הטיפול בטרשת נפוצה השתנה לחלוטין עם אישורה של התרופה הראשונה למחלה בתחילת שנות ה-90. מאז פותחו תרופות רבות שביכולתן להפחית את תדירות ההתקפים ולהאט את התקדמות המחלה, וככל שעובר הזמן גדל מגוון האפשרויות הטיפוליות.

הטיפולים הרבים לטרשת נפוצה, לצד הבנה הולכת ומעמיקה של מנגנוני המחלה, זמינות בדיקות ה-MRI והאבחון המוקדם - הובילו לכך שניתן לעכב באופן משמעותי את התקדמות המחלה וליצור שיפור משמעותי באיכות חייהם של המטופלים.

האופי המורכב והמתעתע של המחלה עשוי בחלק מהמקרים להקשות על המטופל והנוירולוג לקבל החלטות הנוגעות לטיפול התרופתי. אז מתי נכון להתחיל טיפול תרופתי לטרשת נפוצה? מתי נכון להחליפו? ומתי יש להפסיקו? הבאנו תשובות עדכניות באמצעות פרופ' ענת אחירון – מנהלת המרכז לטרשת נפוצה בשיבא ומנהלת תחום טרשת נפוצה בכמוני, המלצות ארגון הנוירולוגים האמריקאי (ה-AAN) מאפריל 2018 ומחקרים חדשים שבחנו את הנושא.

להגן על המוח

המנגנון שעומד בבסיס מחלת הטרשת הנפוצה הולך ומתבהר. אם בעבר שיערו כי המחלה פוגעת רק במיאלין של מערכת העצבים המרכזית (השכבה שמבודדת ומגנה על תאי העצב במוח ובחוט השדרה) כיום ברור כי טרשת נפוצה עלולה לפגוע גם בתאי העצב -  האקסונים, וכי התקדמות המחלה עלולה להיות מלווה באטרופיה (התנוונות) של המוח וחוט השדרה.

"בעבודה שפירסמנו על 271 חולי טרשת נפוצה הראינו כי בחולים שהחלו טיפול תרופתי מוקדם (פחות מ-7.5 שנים מהופעת המחלה) - התקופה שמהווה למעשה חלון טיפולי - נמנעה הפגיעה בעובי הקורטקס (החומר האפור) בהשוואה לחולים שהחלו טיפול מאוחר יותר" אומרת פרופ' אחירון שמוסיפה כי ממצאי המחקר גם תומכים בכך שלא כל פגיעה במוח שהמחלה תגרום לה תורגש על-ידי המטופל. הסיבה לכך היא שהמוח יכול לפצות על פגיעות קלות, כך שהתפקוד לא ייפגע. הפגיעות במערכת העצבים עשויות להיות מזעריות, אך בסופו של דבר הן מצטברות, וכאשר הפגיעות במוח חוצות סף מסוים הפגיעה ניכרת ומורגשת על ידי המטופל.

בנוסף, כיום נערכים מחקרים שבוחנים תרופות שתפקידן לעודד רגנרציה (בנייה ושיקום של המוח) על ידי בנייה מחדש של המיאלין (החומר הלבן) שנפגע, אך עדיין לא נמצאה תרופה יעילה שאושרה לשימוש על-ידי רשויות הבריאות למטרה זו ולכן קיימת חשיבות גדולה למניעה של הנזק ככל שניתן.

מתי להתחיל טיפול בטרשת נפוצה?

לפי העדויות המחקריות והנחיות איגוד הנוירולוגים האמריקאי מומלץ להתחיל בטיפול תרופתי לטרשת נפוצה כמה שיותר מוקדם - לפני שנעשה נזק בלתי הפיך למוח.

ככל שהטיפול ניתן מוקדם יותר - למטופל יהיה מוח בריא יותר לזמן ארוך יותר. מחקרים מראים כי לעיכוב של שנה עד שנתיים בתחילת הטיפול יכולה להיות השפעה משמעותית על רמת הפגיעה הנוירולוגית (EDSS).

יותר מכך, ככל שמתחילים את הטיפול מוקדם יותר, כך הטיפול יעיל יותר. טיפול תרופתי שניתן בתחילת המחלה מצליח לעצור את ההתקפים ולעכב את הצטברות הנכות באופן ניכר ומשמעותי יותר בהשוואה לאותו טיפול הניתן 10 שנים לאחר האבחנה.

גם אם הנזקים לא מורגשים עכשיו, מומלץ לצמצם את הפגיעה המוחית ככל שניתן כדי למנוע נזק עתידי. המחלה לרוב מתפרצת ומאובחנת בגילים הצעירים (30-20) ורמת הפגיעה במערכת העצבים המרכזית והתפקוד בעוד 20 שנה ויותר הם קריטיים.

ההמלצה לטיפול מוקדם גם נובעת מההכרה בכך שהאבחון של מחלת הטרשת הנפוצה, ברוב המוחלט של המקרים, יתרחש לפחות כמה שנים לאחר התפרצות המחלה והתקדמותם של תהליכי הפגיעה במערכת העצבים המרכזית.

התחלת טיפול באנשים שחוו אירוע נוירולוגי בודד (CIS)

ההגדרה "אירוע קליני בודד" (CIS) מתייחסת ל"התקף" ראשון שבו הופיעו תסמינים נוירולוגיים (כמו פגיעה בראייה, נימולים או חוסר תחושה). אירוע זה מוגדר כהתקף ראשון של טרשת נפוצה אך עדיין אין אבחנה סופית, מכיוון שהחולה לא עומד בכל הקריטריונים הנדרשים לאבחנת המחלה. אנשים שחוו CIS יהיו תחת מעקב נוירולוגי תדיר ורק במידה ויהיה התקף נוסף ו/או שתמונת ה-MRI תתאים לזו של המחלה, תתקבל אבחנה רשמית של טרשת נפוצה.

בעבר היו מחלוקות בקרב הקהילה המדעית האם אנשים עם CIS צריכים להתחיל בטיפול תרופתי לטרשת נפוצה, אך כיום התמונה ברורה יותר. מחקרים שנערכו בקרב אנשים עם CIS מאוששים שאנשים אלה נמצאים בסיכון גבוה לקבל בעתיד אבחנה של טרשת נפוצה. 35% מהמאובחנים עם CIS יתקדמו ויקבלו אבחנה של טרשת נפוצה תוך 5-2 שנים מהאירוע הראשוני והסיכון עולה במידה וקיימים גורמי סיכון ידועים (גברים, גיל צעיר (<37) ובמידה ויש נגעים גם בחוט השדרה). בהמשך, ככל שעובר הזמן יותר ויותר מהמאובחנים עם CIS יקבלו אבחנה של טרשת נפוצה ובסופו של דבר מעל 80% יאובחנו עם טרשת נפוצה.

הטיפול התרופתי במקרים של CIS מומלץ מכיוון שביכולתו לדחות את האבחנה ולשפר באופן דרמטי את מצבם העתידי של המטופלים. מחקרים שבחנו את השפעת הטיפול התרופתי לטרשת נפוצה על אנשים עם CIS הראו שבמטופלים שקיבלו טיפול נדחה ההתקף השני ולכן הם קיבלו אבחנה של טרשת נפוצה שנים לאחר קבוצת המטופלים עם CIS שלא קיבלו טיפול. בהתאמה, בקבוצה המטופלת היו גם פחות נגעים במערכת העצבים המרכזית. כלומר גם במטופלים אלה יש חשיבות לטיפול מוקדם כבר מההתקף הראשון וגם באם לא כל הקריטריונים קיימים.

בשנת 2017 נערכו שינויים בקריטריונים לאבחנת טרשת נפוצה ובעקבות שינוי זה יש מטופלים שבעבר אובחנו עם CIS ולמעשה הפכו מתאימים לפי ההגדרה החדשה לאבחנה של טרשת נפוצה.

טיפול תרופתי והיריון

ההחלטה על התחלת טיפול תרופתי עשויה להיות מורכבת במיוחד כשקיים רצון להרות בתקופה הקרובה. מומלץ כי מטופלות עם טרשת נפוצה ישוחחו עם הנוירולוג המטפל על תוכניות עתידיות להיריון כדי שנושא ההיריון ילקח בחשבון בהתאמת הטיפול התרופתי ובזמן הנכון להפסיקו לפני ההיריון כדי שהגוף יתנקה מן החומר הפעיל - עדיף כ-3 חודשים לפחות לפני תחילת הניסיונות להיכנס להיריון, אם כי בחלק מהתרופות יש צורך בזמן ממושך יותר.

כיום יש לנוירולוג ולמטופלים אפשרויות בחירה, כך שניתן להתאים תוכנית טיפולית לכל מטופלת בהתאם למצבה הספציפי. כך לדוגמה, קיימים כיום טיפולים חדשים שניתנים לתקופה מוגבלת ומגנים על הגוף שנים קדימה – ללא צורך בתרופות נוספות בתקופה זו.

"אין אף תרופה שהיא בטוחה לקחת במהלך ההיריון למעט מתן של אימונוגלובולינים שמאפשר הגנה לפני ההיריון, במהלך ההיריון ובתקופת משכב הלידה. הטיפול באימונוגלובולינים ניתן בעירוי לווריד אחת ל-6 שבועות והוא בטיחותי לעובר ונמצא גם כיעיל מאוד במניעת התקפים חריפיים לאחר הלידה" מציינת פרופ' אחירון.

חשוב לציין שגם גברים עם טרשת נפוצה צריכים לשתף בתוכניות עתידיות להרחבת המשפחה בגלל השפעת התרופות הנלקחות על הזרע ויש מקרים שגם הם יידרשו לשינויים בטיפול התרופתי.  

מתי להפסיק טיפול?

השאלה האם כדאי להפסיק טיפול עולה בעיקר בקרב אנשים עם טרשת נפוצה התקפית הפוגתית יציבים - שלא חווים התקפים, אינם סובלים מפגיעה בתפקוד וסריקות ה-MRI שלהם יציבות לאורך זמן.

בעוד שמחקרים רבים אוששו שכדאי להתחיל טיפול כמה שיותר מוקדם, אין מחקרים שבחנו אם, מתי ובאילו מקרים כדאי להפסיק טיפול. ההנחה היא שמצבו של המטופל יציב והמחלה לא מתקדמת בזכות הטיפול התרופתי וישנה סכנה להתדרדרות או מעבר מוקדם למהלך מחלה פרוגרסיבי במידה וייפסק הטיפול. עם זאת, לא ניתן לנבא במדויק את התוצאות של הפסקת הטיפול במטופל מסוים.

מחקרים שבהם נבחנה הפסקת טיפול לאחר תקופה של בין שנה לחמש שנים ללא התקפים והתקדמות המחלה, הראו שאלו שהפסיקו טיפול היו בסיכון גבוה פי 4 עד 7 לחוות התקף בחצי השנה מהרגע שהפסיקו. על כן, ההמלצה היא להמשיך בטיפול גם כאשר תחושת המטופל והבדיקות מראות "שהכל יציב".

באשר לטרשת נפוצה פרוגרסיבית משנית, הטיפול שאושר לצורה זו של המחלה והוכיח יעילות בהפחתת התקדמותה הינו בטאפרון הניתן אחת ליומיים ומאושר על פי סל הבריאות. לפי ההנחיות הרשמיות מומלץ להפסיק טיפול במידה וקיים מהלך מחלה פרוגרסיבי משני, כאשר אין עדות להתקפים ורמת ה-EDSS גבוהה מ-7 לפחות למשך שנתיים.

החלפה של טיפול נדרשת כאשר תופעות הלוואי בלתי נסבלות או מסוכנות או שהטיפול הקודם אינו יעיל – זאת אומרת שתחת הטיפול יש החמרה נוירולוגית מבחינת תדירות ההתקפים החריפים והתקדמות הנכות ו/או הופעה של מוקדים חדשים בהדמיה של המוח ו/או חוט השדרה.

יש לציין כי יעילות התרופות נבחנת לאורך זמן. רוב הטיפולים לטרשת נפוצה מגיעים לשיא השפעתם רק 6-3 חודשים לאחר התחלתם ולכן ההחלטה לגבי יעילות הטיפול נקבעת לאחר תקופה מינימלית של שנה לפחות. 

*פרופ' ענת אחירון היא מנהלת המרכז לטרשת נפוצה בשיבא ומנהלת תחום טרשת נפוצה באתר "כמוני"

*ערן ברקוביץ' הוא פסיכולוג רפואי ומנהל בקהילת טרשת נפוצה באתר "כמוני"

עדכון אחרון: ינואר 2019