הורמון גדילה מהווה את אחד הטיפולים המרכזיים לילדים עם הפרעות גדילה. הטיפול הממוסד בהורמון גדילה בישראל החל בשנת 1988, ולשם כך הוקמה ועדת היגוי ממלכתית לנושא במשרד הבריאות, אולם בשנת 2011 הועברה סמכות הוועדה לקופות החולים, ובכל קופה ועדה נפרדת לאישור הבקשות.

ככלל, הורמון גדילה כלול בסל הבריאות לטיפול בקומה נמוכה על רקע חמישה מצבים רפואיים שונים: הפרעות בהפרשת הורמון גדילה, הפרעת גדילה בילדים שנולדו קטנים לגיל ההיריון באורך או במשקל ולא השלימו את פער הגדילה עד גיל ארבע, אי ספיקה כלייתית, תסמונת טרנר ותסמונת פרדר-ויילי.

בשנים האחרונות התרחב השימוש בהורמון גדילה ועל רקע אי הבהירות בנוגע לתנאי הכללתו בסל והשוני במדיניות בין קופות החולים, ועדה של האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית מטעם המכון לאיכות ברפואה בהסתדרות הרפואית מפרסמת נייר עמדה חדש הכולל קווים מנחים לאישור הורמון גדילה בילדים בישראל במסגרת הסל במימון ציבורי.

בנייר העמדה מוסבר כי במקרים של קומה נמוכה אידיופטית - כלומר קומה נמוכה שאינה נובעת ממחסור בהורמון גדילה ולא נמצאה לה סיבה רפואית אחרת (ISS) - הטיפול בהורמון גדילה אינו ניתן במסגרת סל הבריאות. עוד מצוין כי רק הורמון הגדילה גנוטרופין מאושר להזרקה בישראל עבור התוויה זו. למתן שני הסוגים המסחריים האחרים (נורדיטרופין סימפלקס וביוטרופין) בהתוויה זו נדרש אישור מיוחד (טופס 29 ג').

מחסור בהורמון גדילה

המצב העיקרי המזכה טיפול בהורמון גדילה במסגרת הסל הוא מחסור בהורמון גדילה המאופיין במדדי גדילה (קומה נמוכה), ממצאים קליניים וממצאי בדיקות מעבדה. בקרב יילודים, שילוב של צהבת ממושכת, אירועי היפוגליקמיה חוזרים, פגמים מולדים בקו האמצע ואיבר מין נמוך בזכרים הם סימנים שיכולים להחשיד בנוגע לחוסר בהורמון גדילה, ובמידה שקיימת עדות לחוסר הורמונאלי נוסף, מחויב טיפול מיידי בהורמון גדילה, שמאפשר גם למנוע אירועי היפוגליקמיה מסכני חיים ופיגור שכלי.

בעוד שעד גיל שנה ירידה בקצב הגדילה אינה מעידה בהכרח על מחסור בהורמון גדילה, מעבר לגיל שנה תופעה זו אמורה להחשיד ומחייבת המשך בירור, כמו גם סימנים נוספים כגון איחור בגיל העצמות, איחור בבקיעת שיניים, שיער דליל, קול גבוה וצפצפני, כפות ידיים ורגליים קטנות ובגיל ההתבגרות האצת גדילה (pubertal spurt) קטנה מהרגיל.

קיימים מצבים של חוסר בהורמון גדילה שאינו מתבטא בקומה נמוכה, ונייר העמדה מבהיר כי במקרים אלה "קיימת מחלוקת על הצורך בטיפול וכל מקרה ידון לגופו".

אבחון מחסור בהורמון גדילה

הפנייה לבירור לגבי מחסור בהורמון גדילה תעשה לפי ההנחיות החדשות במצבים של קומה נמוכה ברמה של 2.5 סטיות תקן מתחת לממוצע לגיל וקצב גדילה היורד ב-0.3 סטיות תקן מקו הגדילה המקורי של הילד. בירור אפשרי גם במצבים בהם קצב הגדילה יורד כאמור אולם קומתו של הילד אינה נמוכה כפי שהוגדר, בקרב ילדים שקומתם נמוכה בסטיית תקן אחת לפחות מהגובה הממוצע של הוריהם, בקרב ילדים עם סיכון גבוה למחסור בהורמון גדילה על רקע טיפולי הקרנות לגולגולת, ניתוחי מוח או תסמונות נמוכות, ובמצבים בהם מאובחנים רמות נמוכות של גורמי גדילה מסוג IGF-1 ו/או IGF-BP3 בילדים עם קומה נמוכה.

לפני ביצוע בדיקות לרמות הורמון הגדילה יש לבצע בדיקות דם ושתן כלליות, הכוללות בחינה לתפקודי הכבד והכליות, ובמקרים של אי ספיקת כליות לכלול גם בדיקת גזים בדם ורמת PTH (הורמון המופרש מבלוטת ההיפר תירואיד) בדם.

בהמשך נדרש לפי ההנחיות לבצע שני מבחני גירוי שונים למדידת הפרשת הורמון גדילה בבדיקות דם - כדי לקבוע האם אכן קיים מחסור בהורמון גדילה. כיום לא ניתן לאבחן מחסור בהורמון גדילה רק על פי בדיקת דם בלבד, ויש צורך לשלב בין התוצאות לבין תמונת המצב הקלינית כדי להגיע למסקנות בדבר מחסור בהורמון גדילה.

בין מבחני הגירוי המומלצים: מתן ארגינין תוך ורידי וביצוע בדיקות דם במועדים קצובים בתחילת מתן העירוי, תוך חצי שעה בתום מתן העירוי, ובהמשך כעבור שעה, שעה וחצי ושעתיים; מתן התרופה קלונדין דרך הפה וביצוע בדיקות דם קצובות מדי חצי שעה עד שחולפות שעתיים; ומתן ההורמון גלוקגון בזריקה לשריר ובהמשך ביצוע בדיקות דם מדי חצי שעה עד שחולפות שלוש שעות. קיימים מבחני גירוי נוספים, בין השאר בהורמון האינסולין, כשכל מבחן עשוי לערב גם תופעות לוואי הקשורות לנטילת החומר המגרה.

ההנחיות קובעות על פי סטנדרט בינלאומי כי הגבול בין הפרשה נמוכה של הורמון גדילה להפרשה תקינה עומד על 7.5 מיקרוגרם לליטר, כשערכים שבין 5 ל-7.5 מיקרוגרם לליטר הורמון גדילה (GH) מוגדרים על ידי חלק מהרופאים כ'מחסור חלקי'. כל מבחן גירוי ראשון שבו התקבלה תוצאה של בדיקת דם אחת לפנות שבה ערך של מעל ל-7.5 מיקרוגרם לליטר יחשב למבחן תקין וככזה המעיד על הפרשה מספקת של הורמון גדילה בגוף. במבחן חוזר תוצאה חריגה היא כזו הנמוכה מערך של 10 מיקרוגרם לליטר. לפי ההנחיות יש לבצע שני מבחנים שונים, פרט למצבים חריגים בהם מטופל יכול לעבור רק מבחן מסוים, ואז יעבור אותו פעמיים.

במהלך הבירור למחסור בהורמון גדילה ניתן להסתייע בבדיקות דם נוספות לנוכחות גורמי גדילה מסוג IGF-1 ו-IGF-BP3. חריגות בבדיקות אלה עשויות להעיד גם על מחלות הגורמות לפעילות לא תקינה של קולטנים להורמון גדילה בגוף.

בנייר העמדה מוסבר כי קיימים מצבים מתעתעים שבהם כל מבחני הגירוי יצאו תקינים למרות הכשל בהפרשת הורמון גדילה, למשל קרינה לגולגולת שגורמת לירידה בהפרשת הורמון גדילה שרק בהמשך באה לידי ביטוי בבדיקות דם.

נייר העמדה מגדיר מצבים בהם ניתן לקבוע חסר הורמון גדילה ללא בדיקות דם מיוחדות, לרבות ילדים למשפחות שכבר אובחן בהם חסר בהורמון גדילה כשקיים פגם מולקולרי זהה בין הילד לבין אחד מקרובי משפחתו, בתנאי שהילד מאובחן עם קומה נמוכה, וכן מי שעברו ניתוחים להסרה מוחלטת של בלוטת ההיפופיזה שמפרישה הורמון גדילה – אם כי גם במצבים אלה הטיפול יינתן רק בקומה נמוכה, כיוון שייתכנו מצבים שמאפשרים גדילה ללא הורמון גדילה וכן תינוקות עד גיל 3 שבועות שחוו התקפי היפוגליקמיה.

מצבים שעלולים להשפיע על הערכת המחסור בהורמון גדילה

מספר מצבים עלולים להשפיע על רמות נמוכות של הורמון גדילה בבדיקות הדם, ונייר העמדה קורא לרופאים להתחשב בהם בעת קבלת החלטה על טיפול בהורמון גדילה, לרבות:

•השמנה עשויה לגרום לרמות נמוכות של הורמוני גדילה במבחני הגירוי גם ללא חסר בהורמון גדילה. לכן בקרב מטופלים עם השמנה יש לפרש בזהירות תוצאות חריגות במבחני גירוי.

• קיים מצב הידוע כ'ננסות פסיכוסוציאלית' (PPS, קיצור של Psychosocial Short Stature) הגורם לירידה בהפרשת הורמון גדילה והפרעה בגדילה על רקע מצב פסיכוסוציאלי, בין השאר על רקע מצב דכאוני או התנהגות מוזרה של הילד שנובעת מחסך רגשי ומערכת יחסים בעייתית עם הוריו. לפי נייר העמדה, "חשוב לברר ככל האפשר קיומה של בעיה כזו לפני הבירור המעבדתי".

•מחלות מערכתיות שונות וכן מצב תזונתי ירוד עלולים להשפיע על הגדילה, ויש לשלול את קיומם במסגרת הבדיקה הקלינית, הכוללת בדיקה גופנית ותשאול קפדני.

הורמון הגדילה בשימוש כטיפול בישראל הוא הורמון גדילה רקומביננטי שמיוצר בשיטות של הנדסה גנטית, ובאיגוד לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית אומרים כי "כל ההורמונים המשווקים בארץ דרך קופות החולים השונות נחשבים לזהים בפעילותם הביולוגית". מינון ההורמון משתנה בהתאם להתוויות השונות, משקלו של המטופל ותוצאות הטיפול ביחס לשיפור בקומה הנמוכה, רמות גורמי גדילה שנמדדים בדם וקידום גיל ההתבגרות המינית וגיל העצמות.

מצבים נוספים המטופלים בהורמון גדילה

בנייר העמדה מתוארים תנאים לאישור הורמון גדילה גם במצבים רפואיים נוספים, מעבר למחסור בהורמון גדילה:

•ילדים שנולדו קטנים לגיל היריון ואינם משלימים את פער הגדילה עד גיל ארבע: במצבים אלו קובעות ההנחיות אין לאשר טיפול בהורמון גדילה לפני שנשללו סיבות אחרות להפרעה בעלייה בגובה/ במשקל, כמו מחלת צליאק (דגנת) או תת פעילות של בלוטת התריס. התנאים לקבלת הורמון גדילה במסגרת זו כוללים: משקל לידה או אורך לידה מתחת לשתי סטיות תקן במשך ההיריון, הטיפול יחל לאחר גיל ארבע, כשהגובה קטן מתחת לסטיית תקן אחת מהגובה הממוצע המשוקלל של ההורים, כשבמהלך כל הגדילה הגובה היה מתחת ל-2.5 סטיות תקן מהממוצע לגיל ומין. הטיפול לא ינתן במצבים אלו לילדים שיש להם מחלות נוספות שעשויות להשפיע על הגדילה, ויופסק במקרים בהם קצב הגדילה בקרב ילדים אלה לאחר תחילת הטיפול בהורמון נמוך מ-2 סנטימטרים לשנה (חוסר תגובה לטיפול), או בהגעה לגיל עצמות של 14 שנה בבנות ו-16 שנה בבנים.

•תסמונת טרנר: תסמונת זו המהווה תסמונת גנטית של בנות מלווה ברוב המוחלט של המקרים בקומה נמוכה ובגובה סופי שנמוך לרוב מ-145 סנטימטרים. טיפול בהורמון גדילה לילדות אלו יכול להוסיף לגובהן 8-7 סנטימטרים נוספים. תוצאה של חסר או מוטציה גנטית בבדיקת דם לגן SHOX הוגדרה כבדיקה אבחנתית לקבלת אישור להורמון גדילה בקרב מטופלות עם תסמונת טרנר.

•אי ספיקת כליות: במצבים של אי ספיקת כליות, כשערכי פינוי הקריאטינין בבדיקות דם נמוכים מ-60 מ"ל לדקה ל-1.73 מטר מרובע שטח גוף, וקיימת עדות להפרעה בגדילה וירידה בעקומות הגדילה, ניתן להעניק טיפול בהורמון גדילה גם ללא ממצא על מחסור בהורמון גדילה במבחני גירוי, מאחר שמטרת הטיפול למנוע ירידה נוספת בגדילה.

•תסמונת פראדר-ווילי: תסמונת המאופיינת בהפרעות קוגניטיביות ואישיותיות ומבנה גוף אופייני המאפשרת טיפול בהורמון גדילה. עם זאת, על רקע תופעת לוואי המתוארת בספרות הרפואית של דום נשימה בקרב אנשים עם התסמונת שמטופלים בהורמון גדילה, יש לבצע לפני הטיפול הערכה למצב הנשימה בשינה.

ההנחיות העדכניות מחדשות הנחיות קודמות מהשנים 1999 ו-2007, והן הראשונות שפורסמו מאז שעברה הסמכות לאישור הורמון גדילה לידי קופות החולים. נייר העמדה החדש גובש על ידי פרופ' צבי צדיק, ד"ר נחמה לוין-צוקרמן, ד"ר דוד שטריך וד"ר דוד גיליס. 

קישור לקווים המנחים החדשים, המכון לאיכות ברפואה, ההסתדרות הרפואית