אנגינה פקטוריס (Angina Pectoris) היא שמה הרפואי של 'תעוקת חזה' – תחושה סובייקטיבית של המטופל שמתבטאת בכאבים בחזה ובאיברים סמוכים בשל לחץ המופעל על כלי דם סתומים/ מוצרים, שמונעים מעבר של דם עם חמצן הדרוש לפעילות הלב. אנגינה אינה מוגדרת כמחלה, אלא כתסמין של מחלת לב. 

אנגינה פקטוריס מאופיינת בתחושת מועקה, לחץ ומחיצה בחזה, ולרוב לא בכאב חד ודוקר. הכאב עשוי לבוא לידי ביטוי גם באזורים הסמוכים לחזה – בכתפיים, זרועות, צוואר, לסת או הגב. לעתים, אנגינה גם משרה תחושה של חוסר נוחות בבטן וקשיים בעיכול מזון ותסמינים של שריפה בבטן שעשויים לבלבל בין אנגינה לבין צרבת.

לעתים אנשים הסובלים מאנגינה מדווחים על קוצר נשימה במאמץ ללא תעוקת חזה, מצב שאופייני יותר לאי ספיקת לב, אך עלול לבטא גם אנגינה, הקרוי בשם 'אקוויוולנט לאנגינה' (Angina Equivalent).

הגורמים לאנגינה

כאמור, אנגינה מהווה תסמין של מחלת לב. ברוב המקרים אנגינה מהווה תסמין למחלת לב כלילית (CHD, קיצור של Coronary Heart Disease), המהווה את מחלת הלב השכיחה ביותר בגיל המבוגר. במקרים אלה, אנגינה נגרמת כשאזור בשריר הלב אינו מקבל אספקה סדירה של דם עשיר בחמצן מהעורקים הכליליים שיוצאים מאבי העורקים ומספקים ללב את הדם הנחוץ לו. למצב זה עשויות להיות מספר סיבות אפשריות, ובראשן הצטברות של רובד טרשתי בעורקים הכליליים. כשהעורקים הללו מוצרים, מופחתת זרימת דם עשיר בחמצן לשריר הלב ונגרמים כאבים בחזה. כמו כן, הצטברות רובד בעורקים הכליליים מעלה את הסיכון להיווצרות קרישי דם שעלולים לחסום לחלוטין את זרימת הדם לשריר הלב ולהוביל להתקף לב. לפי נתונים מארה"ב, מוערך כי בשנת 2010 פיתחו 1.6% מהאוכלוסייה אנגינה פקטוריס על רקע מחלת לב איסכמית. 4.8% מהאנשים שמפתחים אנגינה מתים כעבור חמש שנים ממחלת לב כלילית שעלולה להוביל להתקף לב. 

פגיעה באספקת הדם ללב המובילה לאנגינה עשויה להתפתח גם כתוצאה מעווית בכלי הדם (ספאזם) וכן על רקע יציאת שומנים מדופן העורק הפנימית והיווצרות קרישי דם בדפוס לא סדיר.

במקרים מסוימים, אנגינה מהווה תסמין ל'מחלת כלי הדם הכליליים' או 'מחלה כלילית רב כלית' (MVD, קיצור של coronary MicroVascular Disease) – מחלה שמשפיעה על העורקים הכליליים המיקרוסקופיים, ובה הרובד הטרשתי אינו יוצר חסימות, כמו במחלת לב כלילית, אך משבש זרימת דם מועשר בחמצן ללב. מחלה זו מוכרת ברפואה גם בשמות 'סינדרום X לבבי' (Cardiac Syndrome X) ו'מחלת לב כלילית לא חסימתית' (nonobstructive CHD).

גורמי סיכון שונים נקשרו לאנגינה פקטוריס על סוגיה. בין גורמי הסיכון המוכרים נמנים גיל מבוגר (ובעיקר גברים מעל גיל 45 ונשים מעל גיל 55, לאחר גיל המעבר), השמנה (ובעיקר כשמדד ההשמנה BMI גבוה מ-30 יחידות), סוכרת, הפרעות בשומנים בדם (דיסליפידמיה), היסטוריה משפחתית של מחלות לב, יתר לחץ דם, מחלות כליה, חוסר פעילות גופנית קבועה, לחץ פסיכולוגי מתמשך ועישון. עישון הוכח גם גורם סיכון לעוויתות בכלי הדם (ספאזם) ולכן מעלה את הסיכון לאנגינה גם מסיבה זו. לפי מחקרים, הסיכון לאנגינה יורד 2-1 שנים לאחר גמילה מעישון.

השפעת הלחץ הנפשי על אנגינה פקטוריס עקיפה, אך מחקרים חדשים רומזים כי יש גם השפעה ישירה. לדברי פרופ' מוריס מוסרי, מנהל אגף הקרדיולוגיה במרכז הרפואי מאיר מקבוצת הכללית, "לפי מה שהוכח עד כה, מקובל שלחץ נפשי לא יכול להוביל לטרשת עורקים באופן ישיר, אבל יכול לגרום כיווץ של כלי דם בריא בגלל עווית, ואם בסמוך אליו יש עורק חולה עם טרשת, הגבול בין שני העורקים עלול להיסדק ולגרום לקרע בדופן, וכך באופן עקיף עלולה להיווצר טרשת שתבוא לידי ביטוי באנגינה".

מצבים רפואיים המעלים את הסיכון לאנגינה פקטוריס כוללים מחלות של הוושט, צרבת, חוסר חמצן בדם (היפוקסמיה), אנמיה, יתר לחץ דם שאינו נשלט בתרופות ומחלות לב שונות. ולא רק מחלות, גם תרופות מסוימות כלולות בגורמי הסיכון שמעוררים התפרצות או החמרה של אנגינה, לרבות 'אינטרפרון בטא 1a' המשמש לטיפול בטרשת נפוצה ו'אפומורפין' לטיפול בפרקינסון.

סוגי אנגינה

קיימים סוגים שונים של אנגינה והעיקריים שבהם הם אנגינה יציבה, אנגינה לא יציבה, ואריאנט אנגינה ואנגינה מיקרווסקולארית. יש חשיבות לזיהוי ההבדלים בין סוגי האנגינה, מאחר שכל סוג מאופיין בגורמים שונים, בתסמינים שונים ודורש טיפולים אחרים.

אנגינה יציבה

אנגינה יציבה (Stable Angina) היא השכיחה שבסוגי האנגינה. במקרה זה תעוקת החזה נגרמת כשהלב פועל קשה יותר מהמקובל באופן קבוע, לרוב על רקע טרשת עורקים. המונח 'יציבה' מתאר כי הופעת תעוקת החזה מלווה בדפוס יציב של שכיחות וחומרה וגורמים המעוררים את הכאב - לרוב פעילות גופנית מאומצת. לכן, אנגינה יציבה מאפשרת למטופל ללמוד את דפוס הכאבים בחזה ולחזות מתי כאב ייגרם. במקרים אלה לרוב תעוקת החזה חולפת כעבור מספר דקות של מנוחה או נטילת תרופה. אנגינה יציבה אינה התקף לב, אבל מעלה את הסבירות להתפתחות התקף לב בעתיד.

אנגינה לא יציבה

אנגינה לא יציבה (Unstable Angina) היא תעוקת חזה שאינה מלווה בדפוס יציב, העלולה להופיע במצבים שונים ובדרגות חומרה שונות, ועל רקע גורמים שונים, ובעיקר עקב התפתחות עיוותות בכלי הדם (ספאזם) מסיבות שונות או היווצרות קרישי דם בכלי הדם בדפוס משתנה שאינו קבוע. אנגינה מסוג זה עשויה להופיע גם ללא מאמץ גופני מיוחד. במקרים אלה, תעוקת החזה עלולה שלא לחלוף לאחר מנוחה או נטילת תרופה. אנגינה לא יציבה היא מצב רפואי מסוכן ביותר ודורשת טיפול רפואי דחוף, והיא עלולה לבשר על התפתחות התקף לב בטווח הזמנים הקרוב.

ואריאנט אנגינה/ אנגינה על שם פרינצמטל

ואריאנט אנגינה (Variant Angina) המכונה גם 'אנגינה על שם פרינצמטל' (Prinzmetal's Angina) היא אנגינה לא יציבה שנגרמת על רקע עוויתות בעורקים הכליליים. אנגינה זו נגרמת לרוב במנוחה ואף בשינה – לרוב בשעות הלילה המאוחרות או לפנות בוקר, ועלולה להתבטא בכאבים עזים ביותר. אנגינה זו עשויה לחלוף לאחר נטילת תרופה. "בבדיקת אק"ג, מצב זה עשוי להיות מאובחן כמו התקף לב חריף, למרות שבפועל העורק אינו חסום לחלוטין, אלא סובל מעווית קשה בלבד", מסביר פרופ' מוסרי.

אנגינה מיקרווסקולארית

אנגינה מיקרווסקולארית (Microvascular Angina) היא אנגינה שמקורה בעורקים הכליליים המיקרוסקופיים, והיא לרוב חמורה יותר ונמשכת זמן רב יותר מאשר סוגים אחרים של אנגינה. כמו כן, אנגינה מסוג זה עשויה שלא לחלוף לאחר נטילת תרופה. לדברי פרופ' מוסרי, "במקרים אלה אין חסימה בעורק גדול, אלא רק בכלי דם מיקרוסקופיים, ולכן המצב הזה פחות מסוכן, ולרוב לא גורם להתקף לב, אלא רק למיחושים בחזה".

החברה למחלות לב וכלי דם בקנדה פיתחה דירוג לאנגינה לפי חומרתה, כשבדרגה 1 אנגינה שמופיעה רק במאמץ גבוה, בדרגה 2 היא מפתחת במאמץ בינוני, בדרגה 3 היא מופיעה במאמץ נמוך, ובדרגה 4 האנגינה נוצרת במנוחה, ומצב זה הוא גם הקשה ביותר לטיפול.

אבחון אנגינה

תעוקת חזה דורשת פניה מיידית לרופא כדי לאבחן את מקור הבעיה. 

בין בדיקות הלב האבחנתיות המבוצעות לאנשים שמתלוננים על תעוקת חזה (אנגינה), ברוב המקרים מבוצעת בשלב הראשון בדיקת אק"ג (אלקטרוקרדיוגרם), כדי לבדוק האם מדובר בהתקף לב חריף. זו מבוצעת לרוב יחד עם בדיקת דם לחלבון טרופונין, שמופרש משריר הלב כשאינו מקבל אספקה סדירה של חמצן למשך עשרים דקות – מה שמעיד על התקף לב. במצב זה יופיעו הכאבים בחזה ללא קשר למאמץ, ולרוב יהיו מלווים בקשיי נשימה.

כשיש סימנים הרומזים על שינוי בכלי הדם, כמו בחילות או הזעות, או סיפור קליני של כאבים במאמץ או אנגינה יציבה שהפכה ללא יציבה – התיאור הרפואי כשלעצמו עשוי להספיק כדי לשלוח את המטופל לצנתור אבחנתי, כדי לאבחן חסימות בכלי הדם ולטפל בהן, ללא צורך בבדיקה נוספת.

כשהמטופל סובל מאנגינה המתבטאת בתעוקת חזה קלה, שמפריעה לו, אך אינה מסכנת אותו מיידית בחשש לאירוע לבבי, מופנה הנבדק לרוב לבדיקת מאמץ (ארגומטריה), מיפוי לב במאמץ או אקו לב במאמץ. "בדיקות אלו עשויות לספק מידע חשוב על גודל אזור שריר הלב שנמצא בחוסר של אספקת חמצן ובחומרת האיסכמיה, כדי להחליט האם יש צורך בצנתור, או אם מדובר באזור קטן – ניתן להסתפק בטיפול התרופתי", מסביר פרופ' מוסרי.

אבחון אנגינה דורש לעתים אבחנה מבדלת למצבים רפואיים נוספים שעלולים לגרום לתעוקת חזה, לרבות תסחיף ריאתי (חסימה של העורק הריאתי, Pulmonary Embolism), זיהום בריאות, קרע (דיסקציה) באבי העורקים, היצרות של המסתם האאורטלי בלב, מחלת שריר הלב (קרדיומיופתיה, Hypertrophic Cardiomyopathy), זיהום בקרום הלב (פריקרדיטיס, Pericarditis) והתקף פאניקה. אבחנה זו מבוצעת על ידי אנמנזה רפואית ולעתים בשילוב עם בדיקות דם ושתן.

טיפולים לאנגינה

הטיפול באנגינה פקטוריס ניתן בצנתור או ניתוח מעקפים, או במקרים קלים על ידי תרופות המייצבות את העורקים הכליליים ומחדשות זרימת הדם מועשר בחמצן לשריר הלב ותרופות נוספות להרגעת הכאבים בחזה. בשנים האחרונות מפותחים טיפולים חדשניים נוספים לאנגינה פקטוריס העמידה לטיפול המקובל בתרופות, צנתור או ניתוח – תופעה הקרויה RAP (קיצור של Refractory Angina Pectoris).

תרופות לאנגינה 

התרופות לאנגינה פקטוריס פועלות כדי לחדש את זרימת הדם התקינה לשריר הלב ובמקביל למנוע היווצרות קרישי דם או רובד טרשתי חמור בעורקים הכליליים. התרופות בשימוש נרחב ביותר לאנגינה כוללות טיפול מונע – למניעה ראשונית או שניונית של אירועי לב וכן טיפול סימפטומטי – בתסמינים.

טיפול למניעת אירועי לב 

הטיפול המונע באנגינה פקטוריס מיועד לחולים שעברו צנתור ומרגישים טוב – למניעה שניונית של אירוע חוזר, או לחולים שיש להם גורמי סיכון לאירועי לב – למניעה ראשונית. טיפול זה כולל בעיקר:

נוגדי קרישה ומדללי דם

תרופות מסוימות נוגדות קרישה ובעיקר אספירין וקלופידוגרל או תרופות לדילול הדם מסוג הפרין או קלקסן משמשות לעתים אנשים עם אנגינה פקטוריס למניעת היווצרות קרישי דם בעורקים הכליליים העלולים להוביל להתקף לב קטלני.

סטטינים

תרופות ממשפחת הסטטינים הפועלות להורדת הכולסטרול הרע בדם מסוג LDL משמשות לעתים מטופלים שאובחנו עם אנגינה פקטוריס להפחתת הסיכון לפתח מחלת לב כלילית והתקף לב, וזאת בעיקר במצבים בהם מאובחנות רמות גבוהות מדי של כולסטרול רע בגוף, וביעד הורדה של הכולסטרול הרע הנקבע על פי המצב הרפואי (נכון להיום, היעד לחולי לב הוא 70 יחידות, היעד לאנשים עם גורמי סיכון למחלות לב הוא 100 יחידות והיעד לשאר האוכלוסייה הוא 130 יחידות).

חוסמי בתא

תרופות מקבוצת חוסמי בתא, המשמשות גם לטיפול ביתר לחץ דם, מאטות את קצב התכווצות הלב, וכך מפחיתות את העומס המוטל על הלב ומאפשרות אספקה טובה יותר של דם מחומצן ללב דרך העורקים הכליליים. תרופות אלו ניתנות לרוב בכדורים ועשויות להינתן בעירוי לווריד במוסדות רפואיים.

טיפול לתסמינים של אנגינה פקטוריס 

טיפול סמפטומטי ניתן בתרופות לחולים עם אנגינה פקטוריס שלא ניתן לסייע להם בצנתור או בניתוח מעקפים. טיפול זה כולל בעיקר:

ניטרטים

תרופות ממשפחת הניטרטים המשמשות להרחבת כלי דם מרחיבות את הוורידים המובילים דם ללב ומפחיתות מעומס הלב וכן מרחיבות את העורקים הכליליים כדי לחדש אספקה סדירה של דם מחומצן לשריר הלב וכך מקלות על תעוקת החזה. התרופות ניתנות בצורת תרסיס או בכדור מתחת ללשון, כדור לבליעה והזרקה לווריד.

ניטרטים לטווח הקצר – למשל ניטרוגליצרין – מיועדים לנטילה מיד לאחר התפתחות התקף אנגינה, ולרוב נטילת מנה אחת אמורה להוביל להקלה במהירות, תוך 3-2 דקות. אם המטופל חש כי תעוקת החזה נמשכת, עליו ליטול מנה נוספת תוך 5 דקות ומנה שלישית בחלוף 5 דקות נוספות. אם בחלוף 15 דקות ושלוש מנות ניטרוגליצרין תעוקת החזה לא חלפה – יש להזעיק אמבולנס ולפנות לטיפול רפואי דחוף בבית חולים לביצוע פעולה פולשנית כגון צנתור או ניתוח מעקפים.

ניטרנטים לטווח ארוך עשויים לשמש לטיפול באנגינה שנמשכת לאורך זמן, לרבות באמצעות התרופות איזוסורביד מונו ניטרט ואיזוסורביד דיניטרט. תרופות אלה מרחיבות את העורקים הכליליים, בדומה לניטרוגליצרין, אולם השפעתן איטית ועם זאת ממושכת יותר. 

חוסמי תעלות סידן

תרופות מקבוצת 'חוסמי תעלות סידן', המשמשות בין השאר גם לטיפול ביתר לחץ דם, עשויות למנוע לטווח הארוך אנגינה פקטוריס, עקב השפעתן על הרחבת העורקים הכליליים ועל שיפור באספקת הדם הלב והורדת מהירות התכווצות שריר הלב.

חוסמי בתא

תרופות מקבוצת חוסמי בתא, המשמשות גם לטיפול ביתר לחץ דם, משמשות גם למניעה של אנגינה וגם לטיפול סמפטומטי, על ידי האטת קצב התכווצות הלב, הגורמת ללב לעבוד פחות קשה ומסייעת להקלה בכאבים בחזה.

משככי כאב 

לאנשים עם אנגינה פקטוריס מותאמות לעתים גם תרופות להפחתת הכאב המלווה את התעוקה בחזה, לרבות משככי כאב חזקים ואף מורפין, ו/או טיפול במסכות חמצן – אם כי מתן חמצן לא הוכח באופן חד משמעי כטיפול יעיל לאנגינה.

טיפולים מכשירניים לאנגינה 

צנתור לב

הטיפול הפולשני העיקרי לאנגינה פקטוריס ניתן כיום בצנתור לב לפתיחת העורק הכלילי החסום בעזרת בלון והצבת תומכן סליל בתוך העורק לחידוש זרימת הדם התקינה ללב. הצנתור מתחיל לרוב בשלב אבחנתי, כשהחסימה בעורק הכלילי מזוהה על ידי מצלמה המוחדרת באמצעות הצנתר, ובהמשך מבוצעת בשלב הטיפולי החדרה של בלון, ניפוחו בעורק והוצאתו מספר פעמים לסירוגין עד לפתיחת העורק החסום ובהמשך החדרת תומכן (סליל תומך, סטנט) לעורק.

יש לציין כי בשנים האחרונות עולה המודעות בקהילה הרפואית לצנתורים מיותרים שמבוצעים ללא תועלת משמעותית, ובמקרה של אנגינה פקטוריס, יש מחלוקת בקהילה הרפואית על הצורך בביצוע צנתורים, ויש רופאים הטוענים כי ניתן להסתפק בטיפול תרופתי ולהימנע מטיפול פולשני – באחוזי יעילות דומים. כדי לקבוע כיום צנתור לב טיפולי מתוכנן, לא מספיק להעריך שהסתימה שזוהתה בכלי הדם תיפתח, אלא יש להעריך בנוסף שאספקת הדם לשריר הלב תשתפר כתוצאה מכך.

ניתוח מעקפים

במצבים מורכבים ביותר, כשיש סתימה במספר עורקים כליליים או חסימה הגורמת לאנגינה שלא ניתן לטפל בה באמצעות תרופות או בצנתור – נדרש ניתוח מעקפים. טיפול זה הוא ניתוח לכל דבר, המבוצע בהרדמה מלאה, וכרוך בסיכונים רבים יותר בהשוואה לצנתור, לרבות סיכון גבוה יותר לזיהומים, דימומים וסיבוכים נוספים.

טיפולEECP 

טיפול חדש לתעוקת חזה שנכנס לשימוש לאחרונה, המיועד בעיקר לאנגינה פקטוריס העמידה לטיפולים בצנתורים, ניתוחי מעקפים ותרופות (RAP) –  קרוי EECP (קיצור של Enhanced Extracorporeal CounterPulsation) ובעברית 'טיפול פעימה נגדית בלחץ' – טיפול מכשירני לא פולשני שבמהלכו מנפחים בלחץ גבוה בלונים/כריות אוויר המוצמדים לרגלי החולה, תוך ניפוח וריקון במהירות, בתיאום עם פעימות הלב ותרשים האק"ג ובאופן שמייצר לחץ להזרמת דם מהרגליים אל עורקי הלב. כשהטיפול ניתן לאורך זמן, מחקרים הראו כי הוא יעיל בחידוש אספקת דם מחומצן לשריר הלב וכי הוא מונע התקפי אנגינה. ההנחה כי הטיפול מוביל לייצור עורקים כליליים עוקפים שמשפרים את זרימת הדם המחומצן ללב. כיום השיטה מומלצת בעיקר לאנשים שאינם מתאימים לביצוע צנתור או ניתוח מעקפים, וניתנת לרוב בפרוטוקול של 30 טיפולים עוקבים בהפרש של יומיים מטיפול לטיפול או במסגרת מצומצמת של 12-10 טיפולים, 2-1 פעמים בשבוע. טיפול זה הוא היחיד לאנגינה שאינו כלול כיום בסל הבריאות הממלכתי ועלותו עשויה להגיע לאלפי שקלים. לדברי פרופ' מוסרי, "הטיפול יכול להקל באנגינה, אולם מסייע באופן מתון בלבד, ולכן לא פרץ עדיין ואינו משתווה ליעילות הטיפולים המקובלים, ומיועד בעיקר לחולים שלא ניתן לסייע להם בצנתור, ניתוח מעקפים או תרופות".

גריית חוט השדרה לאנגינה 

טיפול נוסף לתעוקת חזה שמתפתח לאחרונה, ומוצע למצבים של תעוקת חזה עמידה לטיפול (RAP), ניתן באמצעות גריית חוט השדרה (Spinal Cord Stimulation), על ידי השתלת אלקטרודות בעמוד השדרה, שמייצרות גירויים חשמליים לעצבים שיוצאים מעמוד השדרה לבית החזה, וגירויים אלה מובילים להפחתה בתעוקת החזה. החדרת האלקטרודה לחלל האפידוראלי בעמוד השדרה מבוצעת בהרדמה מקומית על ידי מחט, תחת שיקוף.

האלקטרודה מופעלת על ידי שלט חיצוני המאפשר למטופל לשלוט בגירוי. בחלוף תקופת ניסיון, כשנמצא כי מתן גירוי על ידי השלט מפחית ב-50% את הכאב שמלווה את תעוקת החזה, מושתל קוצב חשמלי תת עורי המחובר לאלקטרודה, שניתן להפעלה בשלט, המשדר במערכת פנימית אותות גרייה לחוט השדרה לשיכוך תעוקת החזה. כשנדרשת גריית חוט השדרה לתעוקת חזה, האלקטרודה לרוב ממוקמת בעמוד השדרה במעבר בין החוליות הצוואריות לחוליות הגביות. מעבר לשיכוך הכאב, גירוי חוט השדרה מוביל גם לשיפור בזרימת הדם ללב ומסייע בהרחבת העורקים הכליליים. "המטופל יכול לשלוט על פעילות הקוצב עם השלט, להפעילו כשהוא מפתח כאבים בחזה כדי להקל עליהם, ולפעמים גם להפעילו מראש בעת מאמץ- כדי למנוע כאבים", מסביר פרופ' מוסרי.

בהכנת הכתבה סייע פרופ' מוריס מוסרי, מנהל אגף הקרדיולוגיה במרכז הרפואי מאיר מקבוצת הכללית

עדכון אחרון: אוגוסט 2017