רופאים מאוניברסיטת וושינגטון בסיאטל מדווחים בגיליון האחרון של כתב העת Neurology על מקרה מדאיג, של מטופלת עם טרשת נפוצה שאובחנה עם דלקת מוח נגיפית המכונה PML לאחר שימוש בתרופה טיסברי. זאת לאחר שרק שבועיים לפני התפרצות התסמינים היא עברה בדיקה לזיהוי נוגדנים לווירוס ה-JC אשר יצאה שלילית.

וירוס ה-JC הוא זיהום נפוץ אשר אינו קשור למחלת הטרשת הנפוצה. למעלה ממחצית מהאוכלוסייה נדבקה בווירוס והיא נושאת אותו בגוף מבלי שיהווה סכנה, תחת שליטתה של המערכת החיסונית. כאשר המערכת החיסונית נחלשת – אם בשל מחלה או טיפול תרופתי – לגוף יש פחות יכולות להילחם במזהמים. במצב זה הווירוס יכול "להתעורר", להפוך לפעיל, לגרום לנזק עצבי ואף להיות קטלני כאשר הוא מעורר פעילות דלקתית במוח, תופעה הנקראת PML.

PML - קיצור של progressive multifocal leukoencephalopathy - היא דלקת מוח מסוכנת ונדירה העלולה לגרום לנכות קשה ולמוות במקרים של אבחון מאוחר וטיפול לא מתאים. היא עלולה להוביל לפגיעה קטלנית במוח ולפגיעות נוירולוגיות כגון דמנציה, עיוורון ושיתוק.

התסמינים של PML עשויים להיות דומים לתסמינים המופיעים בהתקף של טרשת נפוצה ולכן עלולים לבלבל ולהקשות על האבחון של הזיהום. מדובר בתסמינים מגוונים המתפתחים במשך ימים או שבועות וכוללים: חולשה גוברת בצד אחד של הגוף או גפיים מסורבלות, הפרעות בראייה ושינויים בחשיבה, בזיכרון ובהתמצאות שמובילים לבלבול ולשינויים באישיות.

כמה מהתרופות לטרשת נפוצה מדכאות את המערכת החיסונית ועלולות להביא להפעלתו של ה-JCV אם הוא נוכח בגוף. לאחרונה הצטברו דיווחים על PML בקרב אנשים שנטלו את התרופות גילניה, נובנטרון וטקפידרה, אך ה-PML עלתה למודעות בעיקר כתופעת לוואי של התרופה טיסברי. זמן מה לאחר כניסתה לשוק של הטיסברי החלו להופיע עוד ועוד מקרים של PML. ברגע שתופעת הלוואי זוהתה כקשורה לטיסברי, התרופה ירדה מהמדפים ולאחר מכן חזרה בשילוב תוכנית מעקב וניהול סיכונים.

כאשר אדם נדבק בווירוס ה-JC הוא מפתח נוגדנים כנגדו, אותם ניתן לזהות בדם. התוכנית לניהול הסיכונים כוללת בין היתר בדיקת דם לנוגדנים לווירוס ה-JC, שמבוצעת כיום באופן שגרתי לכלל חולי הטרשת הנפוצה שאצלם נשקלת האפשרות להתחיל טיסברי. במידה שהתוצאה היא שלילית, כלומר אין נוגדנים ל-JCV, ההנחה היא שאין נוכחות של הווירוס ולכן האדם נמצא בסיכון מאוד נמוך לפתח PML. עם זאת, קיים סיכון קטן להידבק בווירוס בהמשך הדרך. לכן המטופלים בטיסברי נבדקים לאורך הטיפול אחת לשנה לזיהוי ה-JCV, במטרה לבחון אם הייתה חשיפה לווירוס מאז הבדיקה האחרונה ובמידה שהייתה להעריך מחדש את הסיכון ל-PML ולקבל החלטות טיפוליות בהתאם.

נכון למרץ 2015, חברת ביוג'ן, המפתחת והמשווקת של התרופה טיסברי, דיווחה על 541 מקרים של PML בקרב מטופלים שקיבלו את התרופה. מתוך 278 מקרים עליהם יש נתונים ובדיקות מקיפות, רק בשני מקרים המטופלים נמצאו שליליים בבדיקת נוגדנים ל-JCV, אך הבדיקות במקרים אלו בוצעו 8 ו-9 חודשים לפני שאובחן ה-PML. המיוחד במקרה הנוכחי, שישנו טווח זמן של שבועיים בלבד בין בדיקת הנוגדנים השלילית ל-JCV לבין תחילת הופעת התסמינים המצביעים על התפתחות ה-PML.

במקרה הנוכחי מדובר במטופלת בת 70 עם טרשת נפוצה, שטופלה בטיסברי מינואר 2010. המטופלת מעולם לא קיבלה טיפול בתרופות אחרות המדכאות את המערכת החיסונית והיא עברה כמה וכמה בדיקות נוגדנים ל-JCV - כולן יצאו שליליות, גם הבדיקה האחרונה שבוצעה רק שבועיים לפני תחילת הופעת התסמינים של ה-PML.

לאחר שבוצע MRI שגרתי ביוני 2014, אשר הראה שני נגעים חדשים, המטופלת הגיעה לבדיקה נוירולוגית דחופה. הרדיולוג שפענח את בדיקת ההדמיה חשב שהנגעים החדשים מצביעים על התקדמות מחלת הטרשת הנפוצה, אך בבדיקה הנוירולוגית התגלה תסמין חדש ממנו סובלת המטופלת – חולשה ביד הימנית.

המטופלת קיבלה שני מחזורים של טיפול בסטרואידים לווריד, אשר לא עזרו לשפר את התסמין החדש בידה הימנית. יתרה מכך, החולשה התפשטה לכל הזרוע. MRI חוזר שבוצע באוגוסט 2014 העלה את החשד ל-PML מאחר ששני הנגעים שזוהו נראו גדולים יותר ועם סימנים נוספים המצביעים על מורכבותם. באותו הזמן הופסק הטיפול בטיסברי ובוצע ניקור מותני להוצאת נוזל חוט השדרה, בו נמצאו סימנים לנוכחות ה- JCV. בזמן הזה גם בדיקת הדם הרגילה הראתה נוכחות של נוגדנים ל-JCV.

MRI ובדיקה נוירולוגית יכולים להציל חיים 

המקרה מוכיח שתוצאות שליליות לבדיקת נוגדנים ל-JCV הן אומנם מעודדות ומפחיתות משמעותית את הסיכון לפתח PML, אך הן לא שוללות לחלוטין את הסיכון שהמטופל יפתח את הזיהום המסוכן. ייתכן שמיד לאחר הבדיקה השלילית המטופל יחשף לווירוס ותיווצר עלייה מחדש בסיכון. ייתכן גם שתוצאות הבדיקה שיתקבלו יהיה שליליות למרות נוכחות של הווירוס – תוצאה שלילית שגויה שעלולה להתקבל במקרים נדירים - עד 3% מהבדיקות.

החשד ל-PML עלה במקרה הנוכחי בעקבות סריקת ה-MRI. הרופאים שפרסמו את המקרה מדגישים את חשיבותה של בדיקת ההדמיה והבדיקה הקלינית במעקב אחר מטופלים הנמצאים בסיכון ל-PML. מכיוון שהסימנים הראשונים של PML עלולים להתפרש בטעות כהתקף טרשת נפוצה ולהוביל לעיכוב באבחון הזיהום המסוכן, כל נגע חדש שנצפה ב-MRI וכל תמונה קלינית שיכולה להתפרש כהתקף בקרב מטופלים שמקבלים את התרופה טיסברי צריכים להעלות חשד ל-PML אצל הנוירולוג, בעיקר כשהטיפול בטיסברי ממושך יותר. זאת גם אם המטופלים שליליים ל-JCV.

הם מסכמים כי מעבר לתוצאות של בדיקות חוזרות לנוגדנים ל-JCV, יש להסתמך על בדיקות קליניות של הנוירולוג וממצאי MRI ולשקול ביצוע ניקור מותני להבנת המקור לתסמינים של המטופל, בהתאם לרמת החשד שעולה אצל הנוירולוג.

Neurology. Published online January 6, 2016