ניתוחים בריאטריים לקיצור קיבה הפכו בשנים האחרונות לאמצעי טיפולי מקובל בהשמנת יתר קשה ובעיקר בהשמנה חולנית. התועלת של הניתוחים לקיצור קיבה בהורדה במשקל לאורך זמן נאמדת על 60% עד 80%. 

קיימים סוגים שונים של ניתוחים בריאטריים, לרבות ניתוח שרוול קיבה, שהיה עד השנים האחרונות הניתוח השכיח בארץ; ניתוח מעקף קיבה – שהוא הוותיק ביותר וכיום עדיין השכיח ביותר בארה"ב; וכן ניתוחי מיני מעקף קיבה, שבשנים האחרונות הופכים להיות הנפוצים ביותר בארץ; ניתוחי טבעת מתכווננת; וניתוחי הטייה של כיס המרה והלבלב – עם או בלי מעקף תריסריון.

מחקרים שונים ניסו לאמוד איזו שיטה ניתוחית יעילה יותר לקיצור קיבה ומובילה לתוצאות טובות יותר שנשמרות לאורך זמן. מאמר סקירה חדש מקנדה שכלל מטה אנליזה בחן את הנושא במספר מדינות לרבות ישראל, ומעלה כי בטווח הקצר ניתוח מעקף קיבה מסייע להשיל מעט יותר קילוגרמים, אך בטווח הארוך יותר אין מספיק מידע כדי לקבוע אם ניתוח אחד יעיל יותר מהשני. 

החוקרים מאוניברסיטאות מקמסטר וטורונטו שבקנדה בחנו מידע ממחקרים קודמים שכללו יחד 2,475 אנשים עם השמנת יתר מ-13 מדינות שעברו ניתוחים לקיצור קיבה בין השנים 2006 ל-2018, כולם מחקרים מבוקרים שבוצעו למול קבוצות ביקורת. המחקרים שנותחו בוצעו בישראל, בברזיל, סין, פינלנד, צרפת, יוון, הולנד, ניו זילנד, פולין, ספרד, שבדיה, שוויץ וארה"ב. כל הנבדקים שנכללו במחקרים היו מועמדים "קלאסיים" לניתוח בריאטרי – אנשים עם השמנת יתר עם מדד השמנה BMI מעל 40 יחידות או מדד השמנה מעל 35 יחידות ומחלות כרוניות נלוות.

שלוש השנים הראשונות

מהממצאים עולה כי כשנה לאחר הניתוח, ניתוחי מעקף קיבה הובילו לירידה ממוצעת במשקל של 1.25 יחידות ממדד השמנה BMI יותר מאשר ניתוחי שרוול קיבה. במחקרים השונים שנכללו בניתוח, ניתוחי שרוול קיבה הובילו בחלוף שנה לירידה של 5.9 עד 16.2 יחידות BMI, ואילו ניתוחי מעקף קיבה הובילו לירידה של 7.5 עד 17.2 יחידות. הפער בהורדה במשקל לטובת ניתוחי מעקף קיבה נשמר גם שלוש שנים לאחר הניתוח.

החוקרים מציינים כי הבדל של 1.25 יחידות בין הניתוחים השונים אינו נחשב למשמעותי בכל הקשור בטיפולים להשמנה, שהיעד שלהם הוא לרוב הפחתה של לפחות 5% עד 10% במשקל בשנה הראשונה לטיפול.

בנוסף לכך, מנותחים באמצעות מעקף קיבה היו כעבור שנה מאוזנים יותר ברמות הכולסטרול הרע (LDL) בדם, בהשוואה למנותחים במעקף קיבה. עם זאת, לא היה הבדל בין הניתוחים בנוגע לשיעור המבוטחים שנרפאו ממחלות ומצבים רפואיים נלווים להשמנה כגון סוכרת סוג 2, תנגודת לאינסולין ויתר לחץ דם. גם שיעור הנבדקים שפיתחו סיבוכים כתוצאה מהניתוחים היה דומה.

חמש שנים לאחר הניתוח – לא היה מידע מספק כדי לקבוע איזה ניתוח יעיל יותר. המדד היחיד שבו בלט לטובה ניתוח מעקף קיבה כעבור חמש שנים הוא בירידה של 32% בסיכון לרמות גבוהות של שומנים בדם (דיסליפידמיה). יש לציין כי החוקרים מבהירים כי זוהו רק מספר מועט של מחקרים שבחנו את תוצאות הניתוחים בחלוף חמש שנים.

בריאיון לתקשורת אמר החוקר הראשי, ד"ר יאנג לי מאוניברסיטת מקמסטר בקנדה, כי "על פי הממצאים, אין מידע מספק ממחקרים מבוקרים כדי להסיק מסקנות ביחס ליעילות ארוכת הטווח של ניתוחים בריאטריים שונים".

החוקרים שפרסמו את ממצאיהם בגיליון אוקטובר 2019 של כתב העת Annals of Surgery מציינים כי המחקר בחן את הצלחת הניתוחים הבריאטריים בהורדה במשקל באמצעות שינויים בערכי ה-BMI, בעוד שכיום מקובלות גם שיטות נוספות לאמוד את הצלחתם של טיפולים התערבותיים להורדה במשקל, כגון מדידת אחוזי שומן ופיזור השומן בגוף.

שינוי מגמה

בניתוחי מעקף קיבה מייצר המנתח כיס קטן ('כיס קריבני' או 'פאוץ') בחלקה העליון של קיבה, המחובר ישירות לחלקו התחתון של המעי הדק כ-30 ס"מ לאחר התריסריון, באופן המותיר את שאר חלל הקיבה ללא מעבר מזון, אם כי גם אזור זה ממשיך לייצר מיצי קיבה ומחובר בחיבור שני למעי הדק, תוך הזרמת מיצי עיכול.

בניתוח שרוול קיבה המבוצע כיום בגישה לפרוסקופית דרך ארבעה עד שבעה חתכים זעירים בבטן, כורתים המנתחים ומוציאים מהגוף שיעור ניכר מהקיבה המקורית – בפועל כ-80% מהקיבה, ומותירים 20% מהקיבה במבנה של שרוול צר וארוך, באופן שמקטין את כמות המזון שהמטופל יכול לאכול בכל ארוחה. בעקבות הניתוח מצטמצם נפח הקיבה ובמקביל יורדת באופן משמעותי הפרשת הורמון התיאבון גרלין המווסת תחושות רעב ומופרש במצב נורמאלי מחלקה העליון של הקיבה.

בשנים האחרונות מדווח בישראל על שינוי מגמה, וחלה עלייה בביצוע ניתוחי מיני מעקף קיבה עם השקה אחת – שהם כיום השכיחים ביותר – המכונים גם ניתוחי 'אומגה לופ', המבוצעים עם חיבור אחד בלבד, ולא עם שתי נקודות השקה כמו בניתוח מעקף קיבה רגיל. העלייה בביצוע ניתוחים אלה החלה בשנתיים האחרונות – על רקע מחקרים ששללו את החשש כי העדר שתי נקודות השקה מוביל לעליית מיצי מרה מהמעי לכיס הקיבה ולוושט ולעלייה בסיכון לסרטן הקיבה.

לא רק הורדה במשקל

בשנים האחרונות חלה עלייה בביצוע ניתוחים בריאטריים, על רקע מחקרים שמצביעים על תועלת קלינית נלווית, לא רק בהורדה במשקל, אלא גם בטיפול במחלות כרוניות נלוות אצל אנשים עם השמנת יתר. כך, לצד מחקרים מהשנים האחרונות שמצביעים על התועלת של ניתוחים בריאטריים בריפוי סוכרת, מחקר אמריקאי מהמרכז הרפואי קליבלנד קליניק שבאוהיו העלה בפברואר 2017 כי בקרב אנשים עם סוכרת סוג 2 שאינם נרפאים – ניתוחים לקיצור קיבה מסייעים להשיג איזון טוב יותר ברמות הסוכר ומפחיתים את התלות באינסולין. כמו כן, בנובמבר 2015 דווחו חוקרים אמריקאים בכנס רפואי כי מצאו שניתוחים לקיצור קיבה יעילים בהפחתת תסמיני פסוריאזיס בקרב חולים עם השמנת יתר חולנית.

עם זאת, ניתוחים בריאטריים אינם חפים מסיבוכים, וכבכל ניתוח נושאים סיכון לדימומים וזיהומים, וכן באופן ספציפי סיכון לבקע (הרניה, קילה) ולסיבוכים בדרכי העיכול לאחר הניתוח, הפרעות בספיגת רכיבי מזון חיוניים ותת תזונה.

לפי הרישום הלאומי לניתוחים בריאטריים שמנוהל במרכז לבגרת מחלות במשרד הבריאות, בשנת 2018 בוצעו 7,602 ניתוחים בריאטריים לבוגרים מגיל 18 ומעלה ב-34 מוסדות רפואיים ברחבי הארץ, בהם 1,353 ניתוחים חוזרים על רקע כישלון או סיבוך בניתוח קודם (17.8%).

יש לציין כי לאחר מגמה של עלייה בעשורים האחרונים בביצוע ניתוחים בריאטריים בארץ, בשנים האחרונות ניכרת מגמת ירידה של 16% במספר הניתוחים הבריאטריים וירידה של 22% בשיעור הניתוחים הבריאטריים למאה אלף תושבים תוך חמש שנים, בין 2014 ל-2018.

מנתונים שנאספו על 7,597 מנותחים בשנת 2018, רוב הניתוחים בוצעו בשיטות של מיני מעקף קיבה (46.4%) ושרוול קיבה (37.1%), ואחריהם ניתוחי מעקף קיבה רגילים עם שתי השקות (11.3%), טבעת מתכווננת (4.8%), וניתוחי הטייה של כיס המרה והלבלב (0.4%). 

בדומה לממצאי המחקר, גם מניתוח של הרישום הלאומי בישראל לגבי מעקב כעבור שנה אצל אלו שעברו ניתוחים בריאטריים ראשונים בשנים 2017-2013, לא היו שינויים משמעותיים באחוז הירידה הממוצעת במשקל העודף בין אלו שנותחו בניתוח מעקף קיבה רגיל (ירידה של 80.4% במשקל) ושרוול קיבה (ירידה של 79.8%), וזוהתה תועלת גבוהה יותר בניתוחי מיני מעקף קיבה (ירידה של 87%) – שאף היא מהווה הסבר נוסף לעלייה בפופולאריות של ניתוחים אלה בארץ בשנים האחרונות.

בבחינת סיבוכי הניתוחים, בחודש הראשון לאחר הניתוח הבריאטרי אושפזו בישראל 3.7% מאלו שעברו ניתוח שרוול קיבה, 4.6% מהמטופלים בניתוח מיני מעקף קיבה ו-5.5% מהמטופלים בניתוח מעקף קיבה רגיל. בחודשים השני והשלישי לאחר הניתוח, שוב שיעור הסיבוכים שהובילו לאשפוז היה נמוך יותר בניתוחי שרוול קיבה (2.2%) ומיני מעקף קיבה (2.4%) בהשוואה למעקף קיבה רגיל (4.4%).

Annals of Surgery, DOI: 10.1097/SLA.0000000000003671