גידול מסוג DCIS (קיצור של Ductal Carcinoma In Situ) הוא גידול סרטני מקומי וממוקד בצינוריות החלב בלבד, שמקורו באפיתל המצפה את צינוריות החלב – גידול שמהווה שלב ממוקד של סרטן השד ועלול להתפתח לכדי גידול חודרני. גידולים מסוג DCIS מזוהים לרוב בבדיקותממוגרפיה  שנעשות באופן שגרתי כבדיקות סקר לאיתור מוקדם של סרטן השד, וברוב המקרים אינם ניתנים לזיהוי בבדיקת שד עצמית. 

נכון להיום, לא קיימת שיטה מדעית מבוססת לדעת מראש אילו גידולים ממוקדים יהפכו בהמשך לסרטניים ולכן ממצאים גידוליים כמו  DCIS מחייבים מתן טיפול רפואי, לרוב לאחר בירור מידת הנמק של תאי הגידול – הקרויה נקרוזיס.

עתה זיהו חוקרים מהולנד שישה גורמי סיכון להתפתחות סרטן שד חודרני מגידולים מסוג DCIS, וזאת על סמך עיבוד נתונים מממצאי 17 מחקרים מהשנים 1970 עד 2018, שבהם משתתפות בין 52 ל-37,692 נבדקות הכוללים מעקב אחר חולות עם גידולי DCIS למשך 3.2 עד 15.8 שנים.

בשלב הראשון זיהו החוקרים 26 גורמי סיכון להתפתחות סרטן שד חודרני מגידולי DCIS, אולם בהמשך צומצמה הרשימה לשישה גורמים בלבד שהיו מובהקים ברמה הסטטיסטית: 

1. לנשים לפני גיל המעבר עם גידול DCIS היה סיכון גבוה ב-59% לסרטן שד חודרני.

2. לנשים שגידול ה-DCIS שלהן זוהה באמצעות מישוש, מצב שנחשב כאמור לחריג ביותר, היה סיכון גבוה ב-84% לפתח בהמשך סרטן שד חודרני.

3. לנשים עם "שוליים חיוביים", כלומר שהרקמה שנותרה מסביב לגידול שהוצא בניתוח נמצאה חיובית - היה סיכון גבוה ב-63% לפתח בהמשך סרטן שד חודרני.

4. לנשים עם ממצאים היסטולוגיים שמעידים על גידול DCIS שמתפתח במהירות היה סיכון גבוה ב-36% לפתח סרטן שד חודרני.

5. לנשים עם ביטוי גבוה של הסמן הגנטי p16 המזוהה בבדיקות גנומיות של רקמת הגידול DCIS שהוצאה בביופסיה – תועד סיכון גבוה ב-51% לפתח סרטן שד חודרני.

6. לנשים ממוצא אפרו-אמריקאי היה סיכון גבוה ב-43% לפתח סרטן שד חודרני מגידול DCIS.

החוקרים מהמרכז הרפואי האוניברסיטאי בליידן שבהולנד מציינים כי ייתכן וישנם גורמי סיכון נוספים לסרטן שד חודרני, כפי שתועדו גם בחלק מהעבודות שנכללו בסקירה, אולם אלה לא קיבלו תימוכין מספקים בניתוח הסטטיסטי הכולל.

המחקר מומן על ידי המכון הבריטי לחקר סרטן והחברה ההולנדית לסרטן (DCS), וממצאיו מדווחים בגיליון אפריל 2019 של כתב העת Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention.

טיפולים מיותרים

לזיהוי גורמי סיכון להתפתחות סרטן שד חודרני מגידולי DCIS יש חשיבות רבה ביותר, מאחר ונשים רבות שמאובחנות עם גידולים מסוג זה עוברות טיפולים פולשניים, לרבות ניתוחים גדולים כגון כריתת שד מלאה וטיפולים מוגברים בתרופות והקרנות עקב החשש שיפתחו סרטן שד מפושט, כשבפועל ברוב המקרים גידול מקומי מסוג DCIS, גם אם אינו מטופל כלל, לא יתפתח לכדי סרטן שד חודרני.

בהודעה לעיתונות מטעם האגודה האמריקאית לחקר הסרטן (AACR) אמר החוקר הראשי ג'ל ווסלינג כי "אנו מקווים שהעבודה שלנו תסייע להפחית את העומס של טיפולים פולשניים אשר אלפי נשים עם גידולי DCIS בסיכון נמוך צריכות לעבור בכל שנה". בנוסף ציין ווסלינג כי נדרש לשפר את הבדיקות לאיתור מוקדם של גידולים בשד כדי שיזהו בעיקר גידולים בעלי משמעות קלינית ולא גידולי DCIS שאינם מסכנים בהתפתחות סרטן שד חודרני – אם כי ההתקדמות המדעית בתחום די איטית. נכון להיום ישנן תוכנות מסוימות בבדיקת ממוגרפיה שכוללות כלים להערכת הסיכון להתפשטות גידולי DCIS, אולם אף אחד מהכלים לא עבר תיקוף מספק, ולכן ברפואה מקובל כיום לטפל בכלל המאובחנות עם גידולי DCIS.

החוקרים מציינים עם זאת כי נכון להיום קיימים מחקרים משמעותיים שנמצאים בשלבי ביצוע – שאמורים לספק בהמשך כלים לפיתוח הנחיות קליניות לטיפול מועיל יותר בגידולי DCIS, על סמך הערכה טובה יותר לסיכון להתפתחות סרטן שד חודרני, בכלל זה, מחקר בשם PRECISION הממומן אף הוא על ידי המכון הבריטי לחקר סרטן והחברה ההולנדית לסרטן ומחקרים נוספים בשמות LORD, LORIS ו-COMET. בין השאר מבוצעות גם בדיקות גנומיות לזיהוי גורמי סיכון להתפתחות סרטן מפושט בשד מגידולי DCIS, בדומה לביטוי p16 שתועד במחקר הנוכחי.

זיהוי בממוגרפיה

כיום הטיפול המקובל בסרטן ממוקד מסוג DCIS ניתן בניתוח כריתה חלקית של הגידול (ניתוח למפקטומי) בשילוב טיפולים בהקרנות, ולעתים ללא הקרנות. כמו כן לעתים מותאם לחולות טיפול בניתוח כריתה מלאה של השד (מסטקטומי) וטיפול תרופתי הורמונאלי בסרטן השד DCIS לנשים עם גידולים שמזוהים חיוביים לקולטנים לאסטרוגן ופרוגסטרון. לרוב לא ניתן טיפול בכימותרפיה לסרטן שד מסוג DCIS וגם לא מותאם עבורו טיפול בתרופות הביולוגיות לסרטן השד.

כיום לפי עבודות, נשים שאובחנו עם DCIS שעוברות ניתוח להסרת הגידול הממוקם בצינורית החלב, נמצאות כולן בהערכה לסיכון מוגבר לפתח סרטן שד חודרני בשד תוך 5 עד 10 שנים מהאבחנה ב-DCIS, אם כי בפועל פחות מ-30% מהנשים עם DCIS יפתחו בהמשך סרטן שד חוזר. לנשים שעוברות טיפול בגידול DCIS בכריתה חלקית של הגידול (ניתוח למפקטומי) – הסיכון לחזרה של סרטן שד מוערך ב-25% עד 30%, ולנשים שמקבלות בנוסף גם טיפולים בהקרנות – הסיכון לחזרה של סרטן שד יורד ל-15%. במחצית מהמקרים הסרטן החוזר יהיה אף הוא גידול מקומי מסוג DCIS ובמחצית מהמקרים יהיה זה סרטן שד חודרני.

בארה"ב מאובחנים מדי שנה 60,000 מקרים של גידול סרטני מקומי בשד מסוג DCIS, אחד מכל חמישה מקרים של סרטן השד (20%), ובישראל מוערך השיעור דומה. ההערכה כי השיעור הגבוה של איתור גידולי DCIS נובע מהעלייה בביצוע בדיקות סקר מסוג ממוגרפיה לאיתור מוקדם של סרטן השד. לפי דו"ח תוכנית המדדים הלאומית של המכון הלאומי לחקר שירותי בריאות ומדיניות בריאות ומשרד הבריאות, בשנת 2017 ביצעו 70.5% מהנשים בגילי היעד בדיקת ממוגרפיה, המומלצת לנשים בסיכון רגיל לסרטן השד אחת לשנתיים מגיל 50 עד 74.

לפי נתונים עדכניים של האגודה למלחמה בסרטן, בישראל חיות כיום 22,481 נשים שאובחנו עם סרטן השד, שהחלימו או שעדיין מתמודדות עם המחלה. 19,889 מהן אובחנו עם מחלה חודרנית, ו-2,592 אובחנו עם מחלה ממוקדת בשלב מוקדם. בשנת 2015 אובחנו 633 חולות חדשות עם סרטן ממוקד של השד, מהן 92% יהודיות. בשנת 2015 היוו גידולים ממוקדים של השד כ-13% מכלל האבחנות של סרטן השד בקרב נשים.

Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, doi: 10.1158/1055-9965.EPI-18-0976