב אצל המאובחנים עם אי ספיקת לב ומשפרים את כושרם הגופני.

עם זאת, בשונה מתרופות אחרות לאי ספיקת לב – מחקרים לא הצליחו להוכיח כי משתנים מפחיתים את הסיכון לתמותה מהמחלה. אצל מטופלים עם כשל כלייתי חמור – השימוש במשתנים כטיפול למצב של הצטברות נוזלים עשוי שלא להיות מספק.

ברוב המקרים הטיפול במשתנים ניתן לכל החיים, אך מחקרים הצביעו על האפשרות אצל חלק מהמטופלים לבצע גמילה מהמשתנים עם הזמן, לאחר ירידה במצבורי הנוזלים העודפים.

במצב של הצטברות נוזלים המטופלת במשתנים, חשוב לתת לגוף מנוחה כדי להאיץ את פעילותם.

ופטנים

חלופה טיפולית חדשה יותר להצטברות נוזלים באי ספיקת לב כוללת טיפול בתרופות מקבוצת ה'ופטנים' (Vaptans) – תרופות אשר חוסמות את הקולטנים להורמון ואזופרסין (AVP). לאנשים עם אי ספיקת לב רמות גבוהות של הורמון זה, ותרופות הוופטנים חוסמות את פעילותו, ומובילות להפרשה מהגוף של נוזלים עודפים.

מחקרים מצאו כי עירוי לווריד של התרופה קוניופטן (Conivaptan) מקבוצה זו מסייע להפחית בצקת ריאתית כתוצאה ממצבורי נוזלים עודפים בריאות.

תרופות הוופטנים מתאימות גם יותר למטופלים עם אי ספיקת לב וחוסר בנתרן (היפונתרמיה).

יש מחקרים שמצביעים על יעילות גבוהה יותר בהפחתת הנוזלים העודפים באמצעות שילוב של ופטנים (למשל טולופטן, Tolvaptan) עם משתן לולאה (למשל פורוסמיד).

תרופות נוספות

תרופות נוספות שמאפשרות לסייע בהפחתת בנוזלים עודפים באי ספיקת לב הן התרופות מקבוצת 'מעכבי אנזים המהפך ACE' שמשמשות גם ליתר לחץ דם, ומהוות טיפול מקובל לאנשים עם אי ספיקת לב ותפקוד סיסטולי ירוד (כשל יכולת ההתכווצות של הלב במהלך פעימה).

תרופה נוספת שיעילותה הוכחה וניתנת לעתים לטיפול היא דיגוקסין המשמשת גם לטיפול בהפרעות בקצב הלב. כמו כן, יש ראיות ליעילותה של התרופה לבוסימנדן (סימדקס) אשר מגבירה את רגישות הלב לסידן.

טיפולי דיאליזה

אצל מטופלים עם אי ספיקת לב קשה עלולה להתפתח עם הזמן עמידות למשתנים, לצד כשל כלייתי מתקדם, ואלו מקשים על היכולת לטפל ביעילות בהצטברות נוזלים באמצעים תרופתיים. במצבים אלה נדרש לבצע הוצאת נוזלים באמצעות טיפולי דיאליזה – במכשיר המודיאליזה או בטכניקת דיאליזה צפקית בבית.

יעוץ מקצועי: ד"ר אבישי גרופר, מומחה לקרדיולוגיה ומנהל מרפאת מושתלי מכשירי העזר הלבביים ואשפוז חולי אי-ספיקת לב חריפה במרכז הרפואי שיבא, יו"ר החוג לאי ספיקת לב באיגוד הקרדיולוגי בישראל

עדכון אחרון: מאי 2023