כל אחד משני צידי הריאות בגופנו עטוף בקרום דו-שכבתי הקרוי 'אדר'. באופן נורמלי, בין שני הקרומים קיים חלל האדר/הצדר, ובו 'נוזל פלאורלי' (Pleural Fluid) בכמות מועטה, אשר מונע חיכוך ומאפשר להן להחליק זו על זו בחופשיות.

במצבי תחלואה מסוימים תיתכן הצטברות נוזל בין הקרומים בכמות עודפת – מצב המכונה רפואית 'תפליט פלאורלי' (Pleural Effusion) שעלול לגרום לקוצר נשימה, מאחר והוא מונע את התנפחות הריאות במלואן. לעתים התופעה מלווה בכאבים בחזה או בחום – תסמינים אשר לרוב מחמירים בפעילות גופנית.

'ניקור פלאורלי של בית החזה' הקרוי גם 'תורקוצנטזיס' (Thoracentesis) נעשה לצורכי אבחנה ו/או כטיפול להקלה על קוצר הנשימה שנגרם מדחיסת רקמת הריאה כתוצאה מהנוזל שהצטבר בחלל מסביב לריאות.

כאשר הבדיקה נעשית לצורך אבחנה, דגימות הנוזל יישלחו לאפיון במעבדות שונות, כמפורט בהמשך המדריך.

באילו מצבים מבוצע ניקור פלאורלי?

ניקור פלאורלי נדרש לבירור רפואי במצב של 'תפליט פלאורלי' – הצטברות של נוזלים בין שכבות קרומי האדר – הן לבירור הנסיבות של התופעה והן לטיפול בה - לצורך ניקוז הנוזלים.

ניקור פלאורלי עשוי לסייע באבחון סיבוכים רפואיים שונים, לרבות:

• אי ספיקת לב – שהמהווה סיבה עיקרית להתפתחות 'תפליט פלאורלי'.

• זיהומים שונים שהצטברו בחלל סביב הריאות, לרבות זיהום חיידקי/ ויראלי או פטרייתי.

• ביופסיה לאבחון סרטן קרום הריאה.

• מחלות אוטואימוניות שונות ובכללן זאבת אדמנתית מערכתית (SLE).

• דלקתיות בלבלב – פנקראטיטיס.

• תסחיף ריאתי – דהיינו התפתחות קריש דם בריאות שעלול לנדוד ואף להוביל להתקף לב או לשבץ מוחי.

• אמפיאמה – הצטברות מוגלה בחלל האדר.

• כשל בתפקודי כבד/ אי ספיקת כבד.

• שחפת.

• דלקת ריאות.

• בחינת תגובה לטיפולים תרופתיים.

מהם הסיכונים בניקור פלאורלי? 

ניקור פלאורלי עלול לגרור מספר סיבוכים רפואיים, ובכללם:

• כאב מקומי באזור החדרת המחט.

• תגובה אלרגית לחומרי ההרדמה.

• חדירת אוויר לחלל שבין קרומי האדר שעלולה לגרום לתופעה הקרויה ברפואה 'פנאומוטורקס' ובעברית 'חזה אוויר' – מצב שמתבטא בקשיי תפקוד להתרחבות והתכווצות הריאות, לעתים עד כדי הפרעה לתפקוד הלב. סיבוך זה דורש לעתים אשפוז של מספר ימים בבית החולים, ולעתים דורש הכנסת נקז בין לצעי לניקוז האוויר. מחקר מדרום קוריאה שפורסם באוקטובר 2017 בכתב העת Journal of Thoracic Disease אמד את שיעור הסיבוך בקרב 0.62% מהנבדקים.

• דימומים.

• זיהומים.

• פגיעה במהלך הטיפול בכבד או בטחול.

ככלל, הבדיקה אסורה למטופלים שסובלים מסיכון מוגבר לדימום פנימי, הנוטלים מדללי דם או נוגדי קרישה, בין השאר על רקע מחלות גנטיות שונות שקשורות בהפרעות בקרישיות הדם. כשהניקור הפלאורלי מבוצע באופן אמבולטורי – ניתן להפסיק מספר ימים לפני הפעולה את נטילת המדללים/ נוגדי הקרישה. במידה והפעולה מבוצעת בחירום, למשל למטופל שפיתח קוצר נשימה קיצוני ואינו מסוגל לנשום כהלכה – היא לרוב מבוצעת תחת תנאי השגחה קפדניים בבית חולים.

לאחר ניקור פלאורלי, סימנים שמתריעים על סיבוך כלשהו שדורשים פניה מיידית לטיפול רפואי כוללים:

• חום גבוה מעל 38 מעלות.

• נפיחות/ אדמומיות חריגה באזור החדרת המחט בגב.

• הפרשות מרובות/ דימום באזור החדרת המחט בגב.

• קוצר נשימה.

• כאבים חדים בחזה.

איך מתכוננים לניקור פלאורלי?

בהכנה לבדיקת ניקור פלוארלי יש ליידע את הרופא המטפל במצבים רפואיים שעשויים להוות אינדיקציית נגד לביצוע הבדיקה, לרבות:

• הריון/ חשד להריון.

• אלרגיה לחומרים תרופתיים, גומי או חומרי הרדמה.

• נטילת תרופות שונות – לרבות תרופות מרשם, תרופות ללא מרשם, ויטמינים, תוספי תזונה וצמחי מרפא.

• מחלה שמתבטאת בדימומים פנימיים.

• נטילת תרופות לדילול הדם שמעלות את הסיכון לדימום – לרבות אספירין, קומדין פלביקס וכן נוגדי הקרישה החדשים (פרדקסה, קסרלטו, אליקוויס)

לפני הטיפול:

• במידה ומדובר בטיפול אמבולטורי – יומלץ כאמור על הפסקה זמנית בנטילת מדללי דם/ נוגדי קרישה – בניסיון למנוע דימום פנימי.

• יש לבקש מקרוב משפחה שיסיע אתכם הביתה בתום הבדיקה.

בשלבי ההכנה לניקור לעתים מופנה המטופל לבדיקת הדמיה כדי לאתר את האזורים בהם מרוכז הנוזל הפלאורלי, ובין בדיקות ההדמיה למטרה זו ניתן לבצע צילום רנטגן חזה רגיל, שיקוף חזה בזמן אמיתי – פלואורוסקופיה, אולטרה-סאונד ו/או סי.טי חזה.

איך מבוצע ניקור פלאורלי?

תכנון ניקור פלאורלי מבוצע לרוב בהתאם לבדיקת הדמיה מקדימה – צילום חזה או סי.טי חזה ולעתים אולטרה סאונד, שבהם נצפה נוזל פלאורלי בכמות חריגה. כיום אף יש מרפאות ובתי חולים בהם מתבצעת הבדיקה בזמן אמת תחת אולטרה-סאונד.

במהלך ניקור הנוזל הפלאורלי המטופל שוכב על מיטת הטיפולים עם הגב כלפי הרופא כשחלק גופו העליון חשוף, תוך שהוא מניח את זרועותיו על כרית. במקרים קשים יש צורך במהלך הפעולה לחבר את המטופל למסכת חמצן להקלה בנשימה. ההליך אינו דורש הרדמה כללית, והתחושה היא לרוב של דקירה קלה בגב בלבד. 

הרופא מנקה היטב את האזור, ומחדיר חומר הרדמה מקומי בזריקה באזור הבטן/ החזה בין הצלעות, באזור שבו נצפה בבדיקת הדמיה כי יש ריכוז של נוזל פלאורלי. לעתים הניקור מבוצע בין הצלעות בצד הגוף.

בהמשך הרופא מחדיר מחט דרך קיר החזה בין הצלעות לאותו האזור ומנקז דרכה נוזל פלאורלי. הנוזל הפלאורלי נשאב באמצעות המחט לבקבוקים שנשלחים לבדיקה במעבדה פתולוגית.

קיימות שתי גישות רפואיות בביצוע הפעולה באופן זה בבתי חולים ומרפאות בישראל: בגישה אחת שואב הרופא המבצע כמה שיותר נוזלים כדי להקל על המטופל ושולח את הנוזלים למעבדה, ובגישה נוספת נשאבים תחילה נוזלים בכמות קטנה (30-20 סמ"ק) ונשלחים לבדיקות, ובהמשך בהתאם לתוצאות יוחלט האם לבצע שאיבה נוספת.

בתום הבדיקה נחבש אזור כניסת המחט, וניתן להסיר את החבישה לאחר מספר שעות. הנבדק יישאר למנוחה במכון כשעה לאחר הבדיקה. בתום התהליך לעתים יופנה הנבדק לבדיקת צילום חזה נוספת כדי לוודא שהבדיקה עברה בהצלחה.

אין צורך באשפוז לאחר ניקור פלאורלי. לאחר הבדיקה מנוטרים קצב הלב, לחץ הדם וקצב הנשימה וכן נבדק אזור הניקור לאיתור דימומים חריגים.

בימים הראשונים לאחר הבדיקה מומלץ להימנע ממאמצים, בהתאם להמלצה פרטנית של רופא. תשובה לבדיקה מתקבלת לרוב כעבור עשרה ימים.

קיימת שיטה נוספת לביצוע הבדיקה, כשהצטברה כמות עצומה של נוזלים או כשעולה הצורך בניקור חוזר לאחר הצטברות חוזרת של נוזלים – ניתן להכניס במהלך הניקור נקז שמושאר למספר ימים (כ-6-3 ימים) בחלל האדר, וזה מאפשר ניקוז הדרגתי של כלל הנוזלים ושאיבתם מחוץ לגוף באמצעות מערכת הכוללת קוביית פלסטיק המוצמדת מחוץ לגוף המטופל במקום החדרת הנקז. מערכת זו פועלת בלחץ שלילי, כדי שאוויר שנשאב החוצה במהלך הפעולה לא ישוב חזרה. בהמשך, כעבור ימים ספורים, מבוצע טיפול נוסף שנמשך מספר דקות בלבד לשליפת הנקז שהוכנס לגוף.

לאן נשלח הנוזל שנשאב בניקור פלאורלי?

הנוזלים שנשאבים בניקור פלאורלי נשלחים למספר גורמים לצורך בדיקות לבירור נסיבות הצטברותם. בין השאר, הנוזלים נשלחים למעבדה פתולוגית כדי לבדוק האם יש בהם תאים ממאירים. כמו כן נשלחים הנוזלים למעבדה ציטולוגית כדי לברר את ספירת הדם בנוזל, ובמידה ומקור הנוזלים בזיהום – תאי הדם הלבנים יהיו בערכים גבוהים. כמו כן, הנוזלים נשלחים לבדיקות כימיה כדי לבחון האם מדובר בנוזל שמקורו בדלקתיות, ובייחוד דלקת קרום הריאה – אז הוא ימצא עשיר בחלבון, או האם מדובר בנוזל שנובע מאי ספיקת לב – ואז יהיה דל בחלבון. בדיקות לרמות הסוכר בנוזל אף הן עשויות להעיד על זיהום – כשבמקרים אלה רמות הסוכר יהיו נמוכות מהמקובל. בנוסף נשלחים הנוזלים לאיתור האפשרות שמדובר בתסמין של מחלת השחפת.

*פרופ' מרדכי קרמר הוא מנהל המערך למחלות ריאה בבית החולים בילינסון מקבוצת הכללית

עדכון אחרון: ינואר 2020