אנשים במצב של אי ספיקת לב קשה שמגיעים למצב רפואי בו הם נדרשים להשתלת לב – עשויים לעבור ניתוח להשתלת לב מלאכותי (Artificial Heart או VAD, קיצור של Ventricular Assisted Device) – מכשיר שמחליף את פעילות שאיבת הדם של הלב.

המכשיר מהווה גשר להשתלת לב. כיום, 60% עד 65% ממושתלי הלב בישראל מחוברים לפני ההשתלה ללב מלאכותי לפרקי זמן שונים כגשר להשתלת לב, כשהמכשירים הקיימים עשויים להחזיק מעמד לתקופות ממושכות, אפילו יותר מ-15 שנים.

טכנולוגיית הלב המלאכותי מיועדת גם למטופלים עם אי ספיקת לב קשה שמצבם הרפואי אינו מאפשר להם לעבור ניתוח השתלת לב וכן למטופלים הסובלים מאי ספיקת לב זמנית שליבם צפוי להתאושש לאחר החיבור למכשיר ולהחלים.

בישראל לפי הערכות מאובחנים מדי שנה כ-12,000 מקרים חדשים של אי ספיקת לב, ובכללם כ-2,500 חולים עם אי ספיקת לב קשה – בדרגת חומרה 3 או 4 בסולם NYHA (קיצור של New York Heart Association). על רקע המחסור באיברים להשתלה בישראל ובעולם כולו – לב מלאכותי מוגדר כיום טכנולוגיה מצילת חיים.

בדצמבר 1982 בוצעה בארה"ב השתלת הלב המלאכותי הראשון. המושתל, רופא שיניים בן 61 מסיאטל שסבל מאי ספיקת לב קשה, החזיק מעמד עם הלב המלאכותי למשך 112 ימים, עד שנפטר מסיבוכים רפואיים.

הלבבות המלאכותיים הראשונים שנעשה בהם שימוש בסוף המאה ה-20 היו גדולים וכבדי משקל, כשמשאבת הלב הייתה חיצונית ונישאת מחוץ לגוף בתוך מזוודת טרולי ("לב במזוודה"). מאז התקדמה הטכנולוגיה באופן מרשים, וכיום הלבבות המלאכותיים קטנים ביותר ומושתלים בתוך הגוף, כאשר רק הסוללות להפעלתם נישאות חיצונית בתוך תיק צד קטן או בפאוץ' שאותו מחויב המטופל לשאת ומחוברות למכשיר התוך גופי באמצעות כבל שיוצא מדופן הבטן.

בשנת 2019 אף דווח על פיתוח של חברה ישראלית שהצליחה לייצר לב מלאכותי שנטען אלחוטית ללא צורך בכבל.

לב מלאכותי לחולי אי ספיקת לב עם פגיעה בחדר שמאל

הלב המלאכותי שנמצא בשימוש הרווח ביותר קרוי בעגה הרפואית LVAD (קיצור של Left Ventricular Assist Device), והוא למעשה מכשיר שתומך בפעולת החדר השמאלי של הלב – שדרכו זורם הדם שמסופק בהמשך לכל איברי הגוף. מחדר שמאל, דרך המסתם האאורטלי, זורם הדם לאבי העורקים ומשם לעורקים גדולים, עורקיקים ונימים ולאיברי הגוף כולו, להעברת חמצן ומזון לתאים.

הטכנולוגיה מיועדת לחולים באי ספיקת לב קשה כשמאובחנת אצלם פגיעה בפעילות החדר השמאלי של הלב בשלושה מצבים:

לב מלאכותי כגשר להשתלה: לב מלאכותי כגשר להשתלת לב אדם.

לב מלאכותי עד להחלמת הלב האמיתי מאי ספיקת לב: כשהחדר השמאלי בלב סובל מפגיעה הפיכה, ולפי הערכה רפואית הלב הקיים יוכל עם הזמן להתאושש מהפגיעה. מקרים אלה המוגדרים כ'גשר להחלמה' אינם שכיחים, ומהווים כיום פחות מ-5% מהמקרים של השתלות לב מלאכותי. בין מצבים אלה ניתן למנות את תסמונת הלב השבור – שמתבטאת בכאבים בחזה בתגובה לאירוע חיים קשה המדמים התקפי לב, אולם ללא חסימה של כלי דם. ברמה הביולוגית, התסמונת מבטאת חולשה פתאומית בשריר הלב שנגרמת לרוב על רקע אירוע חיים מלחיץ, למשל אובדן של אדם קרוב, פרידה קשה או אירוע אחר מעורר חרדה או לחץ; פגיעה בלב שעשויה להתפתח במהלך היריון – לרוב בחודש האחרון להיריון או בחודשים הראשונים שלאחר הלידה; או דלקת בשריר הלב כסיבוך על רקע הידבקות בזיהום, למשל בנגיף השפעת. במקרים אלה, הלב המלאכותי מפחית מהעומס על הלב וכך מסייע לו להחלים מהפגיעה.

לב מלאכותי קבוע: לב מלאכותי יושתל באופן קבוע לחולים עם אי ספיקת לב קשה שמתבטאת בפגיעה בחדר השמאלי, אשר אינם מסוגלים לעבור השתלת לב מסיבות רפואיות שונות, ובעיקר חולי לב מבוגרים אשר לפי הערכה רפואית לא יוכלו לעמוד בטיפול בתרופות מקבוצת האימונוסופרסנטים שנדרש ממושתלי לב למניעת דחיית השתל, וכן מחלימים מסרטן, אצלם קיים חשש שהטיפול בתרופות למניעת דחיית השתל שמחלישות את המערכת החיסונית – עשוי להוביל להתפתחות חוזרת של גידול סרטני.

הלב המלאכותי המחליף חדר שמאל שמושתל משנת 2016 לרוב החולים באי ספיקת לב קשה בבתי החולים בישראל הוא טכנולוגיה בשם HeartMate 3. המכשיר עשוי ממתכת טיטניום ושוקל כ-200 גרם בלבד. בעולם אף דווח על מכשירים קלים יותר: ביולי 2009 דיווח צוות מגרמניה כי השתיל לראשונה לב מלאכותי זעיר ממדים במשקל 92 גרם בלבד, ובספטמבר 2010 דווח על השתלה בישראל של לב מלאכותי במשקל 140 גרם, במרכז הרפואי כרמל בחיפה. לצד דגמי HeartMate – קיימים לבבות מלאכותיים נוספים שמושתלים בחלק מהמקרים, לרבות Berlin Heart Excor המיועד לתינוקות וילדים קטנים ומכשיר Novacor LVAS.

בפברואר 2019 דווח על מקרה ראשון בעולם של חולה לב מקזחסטן שעבר השתלה של 'לב מלאכותי אלחוטי' המיועד לחדר שמאל, שנטען חשמלית מרחוק וללא צורך בחיבור לכבל שיוצא מחות לגוף – המצאה של החברה הישראלית Leviticus Cardio ששותף לה ד"ר יגאל כסיף, מנתח לב מהמרכז הרפואי שיבא. הלב מושתל עם סוללה פנימית שמחזיקה מעמד כשמונה שעות ואנטנה שקולטת חשמל מחוץ לגוף. כשהמטופל מבקש להטעין את הסוללה, הוא לובש חגורה על החזה שטוענת את הסוללה בהשראה דרך העור. כמו כן, המכשיר כולל מערכת לטעינה רגילה מחוץ לגוף, כגיבוי במקרים שבהם הטעינה האלחוטית נכשלת.

במצבים מסוימים של אי ספיקת לב שבהם מאובחנת פגיעה בשני חדרי הלב – השמאלי והימני – יומלץ לעתים על השתלת לב מלאכותי שתומך בחדר שמאל, במידה ולפי הערכה רפואית צפוי לאחר ההשתלה שיפור בתפקוד החדר הימני.

לב מלאכותי לחולי אי ספיקת לב עם פגיעה בחדר ימין או בשני החדרים

לחולים עם אי ספיקת לב קשה בחדר הימני של הלב – שאחראי על הזרמת דם לא מחומצן לריאות, או במצב של 'כשל דו חדרי' של שני חדרי הלב, במצבים שמוגדרים מסכני חיים, בשנים האחרונות מדווח על מטופלים שעוברים השתלה של שני לבבות מלאכותיים (BIVAD, קיצור של BiVentricular Assist Device).

במקרים אלה, לעתים נעשה שימוש בלב מלאכותי מלא המתאים להחלפת הפעילות של שני חדרי הלב, כשהמכשיר הנמצא כיום בשימוש, אם כי עדיין בהיקפים מצומצמים ביותר – קרוי 'סינקרדיה' (SynCardia). לחלופין, ובאופן יותר רווח כיום בבתי החולים בישראל, מוחדר מכשיר אחד מסוג LVAD לחדר שמאל ומכשיר נוסף מאותו הסוג מוחדר לחדר ימין, לאחר ביצוע שינויים טכנולוגיים מסוימים, לרבות היפוך הפעולה של ה-LVAD לצורך התאמה לצד הימני.

כיום אין מכשיר לב מלאכותי שמאושר על ידי רשויות הבריאות בעולם להשתלה בחדר ימין, והפעולה של השתלת שני מכשירים מסוג LVAD להחלפת פעולת שני חדרי הלב – מבוצעת כיום במסגרת מחקרית בלבד ובמצבים מסכני חיים. עם זאת, במאמר שמתאר את הטיפול בשיטה ב-14 חולים בשישה מרכזים רפואיים ברחבי העולם ובכללם המרכז הרפואי שיבא בישראל, מאמר שפורסם בדצמבר 2018 בכתב העת Journal of Heart Transplantation, נקבע כי שמונה מתוך תשעת המטופלים ששרדו את ההשתלה – החזיקו מעמד עם שני המכשירים לתקופות של 95 עד 636 ימים, עד להשתלת לב, כששבעה מהם אף שוחררו לביתם.

טכנולוגיות נוספות של לב מלאכותי שמתאים להחלפת חדר ימין (RVAD, קיצור של Right Ventricular Assist Device) נמצאות כיום בשלבי מחקר, ועד כה כאמור לא אושרה טכנולוגיה שכזו לשימוש שוטף על ידי רשויות הבריאות בארה"ב (FDA) ובאירופה (EMA).

פריצת דרך מדעית בפיתוח לבבות מלאכותיים חדשניים נרשמה באפריל 2019 כשצוות חוקרים ישראלים מהמחלקה לביולוגיה מולקולארית וביוטכנולוגיה באוניברסיטת תל אביב דיווחו כי הצליחו להדפיס לב מלאכותי חי המבוסס על רקמות שנאספו ממטופל באמצעות מדפסת תלת ממד, וזאת באמצעות שימוש בתאי גזע מושרים שעוברים התמיינות כדי ליצור רקמת לב.

האם לב מלאכותי כלול בסל התרופות?

מערכת הלב המלאכותי כלולה כיום בסל הבריאות הממלכתי לחולים עם אי ספיקת לב בדרגות מתקדמות – הן כגשר להשתלת לב לחולים שמצבם מדרדר עד כדי הצורך באשפוז וכן במצבים בהם הוא מהווה תחליף לחולים שאינם מסוגלים לעבור השתלת לב כטיפול קבע ארוך טווח, ללא השתתפות עצמית.

בסל הבריאות כלולים הן מכשירים להחלפת חדר שמאל של הלב והן מכשיר הלב המלאכותי המלא המחליף את שני חדרי הלב.

איך מבוצעת השתלת הלב המלאכותי?

השתלת הלב המלאכותי מבוצעת על ידי כירורג לב בניתוח לב פתוח, תוך פתיחת בית החזה וחיבור מכשיר הלב המלאכותי ללב האנושי, וזאת תחת הרדמה כללית וחיבור למכונת הנשמה במהלך הניתוח. משך הניתוח אורך כ-4 עד 8 שעות בהתאם למצב המטופל ולסוג הלב המלאכותי המושתל.

מכשיר הלב המלאכותי מחובר בקצהו האחד לחוד חדר הלב השמאלי, ודרכו מוחדר אל הלב. משאבה מלאכותית קטנטנה שואבת דם מהלב למכשיר, ודוחפת אותו לצינור שיוצא מהמשאבה ומחובר לחלקו העולה של אבי העורקים, במעין מעקף למסתם האאורטלי. מאבי העורקים מסופק דם המחומצן לאיברי הגוף. הלב המלאכותי שואב את הדם מהחדר השמאלי של הלב ובצורה צינטרפוגלית, בעזרת מגנטים חזקים המותקנים בתוכו ודיסקית טיטניום שמסתובבת בקצב שמותאם לכל מטופל –  הוא מזריק את הדם ישירות לאבי העורקים. בהמשך נסגר בית החזה, והכבל המזין את החשמל שנדרש להפעלת הלב המלאכותי מושחל דרך חור קבוע בדופן הבטן אל מחוץ לגוף.

הכבל מחובר למערכת בקרה המאפשרת תכנות חיצוני של הלב המלאכותי ושתי סוללות במשקל של כ-2.5 ק"ג הנישאות בתיק צד קטן על הכתף או בתיק המוצמד לחגורה – פאוץ'.

ביחידת הבקרה החיצונית של הלב המלאכותי קיימת תצוגה אורית קבועה למצב הסוללות, בדומה לתצוגה בטלפונים הניידים, וכן אזעקה שמתריעה כשהסוללות עומדות להיגמר. כל מטופל מצויד גם בצמד סוללות רזרבי למקרה הצורך.

חולים שעברו השתלת לב מלאכותי נותרים באשפוז למספר ימים עד שבועות לצורך מעקב רפואי ומקבלים בבית החולים הדרכה מהצוות הרפואי לתפעול המכשיר.

מחקר אמריקאי שבחן 2,200 מטופלים עם השתלות לב מלאכותי ב-105 מרכזים רפואיים, שממצאיו פורסמו ביולי 2014 בכתב העת Journal of Heart and Lung Transplantation, העלה כי משך האשפוז לאחר הפעולה אצל רוב המטופלים נע סביב 20 ימים, עד לשחרורם הביתה.

באלו מצבים לא ניתן להשתיל לב מלאכותי?

קיימים מצבים רפואיים שמונעים את האפשרות להשתלת לב מלאכותי:

מומי לב מולדים מסוימים: ישנם מומי לב שמתבטאים בשינויים אנטומיים שאינם מאפשרים חיבור של לב מלאכותי ללב.

יתר לחץ דם ריאתי חמור.

אי ספיקת כליות בדרגה קשה, כאשר לפי הערכות תצריך בטווח הקצר טיפולי דיאליזה.

מאובחנים עם מחלות המטולוגיות שכרוכות בסיכון מוגבר לדימומים, למשל המופיליה (וזאת מאחר ומושתלי לב מלאכותי נדרשים לטיפול במדללי דם).

חולים סיעודיים שאינם מסוגלים לדאוג לעצמם, וזאת מאחר והמכשיר דורש תחזוקה שוטפת.

מה הסיכונים במכשיר הלב המלאכותי?

קרישי דם

מאחר והדם זורם דרך מכשיר הלב המלאכותי, לרוב בדרכו לאבי העורקים, עלולים להיווצר קרישי דם שמאטים עד כדי חוסמים את זרימת הדם התקינה בלב – מצב שעלול להוביל להפסקת פעילות המכשיר וכן במצבים קשים להתקף לב או שבץ מוחי. מסיבה זו, מטופלים שמחוברים ללב מלאכותי נדרשים לטיפול במדללי דם.

דימומים

הניתוח להשתלת לב מלאכותי, כמו כל ניתוח לב פתוח, מעלה את הסיכון לדימומים פנימיים – בין השאר במערכת העיכול, וכך גם הטיפול המותאם למושתלים במדללי דם.

זיהומים

חיבור הלב המלאכותי בכבל שמשתלשל אל מחוץ לגוף עלול להוביל להיווצרות זיהומים באזור חדירת הכבל ("השער", port) המצוי בדופן הבטן. לכן, מושתלי לב מלאכותי נדרשים להיות ערים לסימני זיהום באזור זה, לרבות נפיחות, אדמומיות, הפרשת נוזלים או חום גבוה.

כשלים במכשיר

מכשיר הלב המלאכותי עלול לפתח כשלים, ובמקרים אלה יש לפנות מיידית לטיפול רפואי בבית חולים, ובכלל זה כשלים בפעולת שאיבת הדם וכשלים באספקת האנרגיה למכשיר מהסוללות המותקנות מחוץ לגוף.

כשל בחדר הימני של הלב

לאחר חיבור למכשיר לב מלאכותי לחדר שמאל (LVAD) – המכשיר מגביר את כמות הדם שעוברת בחדר שמאל, מה שעלול להוביל לעומס על החדר הימני. במקרים אלה ניתן לרוב בשלב הראשון טיפול בתרופות לאי ספיקת לב כדי לשפר את יכולת השאיבה של חדר ימין, ובמקרים מסוימים יומלץ על השתלת לב מלאכותי גם לחדר ימין.

*פרופ' יעקב (ג'יי) לביא הוא מנהל היחידה להשתלות לב במרכז הרפואי שיבא וממנהלי קהילת מושתלים באתר כמוני

עדכון אחרון: פברואר 2020