מפרקים (ראומטולוגיה)
מנהלי קהילה
מובילי קהילה
מחקר ישראלי: דלקת חוליות מקשחת מעלה סיכון לעמילואידוזיס
חוקרים ישראלים מצאו כי מאובחנים בדלקת חוליות מקשחת נמצאים בסיכון לפתח עמילואידוזיס - מצב רפואי שעשוי להצריך תמיכה כלייתית בדיאליזה. האם אפשר למנוע את התופעה?
דלקת חוליות מקשחת היא מחלת מפרקים דלקתית כרונית עם מעורבות עיקרית של מערכת השלד הצירית הכוללת את עמוד השדרה ומפרקי הכסל עצה. המחלה מתבטאת בכאבי גב ובהתקשחות הדרגתית של עמוד השדרה, ועלולה לגרום עם הזמן לאיחוי החוליות, ירידה בגמישות עמוד השדרה ופגיעה ביציבות. המחלה משתייכת לקבוצת דלקות המפרקים הספונדילוארתרופטיות, ועלולה להוביל להתפשטות דלקתיות במפרקי גוף נוספים, לרבות בכתפיים ובירכיים. לפי הערכות מפתחים את המחלה כ-1.5% מהאוכלוסייה הבוגרת, כשהסיכון מגיע לכדי 5% עד 6% מבין נשאי הסמן הגנטי HLA-B27 שנקשר לסיכון מוגבר להתפתחות המחלה.
בשנים האחרונות הולכת ומתבהרת בקהילה הרפואית נטייתם של מאובחנים בדלקת חוליות מקשחת לפתח עמילואידוזיס שניוני – מצב רפואי רב מערכתי וחריג יחסית, שבמסגרתו חלבון בשם עמילואיד A, שנוצר בכבד לשיפור מטבוליזם השומנים בגוף בתגובה לדלקתיות מוגברת – מופרש לדם בכמויות גדולות בעקבות מצב דלקתי כרוני, שוקע בתאי איברי הגוף ובעיקר בכליות, ועלול לגרום לנזקים תפקודיים משמעותיים עד כדי אי ספיקה כלייתית והצורך בטיפולי דיאליזה. מעבר לפגיעה בתפקוד הכלייתי, עמילואידוזיס עלולה גם להשפיע על תפקוד איברים נוספים, לרבות הכבד עצמו, הטחול, בלוטות האדרנל, המפרקים והלב.
על רקע ראיות ראשוניות לסיכון מוגבר לעמילואידוזיס בקרב אנשים עם דלקת חוליות מקשחת ביקשו צוות של חוקרים ישראלים לבחון את היקף התופעה.
בסיכון גבוה: מבוגרים, נשים וחולים מורכבים
החוקרים ממספר מוסדות רפואיים, ובהם אוניברסיטת תל אביב, שירותי בריאות כללית והמרכז הרפואי שיבא, בחנו נתונים מתיקיהם הרפואיים של 5,911 מאובחנים בדלקת חוליות מקשחת המבוטחים בקופת חולים כללית, הגדולה במדינה, בין השנים 2003 עד 2018, וזאת בהשוואה לקבוצת ביקורת שמנתה 29,007 נבדקים בהתאמה לפי גיל, מין ומוצא, שלא אובחנו בחייהם עם מחלת המפרקים הדלקתית.
המטופלים עם דלקת חוליות מקשחת היו בגיל 49.4 שנים בממוצע, מרביתם (63.6%) גברים, וכן היו עם מדד השמנה BMI גבוה יותר מקבוצת הביקורת ועם יותר תחלואה כרונית נלווית, לרבות סוכרת סוג 2, יתר לחץ דם ועודף שומנים בדם (היפרליפידמיה).
במעקב שנמשך 7.8 שנים בממוצע, דווח בקבוצת המחקר על 10 מקרים חדשים של עמילואידוזיס בקרב המאובחנים בדלקת חוליות מקשחת ובקבוצת הביקורת על 8 מקרים חדשים של עמילואידוזיס. שיעורי התחלואה בעמילואידוזיס עמדו על 2.15 לכל מאה אלף איש בקבוצת המחקר לעומת 0.35 לכל מאה אלף בלבד בקבוצת הביקורת. בניתוח סטטיסטי, לאחר נטרול משתנים מתערבים, נמצא כי דלקת חוליות מקשחת מעלה פי 6.16 את הסיכון לפתח עמילואידוזיס. החוקרים אף מציינים כי בקרב המאובחנים בדלקת חוליות מקשחת ועמילואידוזיס בקבוצת המחקר לא תועדו מחלות נוספות שנקשרו לעמילואידוזיס במחקרים בעבר, לרבות קדחת ים תיכונית משפחתית, שחפת, דלקת מפרקים שגרונתית, פסוריאזיס רובדית (פלאק פסוריאזיס), דרמטומיוזיטיס (דלקת של ברקמות חיבור), זאבת אדמנתית מערכתית ומחלת עור מסוג טרשת מערכתית המכונה גם 'סקלרודרמה'.
בניתוח משני – הסיכון לפתח עמילואידוזיס במקרה של אבחון דלקת חוליות מקשחת היה גבוה בעיקר בקרב נשים – פי 19.69 יותר בהשוואה לנשים בקבוצת הביקורת, אם כי תועד גם סיכון גבוה לסיבוך פי 4.22 בקרב גברים.
בעוד שדלקת חוליות מקשחת היא מחלה שנוטה להתפתח בעיקר בגילי הבגרות הצעירה, למאובחנים מבוגרים יותר היה סיכון גבוה יותר לפתח סיבוך מסוג עמילואידוזיס. כך, למאובחנים במחלה מעל גיל 48.8 שנים היה סיכון גבוה פי 8.55 לעמילואידוזיס בהשוואה לקבוצת ביקורת, ואלו למאובחנים מתחת עד גיל 48.8 היה סיכון גבוה פי 3.74 לעמילואידוזיס.
בניתוח נוסף, חולים מורכבים עם מחלות כרוניות רבות נלוות (עומס תחלואה) היו בסיכון גבוה יותר ב-36% לפתח עמילואידוזיס בהשוואה למאובחנים במחלה שאינם מתמודדים עם ריבוי מחלות כרוניות – מה שמעיד על כך שטיפול ומניעה של מחלות כרוניות נלוות לדלקת חוליות מקשחת עשוי למנוע את הסיכון הנלווה לתופעה המדאיגה.
ככלל, בקבוצת החולים עם דלקת חוליות מקשחת, אלו שפיתחו עמילואודוזיס היו כצפוי בסיכון גבוה פי 14.7 להזדקק לתמיכה כלייתית באמצעות טיפולי דיאליזה והיו בסיכון גבוה פי 2.16 לתמותה בתקופת המעקב בהשוואה לחולים שלא פיתחו את הסיבוך. יש לציין כי הכליות הן האיבר העיקרי שנפגע במצבים של עמיאולידוזיס, מצב שבא לידי ביטוי בהפרשה מוגברת של חלבון בשתן - פרוטאינוריה והתפתחות תסמונת נפרוטית, לעתים עד כדי אי ספיקת כליות במצבים קיצוניים והצורך בדיאליזה.
החוקרים מסכמים כי "מטופלים עם דלקת חוליות מקשחת נמצאים בסיכון לעמילואידוזיס, וזו אף מעלה את הסיכון להזדקק לדיאליזה", וקוראים להעלות את מודעותם של רופאים המטפלים במחלת המפרקים – ובייחוד ראומטולוגים – לקשר שזוהה, וזאת במטרה להציע טיפולים עוד בשלבים התחלתיים של עמילואידוזיס ולהימנע מסיבוכים תפקודיים באיברי הגוף.
במחקר השתתפו ד"ר מוחמד כרידין מביה"ס לרפואה באוניברסיטת תל אביב, ד"ר חלף כרידין מהמרכז הרפואי רמב"ם ואוניברסיטת לובק בגרמניה, פרופ' ארנון כהן – מנהל שירות העור במחוז דרום בשירותי בריאות כללית, פרופ' הווארד עמיטל – מנהל מחלקה פנימית ב' והמרכז למחלות אוטואימוניות במרכז הרפואי שיבא וד"ר עבדאללה ותד ממחלקה פנימית ב' בשיבא והמכון לראומטולוגיה ומחלות מוסקולוסקלטליות באוניברסיטת לידס בבריטניה, וממצאיו מדווחים בגיליון אוגוסט 2021 של כתב העת Rheumatology.
הקשר הציטוקיני
החוקרים מבהירים כי הקשר שזוהה בין דלקת חוליות מקשחת לעמילואידוזיס נתמך בגורמים ביולוגיים משותפים לשני המצבים הרפואיים. עבודות בעבר הדגימו כי עמילואידוזיס נוטה להתפתח בתגובה לגירויים שמייצרים ציטוקינים פרו-דלקתיים בגוף שנוטים להיות נוכחים ביתר בקרב אנשים עם דלקת חוליות מקשחת, לרבות החלבונים TNF אלפא, אינטרלוקין 1 ואינטרלוקין 6. חלבונים אלה אף מהווים מטרות לחלק מהתרופות הביולוגיות המשמשות לטיפול בדלקת חוליות מקשחת.
מאחר והוכח קשר בין פעילותם של קולטנים ל-TNF אלפא לבין שקיעת חלבוני העמילואיד, החוקרים מציינים כי ניתן להניח שמתן תרופות ביולוגיות מקבוצת נוגדי TNF אלפא עשוי להיות בעל אפקט מגן מפני עמילואידוזיס. מחקרים בעבר כבר הציגו תועלת בקרב מטופלים שפיתחו עמילואידוזיס מסיבות שונות וטופלו בתרופות מקבוצת 'נוגדי TNF אלפא'. כך, למשל, מחקר מתורכיה שפורסם באוגוסט 2017 בכתב העת Medicine הדגים כיצד טיפול בתרופות נוגדות הציטוקין TNF אלפא משפרות את סיכויי ההישרדות של מטופלים שפיתחו עמילואידוזיס מסיבות שונות, וזאת במדגם שמנה 37 חולים. עם זאת, במחקר הנוכחי לא הודגם כי לטיפול בתרופות כלשהן בדלקת חוליות מקשחת הייתה השפעה מגינה מפני עמילואידוזיס, לרבות טיפול בתרופות מקבוצת נוגדי TNF אלפא.
ממצאי המחקר נתמכים בעדויות נוספות בספרות הרפואית שזיהו בשנים האחרונות נטייה גוברת של אנשים עם דלקות מפרקים אוטואימוניות לפתח עמילואידוזיס. מחקר מתורכיה שפורסם ביולי 2013 בכתב העת Rheumatology International מצא במדגם של 730 חולים קשר בין דלקת חוליות מקשחת לעמילואידוזיס, שבא לידי ביטוי בהפרשת חלבון בשתן – פרוטאינוריה. מחקר נוסף מתוניס שפורסם בכתב עת רפואי בערב הסעודית באביב 2018 הציג אף הוא ראיות לקשר בין דלקת חוליות מקשחת לעמילואידוזיס, ומחבריו ממליצים על ביצוע בדיקות דם ושתן קבועות לתפקוד הכליות בטווחי זמן קבועים בקרב חולי דלקת חוליות מקשחת, למניעת פגיעה בפעילות הכליות על רקע עמילואידוזיס.
עמילואידוזיס, כפי שמדווחת במחקר הנוכחי, מהווה סיבוך נוסף של דלקת חוליות מקשחת, וזאת לצד סיבוכים ומחלות נלוות של דלקות מפרקים ספונדילוארתרופטיות שתועדו בספרות הרפואית, ובכללם מחלות לב וכלי דם, השמנה, אוסטאופורוזיס, זיהומים, מצוקה נפשית וכן מחלות מעי דלקתיות, דלקת הענביה ואף פגיעות אנטומיות בלב.