משאבת אינסולין (Insulin Pump) היא טכנולוגיה רפואית שמאפשרת מתן אינסולין באופן שמחקה את פעילותו התקינה של הלבלב בגוף - חלקו מוזרם לגוף באופן קבוע במינונים נמוכים וחלקו מוזרם סביב ארוחות. משאבות אינסולין דומות בצורתן למכשיר טלפון נייד, וכוללות מתקן לאינסולין; מחשב שמאפשר הזרמה של האינסולין על פי פקודות שתוכנתו מראש; ומכשיר השואב את האינסולין ומזרים אותו לגוף. 

משאבות אינסולין ראשונות פותחו עוד בשנות השישים של המאה ה-20, אולם בעשורים האחרונים עברו שכלולים טכנולוגיים והפכו מתוחכמות וקלות לשימוש, וחוללו מהפכה בטיפול בסוכרתיים הזקוקים להזרקות חוזרות של אינסולין – בעיקר מטופלים עם סוכרת סוג 1. 

בשנים האחרונות פותח גם דור חדש של משאבות אינסולין שמקיימות תקשורת רציפה עם מד ניטור סוכר רציף – חיישן המאפשר קריאה רציפה של רמות הסוכר בדם, ובהתאם לקריאות שמתקבלות מהחיישן מזרימות אינסולין לגוף באופן אוטומטי, ללא התערבות מצד המטופל. מערכת היברידית זו מקרבת את האנושות לטכנולוגיה של לבלב מלאכותי.

איך פועלת משאבת אינסולין?

ערכת משאבת האינסולין מכילה את המשאבה הקבועה וציוד מתכלה, לרבות סט עירוי למשאבה, מיכל אינסולין עם מחט, מחטים וצינוריות להתקנת המכשיר, סוללות נטענות או מתכלות – בהתאם למכשיר, מטען לסוללות להחלפה בהתאם להוראות היצרן, ציוד לחיטוי, קיבוע וחבישה ונרתיק לנשיאת המכשיר על הגוף.

לתוך משאבת האינסולין מכניס המטופל אינסולין מהיר/קצר טווח, כשהאמפולה במשאבות האינסולין מאפשרות החדרה של עד 300 יחידות אינסולין בכל פעם מאחד מסוגי האינסולין המהיר, למשל נובורפיד (Novorapid), הומולוג (Humalog) או אפידרה (Apidra). אינסולין זה משפע במהירות, תוך 10 עד 20 דקות, ומשך פעולתו קצר יחסית – בין שעה וחצי לחמש שעות. לא ניתן לערבב שני סוגי אינסולין קצר טווח יחד, אך ניתן להחליף בין הסוגים, ולעבור מסוג אחד לאחר בתום ניצול היחידות שהוכנסו לאמפולה.

האינסולין מוחדר לגוף לרוב באמצעות צינורית דקיקה ומחט דקה הקרויה 'פרפרית' המוחדרת כ-9 מ"מ מתחת לעור, לרוב באזור הבטן ולעתים ברגל. האינסולין נספג מתחת לעור לזרם הדם. הצינורית והמחט דורשות החלפה כל שלושה ימים, וכך גם יש להחליף בכל שלושה ימים את המקום בו המחט חודרת לגוף באזור הבטן – כדי למנוע היווצרות זיהום מקומי במקום החדרת האינסולין.

רצוי שהחלפת הסט המתכלה של המשאבה תעשה בשעות הבוקר ועד אחר הצהריים, כדי לאפשר ניטור של ערכי הסוכר בדם למספר שעות עם הציוד החדש לפני הלילה, במטרה לוודא שהמשאבה פועלת באופן תקין. במידה וההחלפה נעשית בשעות הערב, יש לדאוג לבדיקת רמות הסוכר בדם שעה עד שעתיים לאחר ההחלפה – ולוודא את תקינות המשאבה.

במשאבות אינסולין לא משתמשים באינסולין הבזאלי (ארוך טווח), והאינסולין המהיר משמש למעשה לשתי פונקציות – הן למתן כמות קבועה של אינסולין במינונים קטנים לאורך כל היום ב'קצב בזאלי' – לדוגמה בתכנות של הזרקת 0.6 יחידות אינסולין בכל שעה לאורך כל היום, והן באמצעות מתן אינסולין סביב ארוחות במה שקרוי בעגה המקצועית 'בולוס' (Bolus).

המטופל מתכנת הכנסה לגוף של כמות האינסולין (ביחידות) שהוא מעריך שיזדקק לו כ-15 עד 20 דקות לפני הארוחה, למשל 3, 5 או 12 יחידות אינסולין. לאחר הארוחה אפשר לתקן ולהוסיף יחידות אינסולין, אם הארוחה הייתה גדולה יותר ממה שהוערך מלכתחילה. אפשר לדוגמה להוסיף עוד 4 יחידות אם אוכלים לקינוח חתיכת עוגה מבלי שזה תוכנן מראש. באמצעות תהליכים אלה מחקה משאבת האינסולין למעשה את פעילותם של תאי בטא בלבלב המשמשים אצל אנשים בריאים להפרשה סדירה של הורמון האינסולין.

מה היתרונות של משאבות אינסולין?

מחקרים מבוקרים מצביעים על יעילות השימוש במשאבות אינסולין לשמירה על איזון לאורך זמן ברמות הסוכר בדם בקרב ילדים ומבוגרים עם סוכרת סוג 1, כפי שמתבטא ברמות ההמוגלובין המסוכרר בדם.  

ירידה באירועי היפוגליקמיה קשים כתוצאה משימוש במשאבות אינסולין הודגמה אף היא במחקרים רבים בקרב מבוגרים ובחלק מהמחקרים גם אצל ילדים ומתבגרים.

מעבר לאלו, מחקרים רבים מצביעים על יתרונותיה של משאבת האינסולין בהיבט הפסיכולוגי, לרבות דיווחים של הורים לילדים המשתמשים במשאבה על גמישות רבה יותר וירידה במתח ובדאגה לילדים הודות לשימוש במשאבה, ותחושות של שליטה גבוהה יותר בחיים ועצמאות בקרב מבוגרים המשתמשים במשאבה.

במועצה הלאומית לסוכרת אומרים כי לפי הניסיון, רוב חולי הסוכרת הצעירים שעוברים להשתמש במשאבות אינסולין – לא נוטים לחזור בהמשך לטיפול בזריקות.

מתי שוקלים מעבר למשאבת אינסולין?

אנשים המטופלים באינסולין בקביעות, ובעיקר כל האנשים עם סוכרת מסוג 1, הם מועמדים פוטנציאלים לטיפול במשאבה, ללא הגבלת גיל.

לפי הנחיות המועצה הלאומית לסוכרת המייעצת בתחום למשרד הבריאות, ההחלטה לעבור לטיפול במשאבת אינסולין ומתי, תיעשה במשותף על ידי הילד והוריו והצוות הרפואי, ובמטופלים מבוגרים בהחלטה משותפת של המטופל עם הצוות במרפאת הסוכרת.

יש לשקול במיוחד מעבר למשאבת אינסולין במצבים הבאים:

• התקפים חוזרים של היפוגליקמיה קשה.

• נטייה להיפוגליקמיות בלילה.

• תנודות חריפות ברמת הסוכר בדם ללא קשר לרמות ההמוגלובין המסוכרר.

• רמות המוגלובין מסוכרר שאינן בטווח היעד לפי הגיל.

• סיבוכים בכלי דם קטנים ו/או סיכונים לסיבוכים בכלי דם גדולים.

• משטר הזרקת אינסולין שמשבש את החיים – על רקע אורח חיים לא קבוע של המטופל.

• ילדים קטנים, בעיקר פעוטות ותינוקות, הנזקקים לאינסולין, בעיקר המאובחנים עם סוכרת ילודים.

• מתבגרים הסובלים מהפרעות אכילה.

• ילדים ומתבגרים בעלי 'תופעת השחר', המתבטאת בעלייה ברמות הסוכר בדם לפנות בוקר – בין השעות 4 ל-8 בבוקר.

• ילדים עם חרדה מפני זריקות.

• בהריון - רצוי לפני כניסה להריון.

• מטופלים עם נטייה לקטוזיס (רמה גבוהה של קטונים בדם).

• ספורטאים המתחרים בענפי ספורט תחרותי.

המעבר לטיפול במשאבת אינסולין דורש מעקבים תכופים יותר אצל רופא המשפחה ובמרפאות הסוכרת והדרכה אינטנסיבית, שמבוצעת כיום בישראל ברוב המקרים על ידי נציגי החברות המסחריות, לאחר שהמטופל בוחר עם הרופא את המשאבה שירצה ומקבל אישור לרכישתה מקופת החולים, כפי שיוסבר בהמשך.

חישוב המינון ההתחלתי במעבר למשאבה נעשה על סמך מינון האינסולין שניתן למטופל בהזרקות ורמות הגלוקוז שנמדדות למטופל לפני ואחרי ארוחות ובמהלך הלילה. לפי הנחיות המועצה הישראלית לסוכרת, למטופלים עם איזון תקין של הסוכרת ותדירות נמוכה של אירועי היפוגליקמיה – יש להפחית ב-10% עד 20% את המינון במעבר מהזרקות למשאבה; ולמטופלים עם שכיחות גבוהה של היפוגליקמיה יש להפחית את המינון ב-20%. קביעת המינון הקבוע של אינסולין שיוכנס לגוף לאורך היום (ב'קצב בזאלי') היא תהליך מתמשך שמבוסס על ערכי גלוקוז המשתנים, ודורש התייעצויות תכופות עם הצוות המטפל עד למציאת מינון קבוע סופי ההולם ביותר למטופל.

מטופלים סוכרתיים הנזקקים לאינסולין נדרשים תחילה להתנסות בהזרקות אינסולין רגילות, לפני שניתן לשקול מעבר לשימוש במשאבה. זאת מאחר ועל המטופלים לדעת להזריק אינסולין במקרה של תקלה במשאבה. הזרקת אינסולין היא מיומנות שאנשים עם סוכרת צריכים להתנסות בה, ממש כמו רכיבה על אופניים.

מי זכאי למשאבת אינסולין בסל?

סל הבריאות הממלכתי מאפשר זכאות למשאבת אינסולין כלשהי מבין המשאבות הכלולות בסל, כולל הציוד המתכלה.

הזכאות ניתנת למאובחנים עם סוכרת סוג 1, באחד המצבים הבאים:

·      הסובלים מהתקפים חוזרים של נוירו היפוגליקמיה – כלומר היפוגליקמיה שמתבטאת בתסמינים נוירולוגיים, לרבות באובדן הכרה פתאומי, בלבול ושינויי התנהגות, ללא סימנים אוטונומיים מקדימים.

·      הסובלים מהתקפים חוזרים של קטואצידוזיס והיפוגליקמיה שמחייבים אשפוז בבית חולים.

·      מטופלים עם רמות המוגלובין מסוכרר (HbA1C) בערך של 7.5% ומעלה – המעיד על סוכרת לא מאוזנת לאורך זמן.

·      כשאין איזון ברמות הסוכר בדם, למרות מיצוי חלופות טיפוליות אחרות שכלולות בסל, לרבות לאחר מיצוי טיפול בשלוש זריקות אינסולין או יותר ביממה לצורך איזון הסוכר.

·      נשים עם סוכרת סוג 1 בתקופה שלפני הריון מתוכנן או במשך ההיריון.

כמו כן, הזכאות ניתנת למאובחנים עם סוכרת סוג 2 המטופלים באינסולין במינון של מעל ליחידה אחת לקילוגרם, שפיתחו תנגודת קשה לאינסולין ואינם מגיעים לאיזון ברמות הסוכר בדם.

הזכאות בסל היא למשאבת אינסולין חדשה אחת לשש שנים. לפי חוזר משרד הבריאות מיוני 2011, ובהתאם לסעיף 8א(2) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, קופות החולים מחוייבות לספק בהתוויות אלה את משאבת האינסולין וכן החלפה של הציוד המתכלה – "בהתאם לבלאי סביר", וללא השתתפות עצמית כלשהי. הציוד המתכלה שמסופק מדי חודש כולל צינוריות ופרפריות וסוללות להחלפה. בשנים האחרונות נתבעו קופות החולים בתביעות ייצוגיות על גביית השתתפות עצמית עבור רכיבים מתכלים במשאבות אינסולין. במסגרת הסדר פשרה שנחתם עם קופת חולים כללית, ואושר בבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב בינואר 2019, קוצרה תקופת ההמתנה להחלפה של משאבת אינסולין למבוטחי הקופה שנגבו מהם תשלומי השתתפות עצמית בהתאם לנוסחת חישוב מיוחדת. ביולי 2021 פסק בית המשפט העליון בשבתו כבג"ץ כי קופות חולים אינן רשויות שניתן להגיש כנגדן תביעות ייצוגיות והחזיר את שאלת הגבייה של תשלומי ההשתתפות העצמית בגין הציוד המתכלה במשאבות האינסולין לדיון ענייני בבית הדין לעבודה. בפועל, קופות החולים הפסיקו גביה זו כבר עם הגשת התביעות הייצוגיות כנגדן.

במקרים מסוימים נדרשת פנייה לוועדת חריגים בקופת חולים לאישור משאבת אינסולין מחוץ למסגרת הסל, והמצב העיקרי שבו מתקבלות פניות מסוג זה הוא בעת הצורך במשאבת אינסולין לתינוקות, למשל עבור אלו המאובחנים עם סוכרת יילודים.

על פי רוב, המטופל מקבל מהרופא במרפאת הסוכרת המלצה להתחבר למשאבת אינסולין, במקרים המתאימים, ואז מופנה לרופא המשפחה בקופת החולים שמעביר את ההמלצה ליועץ הסוכרת של הקופה באזור המגורים (במידה ומרפאת הסוכרת שייכת לקופת החולים, נחסכת הפנייה דרך רופא המשפחה). יועץ הסוכרת, במידה ואישר את רכישת המשאבה, מספק תוך כמה ימים אישור למטופל למשאבת אינסולין.

הבחירה בסוג משאבת האינסולין מבוצעת לרוב עוד במרפאת הסוכרת מתוך מגוון משאבות האינסולין הכלולות בסל. לאחר שמתקבל האישור למשאבת האינסולין, קופת החולים מספקת למטופל את המשאבה, לרוב דרך בתי המרקחת שלה. בהמשך המטופל לרוב יוצר קשר עם החברה המסחרית ששולחת נציג לביתו כדי להסביר לו כיצד לתפעל את המכשיר. 

הזכאות למשאבת האינסולין ההיברידית המתקדמת ביותר שמתקשרת עם מד לניטור רציף של הסוכר בדם, המאפשרת מתן אוטומטי של אינסולין, ניתנת רק למי שזכאי למד ניטור סוכר רציף במסגרת סל הבריאות הממלכתי: 

·      ילדים עם סוכרת סוג 1 עד גיל 8 שנים שקיים קושי להשיג איזון בטיפול במחלתם עם אפיזודות חוזרות של סוכר נמוך (מתחת ל-70 מ"ג ד"ל) בתדירות העולה על ארבע פעמים בשבוע, שתועדו ברישומי הגלוקומטר במשך שבועיים לפחות (לא בהכרח רציפים) במהלך ששת החודשים שקדמו לבקשה.

·      ילדים עם סוכרת סוג 1 מגיל 8 עד 18 שחוו שני אירועים מתועדים של היפוגליקמיה עם ביטוי קליני משמעותי (כשערכי הסוכר שתועדו ברישומי גלוקומטר בעת האפיזודה מתחת ל-50 מ"ג/ד"צ). למי שאושרה להם הזכאות למשאבה בילדות – הזכאות נמשכת גם לאחר גיל 18. 

·      ילדים עם סוכרת מסוג 1 מגיל 6 וכן מבוגרים עם סוכרת סוג 1 הסובלים מהיפוגליקמיות חמורות לא מודעות, שחוו שני אירועים של היפוגליקמיה שהצריכו הפניה לחדר מיון או הזעקת אמבולנס במהלך השנה האחרונה.

·      בוגרים בגילי 40-18 (כולל) המשתמשים באינסולין קצר טווח לפחות שישה חודשים ויש להם זכאות כללית בסל למשאבת אינסולין ולמד ניטור סוכר רציף. 

·      נשים בהיריון עם סוכרת סוג 1 שאינן מאוזנות לפני ההיריון ובמהלכו – עבורן יינתן החיישן לשנה וחצי לצורך השגת איזון, בהמלצת מרפאת סוכרת או מרפאה להיריון בסיכון.

מהן משאבות האינסולין הקיימות?

משאבות אינסולין, כמו מכשירי סמארטפון, משתכללות כל העת, ומדי תקופה יוצאים דגמים חדשים יותר. להלן הדגמים החדישים של משאבות האינסולין הזמינות בישראל נכון לשנת 2024:

מינימד G640

'מערכת מינימד G640' מיוצרת על ידי חברת מדטרוניק ומשווקת בישראל על ידי חברת אגנטק. המשאבה מתקשרת עם מד ניטור סוכר רציף של מדטרוניק, באמצעותו ערכי הסוכר נמדדים בנוזל הבין תאי, ומתעדכנים מדי חמש דקות – 288 פעמים ביממה, ומשודרים באופן אלחוטי למשאבה. מינון האינסולין ניתן אוטומטית, בהתבסס על מחשבון בולוס חכם – "מוח" המותקן במשאבה (Bolus Wizard) המשקלל נתונים על ערכי הסוכר עם כמות הפחמימות שהמטופל צורך ונתונים אישיים כמו גיל ומין.

המשאבה כוללת מנגנון אוטומטי המשהה הזלפת אינסולין כשערכי הסוכר יורדים לרמה מסוכנת, הקרוי LGS (קיצור של Low Glucose Suspend). מנגנון זה מגן על המשתמש מפני התקפי היפוגליקמיה קשים. המשאבה גם יודעת לחדש אוטומטית את הזרמת האינסולין כשערכי הסוכר מתחילים לעלות שוב. כמו כן, כשהמשאבה מזהה עליית סוכר מהירה – ביכולתה לתת 'מיקרובולוס' ולהוסיף אינסולין מעבר למה שהמטופל עשוי להעריך בחישוב עצמאי. 

למשאבה שני דגמים – האחד עם מיכל ל-176 יחידות אינסולין, ומיועד לילדים ומתבגרים הנזקקים לכמויות אינסולין קטנות יחסית ליום, והשני עם מיכל ל-300 יחידות אינסולין, המיועד בעיקר למבוגרים ואלו הנזקקים לכמויות אינסולין גדולות.

המשאבה עמידה למים, אולם לעומקי מים רדודים.

משאבה זו היא המשאבה שבשימוש הנרחב ביותר בישראל, לפי הערכות בקרב 75% מהמשתמשים במשאבות אינסולין.

סל הבריאות: המשאבה המשולבת עם חיישן כלולה בסל הבריאות הממלכתי רק למטופלים שיש להם זכאות בסל גם למשאבה וגם לחיישן, כפי שפורט קודם.

אומניפוד

משאבת האינסולין אומניפוד (Omnipod) של חברת Insulet Corporation האמריקאית, המשווקת בישראל על ידי חברת 'גפן מדיקל', היא משאבת אינסולין ייחודית שאינה מכילה צינורית – הקרויה 'משאבת טלאי', וכך גם מפחיתה את הסיכון לסיבוכים.

המשאבה מורכבת מגוף פוד קל שמשקלו רק 34 גרם, המאפשר מילוי של עד 200 יחידות אינסולין, אשר מודבק לעור ומוחלף כל שלושה ימים, ונשלט מרחוק באמצעות שלט חכם.

הפוד כולל מיכל אינסולין, ומאפשר - ללא צינורית - החדרה ישירה של אינסולין לגוף באמצעות מחט זעירה אל מתחת לעור, וניתן למקמו בשמונה אזורים שונים בגוף, באזורי המותן, הירך, הזרוע, הבטן או האגן.

מאחר והיא נטולת צינוריות לחיבור לבטן, משאבה זו מאפשרת דיסקרטיות רבה יותר למטופלים שמבקשים למשל ללכת לים או לבריכה. המשאבה גם עמידה ביותר בפני מים, ומאפשרת כניסה למים עד לעומק של 7.6 מטרים למשך שעה.

המשאבה כוללת מד סוכר פריסטייל מובנה לביצוע בדיקות דם, מחשבון בולוס חכם שמשדר נתונים לפוד וספריית מזונות עם מידע על כ-1,000 מזונות שכיחים.

הדגם החדש של המשאבה – אומניפוד 5 – קיבל את אישור מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) בדצמבר 2021.

סל הבריאות: משאבת אומניפוד יקרה ולפי פרשנות קופות החולים – מאחר ואינה מורכבת מצינורית, היא אינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, אולם ניתן להשיגה בהסכמים עם קופות החולים, וכן דרך צה"ל ומשרד הביטחון.

בכללית המשאבה כלולה בסל לקטינים עם סוכרת סוג 1, מבוגרים עם סוכרת סוג 1 מעל גיל 18 שצורכים עד 70 יחידות אינסולין ליום ולנשים בהיריון. במכבי ניתנת המשאבה לקטינים ומבוגרים עם סוכרת סוג 1 ונשים בהיריון, וכן לאנשים עם סוכרת סוג 2 – באישור רפואי מיוחד הכפוף לשיקולי הקופה. במאוחדת שנתנה בעבר אישורים נרחבים למשאבת אומניפוד לחולי סוכרת – ניתנת כיום המשאבה למטופלים שקיבלו אישור בעבר לקבלתה, וכיום ניתנים אישורים בעיקר לקטינים עם סוכרת סוג 1 וכן לבוגרים מעל גיל 18 ונשים בהיריון בכפוף לשיקולי הקופה, למשל אלה שמבצעים פעילות גופנית במים כמו הידרותרפיה. בלאומית ניתנת המשאבה לקטינים עם סוכרת סוג 1, וכן לבוגרים מעל גיל 18 ונשים בהיריון – בכפוף לאישור ועדת חריגים של הקופה. לבירור זכאות יש לפנות לקופות החולים השונות. ככלל, השימוש במשאבה זו רווח בעיקר בקרב סוכרתיים מבוטחי הכללית.

אקוויל פץ'

משאבת האינסולין אקוויל פץ' (Equil Patch), המשווקת בישראל על ידי חברת 'אגנטק' – נציגת היצרנית חברת MicroTech Medical הסינית, היא משאבה חדשנית שמורכבת כמדבקה אלחוטית דקה (12 מ"מ) וקלת משקל (23 גרם), ומאפשרת הזלפת אינסולין רציפה למשך שלושה ימים. המשאבה כוללת אפשרות למתן מנות בולוס.

את המשאבה ניתן להצמיד בהדבקה לגוף על הבטן סביב חבל הטבור, או באזור הזרוע, הירכיים, הגב התחתון או העכוז, והיא מכילה מיכל אינסולין, ומאפשרת ללא צינורית החדרה ישירה של אינסולין לגוף באמצעות קנולה אל מתחת לעור.

מאחר והיא נטולת צינוריות לחיבור לבטן, משאבה זו מאפשרת דיסקרטיות רבה יותר למטופלים שמבקשים למשל ללכת לים או לבריכה. 

המשאבה כוללת סוללה נטענת, ומתקשרת עם אפליקציה בשם Tidepool לניתוח נתוני הזלפת האינסולין. כמו כן, הפעלת המשאבה מתבצעת בשלט רחוק עם מסך מגע צבעוני. 

המשאבה אושרה לשיווק באירופה ביוני 2021 ואושרה על ידי רשות התרופות הסינית (NMPA) בספטמבר 2017. המשאבה הוגשה לאישור מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) בפברואר 2021.

סל הבריאות: משאבת אומניפוד יקרה ולפי פרשנות קופות החולים – מאחר ואינה מורכבת מצינורית, היא אינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, אולם ניתן להשיגה בהסכמים עם קופות החולים מכבי, מאוחדת ולאומית בכל הגילים. לבירור זכאות יש לפנות לקופות החולים השונות. ככלל, השימוש במשאבה זו רווח בעיקר בקרב סוכרתיים מבוטחי מכבי, מאוחדת ולאומית.

משאבות שיוצאות בהדרגה משימוש:

אנימס

משאבת האינסולין אנימס (Animas) של חברת ג'ונסון אנד ג'ונסון בדגם הקרוי OneTouch PING כוללת עמידות גבוהה למים ועמידות מפני מכות. המשאבה אושרה בינואר 2016 על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA).

משאבת אנימס מאפשרת הפעלה בשלט רחוק וכן כוללת אפשרויות מתקדמות לחישוב מנות האינסולין הניתנות לפני הארוחה במסגרת 'בנק מאכלים'. משאבה זו מאפשרת מתן אינסולין במינון קבוע (בקצב בזאלי) במינונים נמוכים במיוחד של 0.05 יחידות לשעה, ולכן מתאימה במיוחד לטיפול בתינוקות עם סוכרת ילודים.

בשנים האחרונות עם כניסתן של המערכות ההיברידיות המאפשרות תקשורת בין משאבת אינסולין למד ניטור סוכר רציף – הולך ופוחת השימוש במשאבה זו.

סל הבריאות: המשאבה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, לפי ההתוויות למשאבת אינסולין.

אקו צ'ק קומבו

משאבת האינסולין אקו צ'ק קומבו (Accu Chek Combo) של חברת דיסטרוניק משווקת בישראל על ידי חברת דין דיאגנוסטיקה. המשאבה אושרה ביולי 2012 על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA).

משאבה זו מאפשרת הפעלה מרחוק באמצעות טכנולוגיית Bluetooth והיא עמידה למים וכוללת מחשבון בולוס חכם. המשאבה כוללת מנגנון ייחודי לזיהוי חסימה מהיר, המאפשר בקרה לתקינות המערכת בכל שלוש דקות, ומזהה באופן מהיר חסימה באספקת האינסולין לגוף – אחד הסיבוכים של משאבת אינסולין.

בשנים האחרונות עם כניסתן של המערכות ההיברידיות המאפשרות תקשורת בין משאבת אינסולין למד ניטור סוכר רציף – הולך ופוחת השימוש במשאבה זו.

סל הבריאות: המשאבה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, לפי ההתוויות למשאבת אינסולין.

דנה

משאבת האינסולין דנה היא הראשונה שמשווקת בעולם עוד משנת 1980, וקיבלה ברבות השנים גם את אישור מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA). המשאבה של החברה הדרום קוריאנית סוויל (Sooil), ומשווקת בישראל על ידי חברת פיטנס מדיקל, ויתרונה בהיותה פשוטה להפעלה, ומתאימה למטופלים מבוגרים יותר, וכן בהיותה קלה יחסית – היא  שוקלת רק 61 גרם כולל הסוללות.

משאבה מדגם 'דנה 2'. עמידה במים, ומאפשרת הפעלה מרחוק באמצעות טכנולוגיית Bluetooth. השלט שמפעיל את המשאבה מאפשר ביצוע בדיקת סוכר, שתוצאותיה ישוגרו ישירות למחשבון הפחמימות של המשאבה ויסייעו בקביעת מינון האינסולין הנדרש.

בשנים האחרונות עם כניסתן של המערכות ההיברידיות המאפשרות תקשורת בין משאבת אינסולין למד ניטור סוכר רציף – השימוש במשאבה זו דעך באופן משמעותי.

סל הבריאות: המשאבה כלולה בסל הבריאות הממלכתי.

מהי מערכת היברידית – הלבלב המלאכותי?

הדור החדש של משאבות האינסולין כולל משאבה שמתקשרת עם חיישן המנטר בקביעות את רמות הסוכר בדם, באופן שמאפשר קביעה אוטומטית של מינון האינסולין המוזלף למטופל. מערכות אלו פועלות למעשה במנגנון של 'לבלב מלאכותי' – ומכונות AHCL (מערכות מתקדמות היברידיות במעגל סגור, קיצור של Advanced Hybrid Closed Loop) או בקיצור 'לופ'.

מינימד G780

נכון לשנת 2024, המערכת ההיברידית המשווקת בישראל באופן מסודר היא מערכת של חברת 'מדטרוניק' בדגם מינימד G780 (מערכת MiniMed G780), כאשר דגמי המכשיר מתעדכנים ומתחדשים בתדירות גבוהה. מערכת זו היא שדרוג של מערכת קודמת בשם Minimed 670.

מערכת MiniMed G780 כוללת משאבה וחיישן המבצע 288 בדיקות לרמות הסוכר ביממה, כאשר המשאבה מזליפה באופן אוטומטי אינסולין בהתאם לממצאים.

תוך שימוש באלגוריתם ייחודי (הקרוי SmartGuard), המערכת מאפשרת גם מתן בולוס אינסולין למטופל באופן אוטומטי, במטרה למנוע עליות ברמות הסוכר בדם סביב ארוחות.

החיישן לניטור סוכר רציף הכלול במערכת ממוקם לילדים מגיל 7 עד 13 בבטן או בישבן ולבוגרים ומתבגרים מגיל 13 ומעלה בבטן או מאחורי הזרוע. המערכת גם מתחברת בטכנולוגיית הבלוטות'  לאפליקציה ייעודית במכשיר הסמארטפון, באופן שמאפשר למטופל, לקרוביו ולרופאיו לקבל את נתוני קריאות רמות הסוכר בדם והזלפת האינסולין בזמן אמת.

מערכת MiniMed G780 אושרה על ידי רשות התרופות האירופית ביוני 2020 לאנשים עם סוכרת סוג 1 מגיל 7 עד 80, ובעקבות אישור זה קיבלה אישורי שיווק בעשרות מדינות, לרבות ישראל. חברת DreaMed Diabetes הישראלית, שהמדען הראשי שלה הוא פרופ' משה פיליפ, מנהל המכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת במרכז הארצי לסוכרת נעורים שבמרכז שניידר לרפואת ילדים – היא שותפה לפיתוח האלוגריתם  במערכת החדשנית. מסיבה זו, המערכת זמינה החל משנת 2020 בישראל, הרבה לפני שהפכה לזמינה במדינות מערביות אחרות.

במחקרים מטעם החברה נטען כי השימוש במערכת החדשה הוביל לשיפור באיזון רמות הסוכר של הנבדקים, כאשר בממוצע קרוב ל-80% מהנבדקים היו חופשיים מסיכון להיפוגליקמיה ביותר מ-70% מהזמן. מטופלים במכשיר תועדו עם רמות סוכר תקינות בדם ב-75% מהזמן, בהשוואה ל-68.8% מהזמן תחת משאבות אינסולין קודמות, ובקרב מתבגרים חל שיפור משמעותי יותר, כששיעור המצויים עם רמות סוכר תקינות בדם עלה מ-62.4% לכ-72% מהנבדקים.

סל הבריאות: נכון לשנת 2024, המערכת ההיברידית שכוללת מכשיר לניטור סוכר ומשאבת אינסולין כלולה בסל הבריאות הממלכתי לילדים שמאובחנים עם סוכרת סוג 1 מגיל 7 ועד גיל 18, אשר זכאים לפי תנאי הסל למשאבת אינסולין. לפי תנאי הסל – ילדים אלה יהיו בעתיד זכאים למערכת ההיברידית גם לאחר גיל 18, ולא יאבדו את זכאותם כבוגרים. כמו כן, ה הזכאת לטכנולוגיה ניתנת גם לבוגרים בגילי 40-18 (כולל) שמשתמשים באינסוין קצר טווח לפחות שישה חודשים ויש להם זכאות כללית למשאבת אינסולין ולמד ניטור סוכר רציף לפי תנאי הסל. הטכנולוגיה ניתנת בהמלצת רופא מומחה לסוכרת או מרפאת סוכרת. 

הזכאות למערכת ההיברידית בסל כוללת זכאות גם להחלפת הרכיבים השונים של המערכת, כאשר לכל אחד מרכיבי המערכת "תקופת חיים" שונה: המכשיר לניטור סוכר דורש לרוב החלפה אחת לשנה-שנתיים; משאבת האינסולין דורשת החלפה אחת לארבע שנים; ומעבר לכך, ניתנת לזכאים אספקה שוטפת של הרכיבים המתכלים של המערכת – הצינורות להזלפת האינסולין והדוקרנים למדידת רמות הסוכר בדם.

מעבר לתנאי הסל, המערכת זמינה כיום באישורים מיוחדים גם דרך משרד הביטחון וקופת חולים לאומית.

מערכות 'לופ' נוספות

לאור התועלות שמסתמנות במערכות ההיברידיות, מטופלים - בעיקר בקרב אלה שזכאים לשתי הטכנולוגיות במסגרת סל הבריאות הממלכתי, אולם אינם זכאים לפי תנאי הסל למערכת ההיברידית - משתמשים במערכות לופ שמקשרות בין משאבות אינסולין למדי ניטור רציף של סוכר בדם.

לעתים נעשה שימוש בשתי הטכנולוגיות שפותחו על ידי אותה יצרנית באופן שמאפשר קישור בניהן, אולם בשנים האחרונות מעוררת המגמה דאגה במערכת הבריאות, כאשר מטופלים מסוימים משתמשים במערכות היברידיות באופן "פיראטי" – כששני המרכיבים מפותחים על ידי יצרנים שונים, ומקושרים בניהם באמצעות אפליקציה מקשרת בכסמארטפון – טכנולוגיה שמכונה "לבלב מלאכותי בשיטת 'עשה זאת בעצמך'".

בהבדל מהמערכת ההיברידית המאושרת בישראל 'מינימד 780' שבה ה"מוח" שמבצע את הקישור בין מד הניטור הרציף למשאבה מצוי במשאבה עצמה, הרי שבמערכות הלופ האחרות – המוח מצוי למעשה באפליקציות מבוססות אלוגריתמים.

אחד החששות שנשמע בקרב רופאים הוא מיצירת מערכות שפועלות באופן לא מפוקח וללא רגולציה, תוך קישור בין טכנולוגיות שאינן בהכרח משיקות אחת לשנייה, ומבלי שיש למטופל מערכת תומכת במקרה של תקלות. בינואר 2022 פורסם נייר עמדה מדעי בנושא בכתב העת Lancet Diabetes & Endocrinology, אשר מציג כללים מטעם ארגוני סוכרת בינלאומיים, כדי לשפר את בטיחותן של מערכות מסוג זה שכבר הפכו לעובדה מוגמרת, לרווחת המטופלים.

איך יודעים איזו משאבת אינסולין לבחור?

ההחלטה באיזו משאבת אינסולין לבחור מתקבלת בשיתוף בין המטופל, הוריו – אם מדובר בילד, והרופא המטפל בסוכרת.

ההחלטה מתקבלת בין השאר בהתאם לזמינות הטכנולוגיות בקופת החולים בה מבוטח המטופל, וכן בהתאם לגיל המטופל, כשיש משאבות אינסולין פשוטות יותר שמתאימות יותר למבוגרים, ויש משאבות הכוללות פונקציות רבות שמבוגרים עשויים להסתבך איתן. יש גם משאבות שאינן כוללות תמיכה בשפה העברית, ולא מתאימות למטופלים שלא יודעים אנגלית.

למי לא מתאים הטיפול במשאבת אינסולין?

לא לכולם מתאימה משאבת אינסולין, ובייחוד למטופלים שמתקשים בהפעלה טכנית של מערכות מורכבות, וזאת מאחר והמשאבות וכן המערכות ההיברידיות הקיימות כיום דורשות תחזוקה מורכבת יחסית.

קיימות מספר התוויות נגד חד משמעיות לטיפול במשאבת אינסולין, ובהן:

·      הפרעה פסיכיאטרית חמורה.

·      תנאים סביבתיים קיצוניים של חום או קור.

·      צלילה תת ימית מקצועית או חובבנית.

·      ניתוחים דחופים. הנחיות קליניות מבריטניה, שפורסמו בדצמבר 2015 בכתב העת British Journal of Anaesthesia קובעות כי בעוד שבמהלך ניתוח דחוף יש להפסיק את השימוש במשאבת אינסולין, הרי שניתן להמשיך בהזלפת אינסולין באמצעות משאבה במסגרת ניתוחים אלקטיביים, תוך הכנה הולמת של צוות המרדימים בניתוח.

מהם הסיבוכים האפשריים של משאבות אינסולין?

למשאבות אינסולין מספר סיבוכים שדורשים והמטופלים צריכים להיות מוכנים להיערך מראש לטיפול במקרה של סיבוכים.

קטואצידוזיס עקב שימוש במשאבת אינסולין

הצינורית שמזרימה אינסולין מהמשאבה לגוף (דרך המחט הפרפרית) עלולה להתקפל, למשל אצל ילד שרץ ומתנועע במהירות, וליצור חסימה בהזרמת האינסולין – בדומה לצינור השקייה שמתקפל ואינו מאפשר זרימת מים תקינה. לעתים גם נוצרות בועיות אוויר בצינורית או שהמחט הפרפרית יוצאת מהבטן, והאינסולין לא זורם לגוף, מבלי שהמטופל שם לב לכך.

במקרים אלה, בחלוף שעה או שעתיים, כשחולי סוכרת סוג 1 אינם מקבלים אינסולין כלשהו – אין להם עודפי אינסולין בגוף, והם עלולים לפתח סיבוך מסוג 'קטואצידוזיס' ובעברית: 'חמצת סוכרתית' – מצב חירום רפואי מסכן חיים שמתבטא במחסור חמור באינסולין לצד רמות גבוהות באופן קיצוני של סוכר בדם, המובילים לפירוק רקמות שומן בגוף לצורך קבלת אנרגיה ולהיווצרות 'קטונים' בדם ובשתן.

תסמינים לקטואצידוזיס כוללים כאב בטן חד, בחילות והקאות, ריח פירותי מוזר מהפה וקצב נשימות מהיר. מצב זה מחייב טיפול רפואי מהיר בנוזלים ובאינסולין כדי שלא לגרום לתרדמת ולמוות.

כדי להימנע מקטואצידוזיס, במועצה הלאומית לסוכרת ממליצים למשתמשים במשאבות אינסולין לבצע ניטור לערכי הסוכר בדם לעתים תכופות ולפחות ארבע פעמים ביום, תוך עלייה בתדירות המדידות בעת מחלה חריפה או כשמופיעים סימנים של השתנה או שתייה מרובים, בחילות וכאבי בטן.

במקביל מומלץ להחזיק בבית ערכה עצמית לביצוע מהיר של בדיקה לקטונים בשתן בעת הופעת תסמינים המעלים חשד לקטואצידוזיס. במידה וערכי הסוכר גבוהים ויש קטונים בשתן – יש לתת מיידית תוספת אינסולין באמצעות מזרק או עט אינסולין ואז להחליף את המחט הפרפרית והצינורית של המשאבה.

חשוב להחזיק בבית מזרקים או עטי אינסולין לצורך הזרקות במצבים של תקלה במשאבה.

במקרה של היפוגליקמיה כתוצאה מתיקון שכלל הזרמת יתר של אינסולין – יש לנתק את הזלפת האינסולין במשאבה ולחדש אותה כשערכי הסוכר בדם עולים ושבים לערכי הנורמה.

במקרים בהם מופיע ריבוי מקרים של חסימות בצינורית המשאבה, יש לשקול עם הרופא מעבר לסוג אינסולין קצר טווח אחר.

ככלל, הסיכון לקטואצידוזיס על רקע תקלה במשאבת אינסולין הוא חריג ביותר, אם כי מבין הגורמים הנפוצים לסיבוך זה – כשל במשאבה מהווה את אחת הסיבות הנפוצות. מספר מחקרים מצאו כי אירועים של 'חמצת סוכרתית' שכיחים יותר בקרב מטופלים במשאבות אינסולין, בהשוואה למטופלים בזריקות של אינסולין בזאלי ארוך טווח, אם כי בשנים האחרונות יש עבודות שמצביעות על שיעור דומה לסיבוך בשתי השיטות. סקירת ספרות בנושא שפורסמה באוגוסט 2017 בכתב העת BMJ Open מצביעה על שיעור של 54 מקרים של קטואצידוזיס לכל אלף סוכרתיים המטופלים באינסולין – הן מקרב המטופלים בהזרקות אינסולין והן מקרב המחוברים למשאבה.

אלרגיה מקומית או זיהום באזור החדרת המחט הפרפרית

באזור שבו הצינורית מחדירה אינסולין לגוף דרך המחט הפרפרית שמוצמדת באמצעות מדבקה – עלולים להיווצר נפיחויות, תחושות צריבה וגירוי עורי – מעין אקזמה הדומה בתסמיניה לדלקת עור אטופית, ובמקרים קשים ונדירים עלול להיגרם גם זיהום.

לכן חשוב להחליף את הצינורית והמחט אחת למספר ימים, בהתאם להנחיות היצרן, לחטא את האזור ולהחדיר את המחט לנקודה אחרת. מטופלים עם נטייה לזיהומים נדרשים להחליף את המחט הפרפרית לעתים קרובות יותר בהשוואה לאחרים. במקרה של רגישות עורית לחומר הדבק – יש להחליף את סוג המדבקה.  אם מתפתחת דלקת מקומית – יש להשתמש במשחה אנטיביוטית מקומית לצורך חיטוי. אם מתפתח זיהום אבצס – יש לשקול טיפול בתרופות אנטיביוטיקה. במקרים בהם מתפתח אבצס קשה, נדרשת לעתים הסרה בניתוח והחלמה שעשויה לארוך חודשים ארוכים.

משככי כאבים ושיבוש בקריאת האלגוריתמים במערכות היברידיות

למשתמשים במערכות היברידיות המשלבות משאבת אינסולין וחיישן סוכר רציף – יש לשים לב לנטילת תרופות מסוימות ובייחוד משככי כאבים המכילים פרצטמול, המשמשים בין השאר גם להורדת חום ונמכרים בחלקם ללא מרשם רופא, אשר עשויים לגרום לשיבוש בקריאת האלגוריתם ולדיווח 'שגוי' על עלייה ברמות הסוכר בדם. שיבוש שכזה עשוי להביא להזלפת יתר של אינסולין.

במידה ונוטלים פרצטמול – מומלץ להפסיק את פעילות המערכת ההיברידית באופן זמני, תוך היוועצות עם הרופא המטפל.

איך משתמשים במשאבת אינסולין בפעילות גופנית?

פעילות גופנית יכולה לסייע באיזון הסוכרת, אך בזמן הפעילות ואחריה עלולות להיות תנודות גדולות בערכי הגלוקוז בדם, שלעיתים קשות לאיזון. התגובה של רמות הסוכר לפעילות הגופנית היא אינדיבידואלית, ולכן יש להתאים את תוכנית הזלפת האינסולין במשאבה ואת הרכב התזונה למטופל ולרמת הפעילות הגופנית ומשכה. 

בזמן פעילות פיזית, כדי להפחית את הסיכון להיפוגליקמיה, יש לשקול להפחית את מינון האינסולין הקבוע הניתן באמצעות המשאבה (מינון בזאלי) לשעתיים לכל היותר.

ד"ר רועי אלדור הוא מנהל היחידה לסוכרת במכון לאנדוקרינולוגיה, מטבוליזם ויתר לחץ דם במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב)

פרופ' חוליו ויינשטיין הוא מנהל יחידת סוכרת במרכז הרפואי וולפסון ולשעבר נשיא האגודה הישראלית לסוכרת

עדכון אחרון: מארס 2024