שבץ מוח (אירוע מוחי) מוגדר כחוסר תפקודי נוירולוגי בגוף, על רקע פגיעה בזרימת הדם למוח. בגלל הפגיעה בזרימת הדם, תאי מוח ניזוקים ובהתאם לאזור שנפגע במוח, נגרמים נזקים נוירולוגים כגון חוסר יכולת לדבר או להבין שפה, פגיעה בראייה, חולשה, הפרעות מוטוריות, שיתוק ואף מוות.

ההפרעה בזרימת הדם למוח עלולה להיגרם בשל חסימה של כלי דם (שבץ איסכמי) או דימום (שבץ דימומי). רקמת המוח הינה הרקמה בעלת הנטייה הגבוהה ביותר בגוף לדימומים עצמוניים ושנייה - לאחר הלב - בנטייה לאוטמים.

בישראל לוקים מדי שנה כ-15,000 איש בשבץ מוחי ושבץ מוחי מהווה את גורם התמותה השלישי, לאחר סרטן ומחלות לב. פינוי מהיר לבית החולים לאחר הופעת תסמינים של שבץ יכול לאפשר קבלת טיפול שיצמצם את הנזק המוחי ויסייע למנוע פגיעות בלתי הפיכות.

תסמינים של שבץ מוחי

בניגוד להתקף לב, אירוע מוחי לרוב אינו כואב, אך אסור לחכות שהתסמינים יעברו מאליהם. מדובר במקרה חירום רפואי המחייב פינוי מיידי באמבולנס לבית החולים מכיוון ש"זמן אבוד הוא מוח אבוד" ולפי הערכות, בשבץ איסכמי מאבד הנפגע בכל דקה בממוצע 2 מיליון תאי עצב (נוירונים) ו-12 ק"מ של סיבי תאי עצב (אקסונים) במוח.

לשבץ עשויים להיות תסמינים שונים, בהתאם לאזור שנפגע במוח. כאשר מזוהה אחד מהתסמינים הבאים אסור לחכות:

הופעה פתאומית של חולשה או הרדמות של הפנים, הזרוע או הרגל, לרוב בצד אחד. הופעה פתאומית של חולשה או שיתוק בצד אחד בגוף היא הסימן השכיח ביותר להתרחשות אירוע מוחי, המופיע בכ-3/4 מהאירועים האיסכמיים ו-2/3 מהדימומים המוחיים.

הופעה פתאומית של בלבול, קושי בדיבור או בהבנה.

הפרעה פתאומית בשיווי משקל או בקואורדינציה.

הפרעה פתאומית בראייה בעין אחת או שתיהן.

כאב ראש חד פתאומי ללא סיבה ידועה.

שקיעה במצב ההכרה (נפוצה יותר בדימום מוחי). 

מבחן מהיר המסייע לזהות שאדם חווה שבץ מוחי  (FAST)

 FACE פנים : בקש ממנו/ה לחייך.

 ARMידיים : בקש ממנו/ה להושיט ידיים קדימה.

 SPEECHדיבור: בקש ממנו/ה לדבר.

 TIMEזמן: אם ניכר קושי בביצוע אחת מהפעולות הקודמות יש לפנות בדחיפות באמבולנס לבית חולים.

שבץ איסכמי / חסימתי (אוטם מוחי)

שבץ איסכמי (חסימתי) נגרם בשל חסימה של כלי דם מוחי (אוטם מוחי) על ידי קריש דם, מה שמביא לכך שלא מגיע חמצן לאותו אזור מסוים במוח והתאים מתים. זהו המנגנון שעומד מאחורי 85% ממקרי השבץ.

החסימה עלולה להיגרם על ידי יצירה עצמונית של קריש דם בצנרת העורקית או הוורידית של המוח עצמו, או כתוצאה מקריש דם הנוצר בכלי דם גדול מחוץ לגולגולת או באחד מחללי הלב, המתנתק ומגיע דרך מערכת הדם למוח. קריש זה נקרא תסחיף.

את שבץ המוח האיסכמי ניתן לחלק לתת קבוצות, בהתאם לסיבה שגרמה לאוטם:

א. שבץ מוח עקב תסחיף שמקורו בעורקים הגדולים מחוץ לגולגולת, כקשת אבי העורקים או עורק התרדמה הפנימי הנמצא בצוואר.

ב. שבץ עקב חסימה מקומית של כלי דם קטן המספק אזורים עמוקים במוח על ידי קריש דם (אוטם לקונרי).

ג. שבץ מוחי שמקורו בתסחיף הנשלח מהלב למוח (תסחיף לבבי).

ד. שבץ מוחי מסיבה לא ידועה (שבץ קריפטוגני). נפוץ בעיקר בקרב צעירים ללא גורמי סיכון לשבץ. למרות ההתקדמות הטכנולוגית עדיין אין באפשרותנו לזהות גורם ברור בכ-25% ממקרי השבץ.

הגורמים לשבץ איסכמי

קיים דמיון רב במנגנון ההתהוות של אוטם מוחי (שבץ מוחי) לאוטם שריר הלב (התקף לב), לכן גורמי הסיכון לשני המצבים הם דומים. גורם סיכון עיקרי לאוטם מוחי הוא טרשת עורקים. בטרשת העורקים נוצרת לוחית המכונה "רובד טרשתי" (פלאק) על פני השכבה הפנימית של כלי הדם. הרובד בולט לחלל כלי הדם ועשוי מתערובת שומנים (בעיקר כולסטרול וטריגליצרידים), תאי דם, שריר חלק וקולגן. היווצרות הרובד היא תהליך מתמשך שעלול בסופו של דבר לגרום להיצרות כלי הדם ואף לחסימתו וליצירת קרישי דם.

גורמי הסיכון השכיחים לשבץ כוללים: יתר לחץ דם, סוכרת, יתר שומנים בדם, הפרעות בקצב הלב, משקל עודף, עישון וחוסר פעילות גופנית.

גם מצבים של קרישיות יתר של הדם הנובעים מסיבות שונות מעלים את הסיכון לשבץ. כך למשל, בקרב נשים, הריון ושימוש בגלולות למניעת הריון עלולים להעלות את רמת קרישיות הדם ולכן את הסיכון לאוטם מוחי.

סיבות נדירות יותר הן דיסקציה בכלי דם (פגיעה בדופן כלי דם הגורמת לקרע ולהיפרדות השכבות המרכיבות את הדופן) ומחלות סיסטמיות.

ישנם גם זיהומים העלולים לגרום לשבץ מאחר והם יוצרים דלקת בכלי דם הגורמת לחסימתם. בין זיהומים אלה: עגבת (סיפיליס) המועברת  במגע מיני, שחפת, איידס, מלריה וזיהום במסתמי הלב (אנדוקרדיטיס).

שבץ מוח בקרב צעירים הוא נדיר למדי ומחייב התייחסות מיוחדת ובירור מקיף. בין הגורמים לשבץ מוח באוכלוסיה הצעירה ניתן למנות מחלות לב דוגמת הפרעות קצב, מחלת מסתמים ראומטית או זיהומית ומומים לבביים, פגיעה בדופן כלי דם עורקי בצוואר (דיסקציה), מצבים המטולוגיים הגורמים לקרישיות יתר, מחלות ראומטיות כגון זאבת וזיהומים הפוגעים בכלי דם.

הטיפול בשבץ איסכמי

כשקיים חשד לשבץ – חשוב להזעיק אמבולנס ולפנות את הנפגע לבית החולים במהירות. כל דקה חשובה. ככל שהזמן חולף ללא טיפול כך גדל הסיכוי שהפגיעה תהיה בלתי הפיכה או חמורה. 

בבית החולים עובר נפגע השבץ צילום סי.טי ראש (מוח) הבוחן את היקף הפגיעה המוחית. המטרה העיקרית של צילום הסי.טי היא לשלול את האפשרות שהשבץ דימומי, ובהמשך – במידה ומדובר בשבץ מוחי הגורם לחוסר נוירולוגי משמעותי, ולא באירוע קטן או חולף – נעשה ניסיון להתאים את אחד הטיפולים החדשניים לשבץ, בכפוף לזמן שחלף מהופעת תסמיני השבץ.

מרגע היווצרות החסימה המוחית, יש פרק זמן של 4.5 שעות המהווה חלון הזדמנויות לקבלת טיפול מציל חיים ומונעת נכות באמצעות התרופה tPA להמסת קריש בכלי דם למוח. התרופה יעילה במידה והיא ניתנת בחלון זמנים צר זה ובמידה והיא ניתנת כעבור זמן רב יותר היא עלולה להזיק ומעלה את הסיכון לדימום תוך מוחי.  

טיפול חדשני נוסף לשבץ איסכמי שצובר תאוצה בשנים האחרונות, אם כי ניתן עדיין בישראל רק בבתי חולים מרכזיים, הוא טיפול לשליפת קריש הדם החוסם את זרימת הדם למוח בהליך של כירורגיה זעיר פולשנית. טיפול זה הקרוי 'צנתור מוח' (טרומבקטומי). כיום התפיסה המקובלת ברפואה כי הטיפול יעיל אם ניתן 6 עד 8 שעות מהופעת תסמיני השבץ האיסכמי, ובמצבים רפואיים מסוימים אף ניתן להאריך את חלון הזמן הזה.

במקרים של שבץ מוחי איסכמי שבהם מפונה המטופל לבית חולים באיחור, וחלפו חלונות הזמנים למתן הטיפולים החדישים, או במקרים בהם טיפולים אלה אינם זמינים במוסד הרפואי אליו פונה הנפגע, או כשמדובר בשבץ מוחי קל או באירוע מוחי חולף מותאם לנפגע טיפול שמרני, הכולל מתן תרופות לאיזון לחץ הדם ואספירין בעירוי, וזאת במטרה למנוע סיבוכים והישנות של האירוע.

לאחר ייצוב מצבו של נפגע שבץ מוחי, עוד במסגרת הטיפול בבית החולים ולקראת שחרורו למסגרת שיקומית/ סיעודית – מותאם טיפול תרופתי למניעה שניונית (מניעה של שבץ חוזר) בתרופות כגון אספירין ופלויקס ובמקרה הצורך טיפול מונע בתרופות נוגדות קרישה ותרופות אחרות כגון סטטינים ותרופות להורדת לחץ דם.

למטופל יומלץ לאמץ אורח חיים בריא שמסייע במניעת אירועי שבץ מוחי חוזרים והתפתחות מחלות לב, באמצעות תזונה בריאה, שמירה על משקל תקין, ביצוע פעילות גופנית סדירה גמילה מעישון והפחתת מקורות לחץ.

בתום הטיפול האשפוזי מופנים נפגעי שבץ מוחי לטיפול שיקומי – במוסד שיקומי או בבית, או למוסד סיעודי – במידה והם אינם ניתנים לשיקום.הטיפול השיקומי לנפגעי שבץ מוחי  עשוי לכלול רכיבים רבים, בהתאם למצבו של הנפגע ולהיקף הפגיעה שנוצרה במהלך האירוע לרקמות המוח, לרבות:פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, ריפוי בדיבור, טיפול בשליטה על שלפוחית השתן ומערכת העיכול וטיפול נפשי. 

עוד על הטיפול בשבץ מוחי ושיקום לאחר שבץ

שבץ דימומי/ המורג'י (דמם תוך מוחי)

דימום מוחי נגרם בעקבות קרע של כלי דם מוחי. דם נשפך לתוך רקמת המוח וגורם להרס הרקמה. 8% עד 15% ממקרי השבץ נובעים מדימומים. שבץ דימומי, הקרוי בלעז שבץ המורגי ,(Hemorrhagic) אומנם נדיר יותר משבץ איסכמי (חסימתי), אך נוטה להיות חמור יותר בפגיעתו.

שטף הדם התוך מוחי (המכונה גם המטומה) הנגרם בשל קרע של כלי דם במוח, מוביל לנזק קליני כפול: ראשית, ייגרם נזק מקומי לרקמת המוח שנפגעה וכן חסר נוירולוגי מוקדי על רקע הפגיעה. בנוסף, הצטברות הדם בתוך הגולגולת עלולה לגרום לעלייה בלחץ התוך גולגולתי, מאחר והגולגולת קשיחה, עשויה מעצם ואינה מסוגלת להתרחב. העלייה בלחץ התוך גולגולתי תגרום לכאבי ראש, הקאות, שינויים בדופק ובלחץ הדם וירידה בהכרה. לעתים מצב זה עלול להסתיים במוות.

הגורמים לשבץ דימומי

גורם הסיכון החשוב והמשמעותי ביותר לדמם תוך מוחי הוא יתר לחץ דם שאינו מאוזן. גורמי סיכון נוספים כוללים שקיעה של חלבון בשם עמילואיד על פני דופן כלי הדם - מצב השכיח בעיקר באוכלוסייה הקשישה, תרופות נוגדות קרישה כגון אספירין, קומדין, הפרין וקלקסן, צריכת אלכוהול וסמים, ספירת טסיות דם נמוכה, מחלות דם הגורמות לדימומים כגון מחלת ההמופיליה, מומים מולדים במערכת כלי הדם המוחיים ותהליכים גידוליים וגרורתיים.

טיפול בשבץ דימומי

הטיפול בשבץ דימומי מורכב, כשבשלב הראשון מחפשים הרופאים את מקור הדימום במוח, במטרה לשלוט עליו. הטיפול הראשוני מבוצע כיום בבית החולים לעיתים באמצעות ניתוח ראש דחוף להורדת הלחץ התוך גולגולתי ולניקוז הדם שלוחץ על המוח ופוגע ברקמות מוחיות.

במידה ומדובר בקרע שהוביל לדימום נרחב, במקרים רבים נפגע השבץ לא ישרוד את האירוע. במקרה שיוצב מצבו של הנפגע בשבץ המורגי, יומלץ למטופל על משטר תרופתי למניעת שבץ חוזר ולעתים גם על טיפול פולשני מונע.

ההשלכות של אירוע מוחי

אירוע מוחי יכול לגרום לתופעות נוירולוגיות רבות חלקן עשויות להשתפר עם הזמן ובאמצעות שיקום. אחרות עלולות להיות קבועות. בימים הראשונים לאחר אירוע מוחי קשה לדעת מה הצפי לעתיד ומהם סיכויי ההחלמה, שכן קיימים גורמים רבים העשויים להשפיע על הצפי לטווח הרחוק וקשה מאוד לנבא מה תהיה הנכות שהחולה יוותר עמה לאחר מספר חודשים. עם זאת, ניתן להיעזר במספר כלים שנמצאו כקשורים לצפי לטווח הארוך לאחר אירוע מוחי.

הסימן המוכר ביותר אצל נפגעי שבץ הוא שיתוק או חולשה בפלג גוף מסוים. ברוב המקרים השיתוק מופיע בפלג הגוף הנגדי לצד הפגוע במוח. בחלק מהמקרים החולשה בגפיים מלווה בירידה בתחושה. בעקבות אירוע מוחי עלולות להופיע גם הפרעות שונות במערכת הראייה, שורה ארוכה של בעיות מנטליות שונות לרבות אי שקט, הפרעות התמצאות וסימני בלבול. גם תפקודים מנטליים אחרים כמו ארגון מרחבי, תכנון תפקודים תנועתיים, תהליכי חשיבה וזיכרון יכולים להיפגע בעקבות שבץ.

לאחר אירוע מוחי יכולות להופיע גם הפרעות בתקשורת ובדיבור, בשל פגיעה בהמיספרה השמאלית של המוח, הפרעות בשיווי משקל, ליקויי בליעה, הפרעות שליטה בסוגרים ובעיות אחרות.

מעבר לביטויים הקליניים של שבץ המופיעים מייד ישנם גם סיבוכים המופיעים בשלבים מאוחרים יותר ועלולים לפגוע מאוד באיכות חייו ובפוטנציאל השיקומי של החולה, לרבות דיכאון שמופיע על רקע הפגיעה המוחית הראשונית והקושי להסתגל למצב החדש ומהווה את הסיבוך הנוירו-פסיכולוגי השכיח והחשוב ביותר של שבץ מוחי, התקפי אפילפסיה (התקפים כיפיוניים) עקב הפרעה בהעברת האותות החשמליים בתוך המוח ושיטיון (דמנציה) - פגיעה בזיכרון וביכולות קוגניטיביות אחרות. חשוב לאבחן מצבים אלו ולטפל בהם בהקדם האפשרי. 

עוד על הסיבוכים המאוחרים של שבץ

פרופ' איתן אוריאל הוא מנהל המחלקה הנוירולוגית בבית החולים בילינסון מקבוצת שירותי בריאות כללית

עדכון אחרון: יוני 2017