מחלה פוליציסטית אוטוזומלית דומיננטית של הכליות הנקראת באנגלית ADPKD (Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease) הינה מחלה גנטית תורשתית, המערבת איברים שונים בגוף, בעיקר את הכליות. המחלה מאופיינת בהתפתחות של ציסטות מרובות בשתי הכליות ובאיברים נוספים, כמו כבד, לבלב ועוד.

כאמור, המחלה תורשתית - קיים סיכוי של כ-50% לצאצא של חולה עם ADPKD לחלות במחלה. ביטויי המחלה וחומרתה משתנים בין החולים. הציסטות המרובות המתפתחות עם השנים בכליות, מובילות לירידה מתמדת בתפקוד הכלייתי, עד כדי התפתחות אי ספיקת כליות סופנית.

קיימים שני סוגים של ADPKD :

ADPKD סוג 1 - 85-90% מהחולים המאובחנים ב- ADPKD. בסוג זה קיימת מוטציה (שינוי/פגם) בגן המקודד לחלבון הנקרא פוליציסטין-1.

ADPKD סוג 2 - כ 10%-15% מהחולים המאובחנים ב- ADPKD. בסוג זה קיימת מוטציה בגן המקודד לחלבון הנקרא פוליציסטין-2.

הגנים הפגומים מובילים לייצור לקוי של החלבונים פוליציסטין-1 ופוליציסטין-2. נוכחות חלבונים לקויים אלו מובילה להפרעה בתפקוד של התאים בחלק מן הטובולים (אבוביות) בכליות.

התאים מתחילים להפריש נוזל לתוך החלל וזה מוביל להתפתחות של ציסטות, שהולכות ומתרבות וכן הולכות וגדלות עם השנים.

הציסטות הרבות והגדולות בשתי הכליות, הולכות ותופסות את מקומה של רקמת הכליות התקינה, דבר המוביל להתפתחות הדרגתית של אי ספיקת כליות. אי ספיקת הכליות הולכת ומתקדמת עם השנים.

שכיחות המחלה נעה בין 1 ל-400 ועד 1 לכל 1000 לידות חי וזו אחת המחלות התורשתיות השכיחות ביותר. בארה"ב יש כחצי מליון חולים עם ADPKD. המחלה מהווה כ-10% מהחולים המטופלים בדיאליזה. שכיחות המחלה דומה בין גברים ונשים, אולם בדרך כלל ביטויי המחלה קשים יותר בגברים.

איך מתבטאת המחלה?

ADPKD מערבת איברים שונים ויש לה ביטויים כליתיים וחוץ-כליתיים.

ביטויים כליתיים

גדילה של הכליות: הכליות הולכות וגדלות עם השנים בשל התרבות הציסטות. עם הגיל הכליות גדלות ולאחר שנים רבות יכולות להגיע למימדי ענק, עם נפיחות של הבטן ודחיקת שאר אברי הבטן. לעיתים הדבר גורם לכאבים ואי נוחות בבטן.

כאבים במותניים: כאבים במותניים יכולים להתפתח מסיבות שונות, כגון: דימום לתוך אחת הציסטות, זיהום בתוך ציסטה, אבן בכליה ובמקרים נדירים – גידול המתפתח בכליה. בדרך כלל הכאבים מופיעים בתקופות. כאבים קשים ממושכים אינם שכיחים.

דם בשתן/דימום לציסטה: דימום לתוך ציסטה שכיח וכאשר הציסטה מנוקזת לדרכי השתן, מתפתחת המטוריה (דם בשתן). הופעת דם בשתן יכולה לעיתים להיות הסימן הראשון למחלה. דימום מופיע בכ-40% מהחולים במהלך מחלתם. יתכנו אירועים חוזרים. הדימום יכול לגרום לכאבים במותן. דימום וכאבים הנמשכים מעל שבוע, או מתפתחים לראשונה מעל גיל 50, מצריכים שלילה של גידול בכליה.

זיהומים בשתן ובציסטות: זיהומים בדרכי השתן שכיחים ומתבטאים בצריבה, תכיפות ודחיפות במתן השתן, כאבים במותניים ובמידה ויש זיהום בתוך ציסטה - יתכן גם חום. זיהומים שכיחים בעיקר בנשים. לעיתים כאשר זיהום בציסטה אינו מגיב לטיפול באנטיביוטיקה, יש צורך גם בניקוז של הציסטה.

אבנים בדרכי השתן: כ-20% מהחולים עם ADPKD מפתחים מחלת אבנים בכליות ובדרכי השתן.

יתר לחץ דם: יתר לחץ דם הינו סיבוך שכיח וחשוב של ADPKD הקשור עם תחלואה מוגברת. יתר לחץ דם מתפתח בכ-75% מהחולים עוד לפני התפתחות אי ספיקת הכליות, והשכיחות עולה עם הגיל. יתר לחץ דם שאינו מאובחן ומטופל מוביל לפגיעה באיברים נוספים וסיכון מוגבר למחלות לב, אירועים מוחיים וסיכון מוגבר לדימומים מוחיים.

אי ספיקת כליות מתקדמת: מרבית החולים עם ADPKD מפתחים אי ספיקת כליות שהולכת ומתקדמת עם השנים. כ-50% מהחולים עם ADPKD סוג 1 נזקקים לטיפול כלייתי חליפי בדיאליזה ו/או השתלת כליה, בסביבות גיל 50. החולים עם ADPKD מסוג 2 נזקקים לטיפול כלייתי חליפי מאוחר יותר, סביב גיל 70 ואף יותר. המחלה בגברים נוטה להתקדם מהר יותר ויותר גברים נזקקים לטיפול כלייתי חליפי בגיל צעיר יותר.

ביטויים חוץ-כליתיים

ציסטות בכבד: התפתחות ציסטות בכבד הינה הביטוי החוץ כלייתי השכיח ביותר במחלה. שכיחות ציסטות בכבד עולה עם הגיל וקיימת בכ-75% מהחולים מעל גיל 60. נשים נוטות לפתח יותר ציסטות בכבד ובגיל צעיר יותר. הציסטות יכולות להחמיר בזמן הריונות או עם טיפול בגלולות למניעת הריון. בדרך כלל הציסטות אינן גורמות לסימפטומים, אלא אם הן מדממות או מזדהמות.

מפרצות תוך-מוחיות: מפרצות (אנוריזמות) תוך מוחיות נגרמות מהרחבה של דפנות כלי הדם בתוך המוח. מפרצות אלו קיימות בכ-8% מהחולים עם ADPKD. קיימת נטייה משפחתית לפתח מפרצות. בחולה ללא סיפור משפחתי של מפרצות, הסיכון לפתחן הוא כ-5%. בחולה עם סיפור משפחתי של מפרצות, הסיכון עולה למעל 20%.

מרבית המפרצות קטנות ואינן גורמות לסימפטומים, אולם כאשר המפרצות בקוטר מעל 1 ס"מ, קיים סיכון לקרע שלהן, עם דימום תוך מוחי, הכרוך בתחלואה קשה ואף תמותה. לא קיימת אינדיקציה לבצע סקר לקיום מפרצות בכל החולים עם ADPKD, אלא בחולים עם סיפור משפחתי, קרע קודם ולעתים לפני ניתוחים גדולים. האבחנה נעשית בבדיקת MRI של כלי הדם המוחיים, או בבדיקת CT-אנגיוגרפיה.

מחלה של מסתמי הלב: ברבע מן החולים עם ADPKD קיימת הפרעה במסתם המיטרלי, הקרויה mitral valve prolapse. הפרעה זו מודגמת בבדיקת אקו לב. ישנה גם שכיחות מוגברת של דליפת מסתמים, בעיקר של המסתם האאורטלי. רק לעיתים נדירות הפרעות אלו משמעותיות קלינית ונדיר שיש צורך בהתערבות ניתוחית של תיקון ו/או החלפת מסתמים.

איך מאבחנים את המחלה? 

כאשר עולה החשד למחלה, במיוחד כשיש בני משפחה חולים, בדיקת הסקר היא אולטרא-סאונד של הכליות. לא מומלץ לבצע את הבדיקה לפני גיל 20, מאחר ובגיל צעיר עדיין לא בהכרח מתפתחות ציסטות, והעדר ציסטות אינו שולל את קיום המחלה. קיימים קריטריונים על פיהם מאבחנים את המחלה באולטרא-סאונד. המשמעות של התקיימות קריטריונים אלו היא סיכון של 50% לקיום המחלה.

הקריטריונים כוללים:

• קיום שתי ציסטות בכליה אחת או בשתיהן בחולה מתחת לגיל 30
• קיום שתי ציסטות בכל כליה (סה"כ 4) בחולה בגיל 30-59
• קיום לפחות ארבע ציסטות בכל כליה בחולה מעל גיל 60

בנוסף, ניתן לראות לעיתים באולטרא-סאונד של הבטן נוכחות של ציסטות בכבד ו/או באיברים נוספים בבטן. קיימת היום בדיקה גנטית לאבחון המוטציות בגן של המחלה. במידה ונעשית אבחנה של המחלה, יש לקבל ייעוץ גנטי.

מה המהלך הצפוי של המחלה?

מהלך ADPKD וביטוייו שונים מאוד בין משפחות ואפילו שונים בקרב בני אותה המשפחה. 50% מהחולים מפתחים אי ספיקת כליות סופנית בגילאים 57-73. גורמי סיכון לפתח אי ספיקת כליות סופנית הם – מין זכר, אבחנה לפני גיל 30, דם בשתן לראשונה לפני גיל 30, הופעת יתר לחץ דם לפני גיל 35 ויתר שומנים בדם.

כאשר מגיעים לאי ספיקת כליות סופנית, יש צורך בטיפול כלייתי חליפי. במרבית המקרים טיפול הדיאליזה הנבחר הוא המודיאליזה. טיפול הבחירה כיום הוא השתלת כליה, לחולים המתאימים לכך.

תוצאות השתלת כליה טובות מאוד בחולים עם ADPKD. לעיתים יש צורך להוציא בניתוח קודם להשתלה את הכליות הציסטיות הגדולות, במיוחד כאשר יש זיהומים חוזרים או דימומים מרובים בציסטות, ולעיתים בכדי ליצור מקום בבטן לכליה המושתלת. המחלה אינה חוזרת בכליה המושתלת.

על הטיפול במחלה פוליציסטית אוטוזומלית דומיננטית של הכליות