בעשורים האחרונים פותחו כלים שמטרתם לנבא מי מהאנשים בסיכון לתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם, לרבות התקפי לב ושבץ מוחי, וזאת במטרה להציע להם ביתר שאת להקפיד על אורח חיים בריא ואף לשקול טיפולים תרופתיים מניעתיים.

מדד פרמינגהם

מדד פרמינגהם (Framingham Risk Score – ובקיצור FRS) מבוסס על נתונים שנאספו בארה"ב במסגרת מחקר מעקב שמבוצע באוניברסיטת הרווארד ואוניברסיטאות נוספות בבוסטון אחר 5,209 תושבי העיירה פרמינגהם במדינת מסצ'וסטס.

המחקר נמשך מאז שנת 1948, בתמיכת המכון הלאומי ללב, ריאות ודם בארה"ב. נכון להיום נאספים נתונים במסגרת מחקרי המשך העוקבים אחר הדור השני והשלישי של נבדקי פרמינגהם המקוריים.

המדד מחשב את הסיכון לתחלואה לבבית לעשר שנים קדימה לצורך ניבוי הסיכון לאירועי לב בקרב בוגרים בגילי 70-35 בריאים וללא תסמינים לבביים וכן את סיכון התחלואה הכללית במחלות לב וכלי דם – לרבות תעוקת חזה (אנגינה פקטוריס), שבץ מוחי, מחלת עורקים היקפית ואי ספיקת לב.

המדד מבוסס על נוסחה המשקללת מספר משתנים: גיל, מין, סך כולסטרול בדם, רמות כולסטרול טוב HDL, לחץ דם סיסטולי, סטטוס עישון סיגריות וטיפול בתרופות ליתר לחץ דם.

הציון שמחושב במדד מצביע על הסיכון לאירוע קרדיו-וסקולרי תוך עשר שנים, כשהסיכון מוגדר נמוך אם הוא קטן מ-10%, בינוני כשהוא בין 10% ל-20% וגבוה כשהוא עומד על 20% ומעלה.

מחקרים המבוססים על מחקר המעקב של פרמינגהם העלו כי גיל הוא המשתנה המנבא החשוב ביותר בניבוי הסיכון לתחלואה לבבית, ובקרב בוגרים צעירים – גם ריבוי גורמי סיכון למחלות לב אינו מוביל בהכרח לסיכון גבוה לתחלואה לבבית ברמה דומה למבוגרים.

בישראל עד שנת 2014 נעשה שימוש במדד פרמינגהם, והוא אף תורגם למחשבונים מקוונים בשפה העברית באתרי האינטרנט של מספר מוסדות רפואיים בישראל. עם זאת, בשנת 2014 הוחלט במסגרת עדכון הנחיות קליניות של האיגוד הקרדיולוגי והחברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת עורקים לאמץ את המדד האירופי SCORE בגיבוש ההמלצות לטיפול בעודפי שומנים בדם. 

מבקרי מדד פרמינגהם מצביעים על שורה של גורמי סיכון למחלות לב שאינן משוקללים בנוסחה החישובית, לרבות היסטוריה משפחתית של תחלואה לבבית, מצב סוציו-אקונומי, מוצא וסמנים שונים בבדיקות דם ובבדיקות הדמיה. כמו כן, מדד זה מבוסס על ממצאי מחקר מעקב בקרב כ-5,000 איש בלבד.

במחקר ישראלי שנערך על ידי קרדיולוגים מבתי החולים בילינסון, איכילוב, מאיר ושיבא, וממצאיו פורסמו ביולי 2018 בביטאון IMAJ של ההסתדרות הרפואית נבחנו מדדים מנבאי תחלואה קרדיו-וסקולרית בקרב חולים שאושפזו בבתי החולים במדינה לאחר אירוע לב שהנתונים עליהם נאספו בסקרי ACSIS התקופתיים של האיגוד הקרדיולוגי לשנים 2010 ו-2013. העבודה העלתה כי מדד פרמינגהם הצליח לאתר רק 53% מחולי הלב הקשים.

למחשבון סיכון למחלות לב לפי מדד פרמינגהם 

מדד SCORE

לצד מדד פרמינגהם האמריקאי פותח בשנת 2007 מדד ייחודי לאוכלוסייה האירופית לניבוי תמותה ממחלות לב וכלי דם הקרוי מדד SCORE ובשמו המלא HeartSCORE. מדד זה מבוסס על נתונים שעובדו על ידי החברה האירופית לקרדיולוגיה (ESC) על בסיס מעקבים אחר מדגם של 205,178 תושבי 12 מדינות אירופיות, המונה מעל ל-3 מיליון שנות חיים ועיבוד נתונים על 7,934 מתים ממחלות לב וכלי דם.

מדד זה גם נחשב למדויק יותר ממדד פרמינגהם בהיותו מעריך את הסיכון לתמותה בלבד ממחלות לב וכלי דם לעשר שנים קדימה, ללא הכללת סיכון לתחלואה שקשה יותר לאמוד.

מדד ה-SCORE מיועד לאנשים בגילי 70-35, ומבוסס על משתני גיל, מין, סך כולסטרול, יחס בין הכולסטרול הטוב HDL לבין לחץ הדם הסיסטולי ועישון סיגריות. המדד כולל שתי טבלאות (מטריצות) חישוביות –  לאנשים בסיכון נמוך למחלות לב ולאנשים בסיכון גבוה, כשישראל נכללת ברשימת המדינות המיועדות לשימוש בטבלה לאנשים בסיכון נמוך.

במסגרת השימוש במדד נקבעו ארבע דרגות סיכון:

מטופלים בסיכון גבוה מאוד לתמותה ממחלות לב וכלי דם – עם סיכון של 10% ומעלה לתמותה ממחלות לב וכלי דם בעשר השנים הקרובות.

מטופלים בסיכון גבוה – עם סיכון של 5% עד 10% לתמותה ממחלות לב וכלי דם בעשר השנים הקרובות.

מטופלים בסיכון בינוני – עם סיכון של 1% עד 5% לתמותה ממחלות לב וכלי דם בעשר השנים הקרובות.

מטופלים בסיכון נמוך – עם סיכון של עד 1% בלבד לתמותה ממחלות לב וכלי דם בעשר השנים הקרובות.

מספר מדדי ניבוי שמבוססים על SCORE כוללים משתנים נוספים כגון מסת החדר השמאלי בלב, המצאות טרשת בעורקי התרדמה, מהירות הדופק בעורק התרדמה בצוואר ובעורק המפשעה ויחס אלבומין/קריאטינין בבדיקת שתן.

בשנת 2014 אומץ בישראל מדד SCORE כמדד שיעשה בו שימוש בקביעת מדיניות הטיפול התרופתי להורדת ערכי הכולסטרול הרע LDL בדם.

למחשבון סיכון למוות ממחלות לב בעשר השנים הקרובות לפי מדד SCORE 

מדד ASCVD

בנובמבר 2013 פורסם בכתב העת Circulation הקולג' האמריקאי לקרדיולוגיה ואיגוד הלב האמריקאי כלי ניבויי המהווה אלגוריתם חדש – מדד ASCVD (קיצור של Atherosclerotic Cardiovascular Disease) לחישוב הסיכון למחלות לב וכלי דם לעשר השנים הבאות.

המדד מיועד לבריאים ללא תחלואה לבבית קודמת, ומבוסס על נתונים ממחקרי מעקב שעברו תהליך מדעי של בקרת עמיתים בהשתתפות מאות אלפי נבדקים, בהשוואה לכ-5,000 נבדקים בלבד במחקר פרמינגהם.

מדד זה מהווה נוסחה שמשקללת משתני גיל, מין, מוצא, סך כולסטרול, רמות כולסטרול טוב HDL, ערכי לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי, המצאות סוכרת, טיפול בתרופות להורדת לחץ דם ועישון סיגריות. בשנת 2018 עבר המדד עדכון וכיום מכונה ASCVD Risk Estimator Plus ומשקלל בנפרד את הסיכון למעשני סיגריות בהווה, מעשנים בעבר ולא מעשנים, בהתאם לקטגוריות נפרדות.

המדד הוכח כיעיל בניבוי תחלואה בקרב בוגרים בגילי 79-40 ואנשים עם ערך סך כולסטרול שאינו גבוה מ-320 מ"ל/ד"צ.

בהתאם לקווים המנחים של האיגודים האמריקאים שפיתחו את המדד, סיכון גבוה מ-10% ומעלה לאירוע לב במדד זה מחייב לשקול תחילת טיפול בתרופות למניעת אירועים לבביים, לרבות סטטינים.

כמו כן, לפי הנחיות קליניות שפרסמו בדצמבר 2017 בכתב העת JAMA, כשלחץ הדם גבוה מערך של 130/80 מ"מ כספית והסיכון גבוה מ-10% במדד – יש לשקול תחילת טיפול בתרופות להורדת לחץ הדם.

במחקר ישראלי שנערך על ידי קרדיולוגים מבתי החולים בילינסון, איכילוב, מאיר ושיבא, וממצאיו פורסמו ביולי 2018 בביטאון IMAJ של ההסתדרות הרפואית, הצליח מדד זה לאתר את שיעור חולי הלב הגדול ביותר מקרב החולים הישראלים שנכללים בסקר התקופתי של האיגוד הקרדיולוגי (סקר ACSIS) – 73% מהנבדקים.

החל משנת 2014 מאומץ מדד ASCVD על ידי רוב הארגונים הרפואיים בארה"ב כתחליף למדד פרמינגהם.

למחשבון סיכון למחלות לב לפי מדד ASCVD

מדד Reynolds

לצד מדד פרמינגהם שפותח באוניברסיטת הרווארד, בארה"ב פותח בשנים 2008-2007 מדד נוסף להערכת הסיכון למחלות לב וכלי דם בעשר השנים הבאות בשם מדד Reynolds Risk Score – ובקיצור RRS. מדד זה מתבסס על מחקרי מעקב בהשתתפות 10,724 גברים ו-24,558 נשים, שממצאיהם פורסמו בכתבי העת JAMA  ו-Circulation בתמיכת הקרן על שם Donald W Reynolds והמכון הלאומי ללב, ריאות ודם בארה"ב (NHLBI).

המדד מיועד לבוגרים עד גיל 80, ומשקלל משתני מין, גיל, עישון סיגריות, לחץ דם סיסטולי, רמות סך כולסטרול  וכולסטרול טוב HDL וכן רמות חלבון CRP המעידות על פעילות דלקתית בגוף כפי שמאובחנת בבדיקות דם וכן היסטוריה משפחתית של מחלות לב בקרב ההורים הביולוגיים עד גיל 60.

למחשבון סיכון למחלות לב לפי מדד Reynolds 

מדד QRISK

מדד נוסף לניבוי מחלות לב וכלי דם שפותח בבריטניה הוא מדד QRISK שמיועד אף הוא לבוגרים בגילי 74-35, אשר עבר תיקוף על ידי חוקרים מאוניברסיטת אוקספורד ומבוסס על מחקרים בקרב אוכלוסיות נרחבות של מאות אלפים מתושבי אנגליה. כיום מקובל להשתמש בגרסתו השלישית – QRISK3.

המדד הוא אלגוריתם שמחשב את הסיכון לאירוע קרדיו-וסקולרי בעשר השנים הקרובות בהסתמך על משתני גיל, מין, לחץ דם סיסטולי, עישון ויחס בין סך כולסטרול לרמות הכולסטרול הטוב HDL, וזאת בשקלול עם משתני מדד ההשמנה BMI, אתניות, מצב סוציואקונומי, היסטוריה משפחתית של תחלואה לבבית, אבחון במחלת כליות כרונית, דלקת מפרקים שגרונתית, סוכרת והפרעה בקצב הלב וכן טיפול בתרופות ליתר לחץ דם.

לפי הגדרות המדד – סיכון גבוה מ-20% במדד זה למחלת לב וכלי דם תוך עשר שנים נחשב לסיכון גבוה.

בבריטניה ממליץ המכון הלאומי למצוינות בבריאות ובטיפול רפואי (NICE) על שימוש במדד זה לניבוי הסיכון למחלות לב, כאשר על סמך הממצאים – במידה והסיכון המוערך לתחלואה לבבית לעשר השנים הבאות גבוה מ-10% - יש לשקול טיפול בתרופות למניעת סיבוכים, לרבות טיפול בסטטינים להורדת רמות הכולסטרול הרע בדם.

למחשבון סיכון למחלות לב לפי מדד QRISK

ציוני HHS

מספר קבוצות מחקר בארה"ב פיתחו ציוני 'לב בריא' HSS (קיצור של Healthy Heart Score) המבוססים על מחקרי מעקב לחישוב הסיכון למחלות לב וכלי דם בעתיד – ללא צורך במדידות מורכבות.

אחד ממדדי HHS מבוסס על שאלון שפותח על סמך מחקר מעקב אמריקאי בשם CARDIA שבוצע בקרב 5,115 צעירים בגילי 30-18 החל משנות ה-80 בתמיכת המכון הלאומי ללב, ריאות ודם בארה"ב (NHLBI).

מדד זה פותח בשנים האחרונות ופורסם במאמר בספטמבר 2017 בכתב העת JAMA Internal Medicine, והוא מיועד לבוגרים מתחת לגיל 55, ומשקלל נתוני גיל, סטטוס עישון, מדד ההשמנה BMI, צריכת אלכוהול, פעילות גופנית וציון תזונה – המורכב מאומדן צריכה יומית של פירות, ירקות, סיבים תזונתיים, אגוזים, בשר אדום ומעובד ומשקאות ממותקים.

מדד HHS נוסף פותח על ידי חוקרים מבית הספר לבריאות הציבור של אוניברסיטת הרווארד על סמך נתונים שנאספו בקרב 40,757 נשים במסגרת מחקר המעקב הנרחב "מחקר האחיות"  ו-23,026 גברים במסגרת ממחקר מקביל שעוקב אחר גברים ממקצועות בריאות. המדד שאומד את הסיכון למחלות לב וכלי דם ב-20 השנים הבאות, מיועד לבוגרים בגיל העמידה, והוא משקלל משתני מין, גיל, עישון סיגריות, משקל, פעילות גופנית, שתיית אלכוהול והרגלי תזונה.

כלים נוספים לניבוי הסיכון למחלות לב

קיימים מדדים נוספים שפותחו במדינות שונות בעולם ונמצאו מנבאים יעילים למחלות לב וכלי דם באוכלוסיות מסוימות.

מעבר לכך, קיימים גם מדדים נוספים לחישוב הסיכון למחלות לב וכלי דם שפותחו בשנים האחרונות במסגרות מחקריות במטרה לשפר את יכולת החיזוי של מחלות לב וכלי דם אצל האדם הבודד - מדדים הכוללים סמנים נוספים בדם ותוצאות של בדיקות הדמיה.

הטכנולוגיה שהובילה למהפכה בתחום היא טכנולוגית סי.טי כלי דם (צנתור וירטואלי) אשר מאפשרת לצפות בסתימות בכלי הדם בגוף – ובכך להעריך את הצורך בצנתור לפתיחת כלי הדם כדי למנוע מחלת לב וכלי דם בעתיד.

כמו כן פותחו כלים להערכת תפקוד השכבה הפנימית של כלי הדם – האנדותל, המסייעת באומדן הסיכון לאירוע לבבי בעתיד – בין השאר על ידי הערכת תפקודו בבדיקת אולטרה סאונד בריכאלי של עורק היד או באמצעות שינויי לחץ בקצות האצבע, מדד PWV למדידת מהירות גל לחץ הדם בעורק גדול – עורק הקרוטיד בצוואר או העורק הפמורלי במפשעה, אולטרה סאונד דופלר שאומד את התרחבות העורק הברכיאלי לאחר חסימה זמנית של זרימת הדם לאמה ועוד.

בשנת 2015 מצאו חוקרים אמריקאים מאוניברסיטת ג'ונס הופקינס ומוסדות נוספים כי בדיקות דם פשוטות המסייעות להערכת תפקוד הכליות עשויות להוות מנבא מוצלח לסיכון למחלות לב.

כמו כן, בקופת חולים כללית פותחו מחשבוני ניבוי למחלות שונות, לרבות מחשבון ניבוי לשבץ מוחי, שפותח בשיתוף עם מכון המחקר של כללית.

מספר מדדים פותחו במסגרת מחקרי מעקב כדי לאמוד את הסיכון למחלות לב וכלי דם בעתיד עבור חולים כרוניים ספציפיים ובייחוד עבור אנשים עם סוכרת שמוגדרים כקבוצת סיכון מובהקת למחלות לב וכלי דם.

המדד המפורסם ביותר בהקשר זה הוא מחשבון UKPDS המיועד לסוכרתיים, ומחשב את הסיכון למחלות לב וכלי דם בעשר השנים הבאות בהתבסס על מחקר מעקב פרוספקטיבי אחר 5,102 אנשים עם סוכרת בבריטניה. המדד משקלל משתני גיל, מין, עישון סיגריות, מוצא אתני, משך האבחון בסוכרת, המצאות פרפור פרוזדורים, לחץ דם סיסטולי, רמות סך כולסטרול, רמות הכולסטרול הטוב HDL וערכי ההמוגלובין המסוכרר HbA1C. ציון נמוך מ-18 נקודות במדד מצביע על סיכון נמוך של פחות מ-15% למחלות לב וכלי דם בעשר השנים הקרובות, ציון של 31-18 נקודות מצביע על סיכון של 15% עד 30% וציון גבוה מ-31 נקודות מצביע על סיכון גבוה של מעל ל-30% לאירוע לבבי בעשור הקרוב.

מה מומלץ לאנשים שמאובחנים בסיכון גבוה לאירועי לב במחשבונים?

ככלל, לאנשים שמאובחנים בסיכון גבוה לתחלואה ו/או תמותה ממחלות לב וכלי דם במחשבוני הניבוי השונים מומלצת הקפדה יתרה על אורח חיים בריא, ובכלל זה:

• גמילה מעישון סיגריות
• הקפדה על משקל תקין (מניעת עודף משקל והשמנה)
• תזונה בריאה
• פעילות גופנית סדירה

כמו כן, למטופלים בסיכון גבוה במדדי הניבוי לתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם לעתים יומלץ על נטילת תרופות במסגרת רפואה מונעת, לרבות נטילת סטטינים להורדת ערכי הכולסטרול הרע LDL בדם נטילת תרופות להורדת לחץ דם גבוה.

חלק מהארגונים הרפואיים משלבים בשנים האחרונות את מדדי הניבוי בהנחיות קליניות – בעיקר אלו המיועדות לטיפול התרופתי להורדת שומנים בדם. כך, בהנחיות הקליניות של הקולג' האמריקאי לקרדיולוגיה (ACC) לטיפול בכולסטרול גבוה, שפורסמו בשנת 2018, נקבע כי לבוגרים בגילי 75-40 ללא סוכרת ועם רמות של כולסטרול רע LDL בדם של 70 מ"ג/ד"צ ומעלה, כשהסיכון המחושב לתחלואה במחלות לב וכלי דם באחד המדדים בעשר השנים הבאות הוא 7.5% ומעלה – יש לשקול טיפול תרופתי מתון בסטטינים. היעד שנקבע הוא הורדה של לפחות 30% בערכי הכולסטרול הרע לבעלי סיכון של 7.5% עד 20% למחלות לב וכלי דם בעשר השנים הקרובות והורדה של לפחות 50% בערכי הכולסטרול הרע לאנשים עם סיכון של 20% ומעלה למחלות לב וכלי דם בעשור הקרוב.

בישראל אומץ מאז שנת 2014 מדד SCORE ולפי ההנחיות העדכניות שנוסחו במהלך 2020, לאנשים בריאים ללא מחלת לב וללא סוכרת וסיבוכיה או מחלת כליה, אלו שמוגדרים במדד SCORE בסיכון גבוה מאוד לתמותה ממחלות לב וכלי דם (10% ומעלה) מתבקשים להוריד את ערכי הכולסטרול הרע LDL מתחת ל-55 מ"ג/ד"צ, אלו שמוגדרים בסיכון גבוה מתבקשים להוריד את הערכים מתחת ל-70 מ"ג/ד"צ, אלו שמוגדרים בסיכון בינוני מתבקשים להוריד את הערכים מתחת ל-100 מ"ג/ד"צ, ואלו שמוגדרים בסיכון נמוך מתבקשים להוריד את הערכים מתחת ל-130.

עוד על גורמי סיכון למחלות לב>

*פרופ' מיכאל שכטר הוא מנהל היחידה למחקרים קליניים במרכז הלב, חזה וכלי דם במרכז הרפואי שיבא ויו"ר החוג לאפידמיולוגיה ומניעת מחלות לב באיגוד הקרדיולוגי

עדכון אחרון: אוגוסט 2020