כאב עצבי הוא כאב שמקורו במערכת העצבים, המתאפיין לרוב בתחושת עקצוץ חדה או זרם חשמלי. הכאב עשוי להתפתח על רקע פגיעה טראומטית או מחלה המערבת את מערכת העצבים הסומטו-סנסורית ההיקפית או המרכזית, הגורמת לגירוי יתר של מערכת העצבים, לרבות על רקע סרטן, דלקתיות, מחלות מטבוליות וניווניות ותגובה לחשיפה לרעלים שונים.

בנייר עמדה שהופץ החודש על ידי איגוד רופאי המשפחה והאגודה הישראלית לכאב בהסתדרות הרפואית, נקבע כעיקרון יסוד כי השכיחות הגבוהה של כאב בקרב חולי סרטן מחייבת דיון על כאב בכל מפגש של חולה סרטן עם רופא מטפל, כשהצלחת הטיפול בכאב מותנית בזיהוי נכון של מקור הכאב, עוצמתו ומידת חומרתו.

כאב שכיח מאוד

המסמך נכתב במטרה להעלות את המודעות לכאבים עצביים בקרב חולי סרטן, המובילים להפרעה בתפקוד היומיומי ובאיכות החיים ומחייבים התייחסות מיוחדת. "כאב עצבי נפוץ בחולים אונקולוגים במהלך המחלה והטיפול בה, ושיעור גבוה מהמחלימים יוסיפו לסבול מכאב עצבי זמן ממושך לאחר סיום הטיפול וגם לאחר ההבראה", נקבע. כשכאב עצבי נמשך מעל לשלושה חודשים - הוא הופך בהגדרתו לכרוני.

כאב ממקור עצבי עלול להתפתח בקרב חולי סרטן ממגוון גורמים הנחלקים לשתי קבוצות: כאב הנגרם ישירות מהגידול, למשל עקב לחץ של רקמת הגידול על רקמות מערכת העצבים, או כאב שהוא תוצאה של הטיפול במחלה, הנגרם למשל כתוצאה מטיפולי הקרנות, כימותרפיה או ניתוחים להסרת הגידול.

שכיחותו של כאב עצבי שמקורו בגידול נאמדת בכ-40%-20% מהחולים, ושכיחותו של כאב שמקורו בטיפולים משתנה ונעה בין 12% עד 88% בקרב המטופלים בתרופות ביולוגיות וכימותרפיה, בהתאם לסוג התרופה, וכן קיימת שכיחות משתנה של כאב בקרב 20% עד 70% מחולות סרטן השד שעוברות ניתוח להסרת הגידול, 5% עד 65% מחולי הסרטן שעוברים ניתוחים בדופן בית החזה והבטן, ו-50% עד 85% מהחולים שנזקקים לניתוחי קטיעות גפיים. כמו כן, ישנו תיעוד על כאב ממקור עצבי בקרב 2% עד 5% מחולי הסרטן המטופלים בהקרנות.

אבחון הכאב העצבי, לפי נייר העמדה, יהיה חיובי כשמיקום הכאב תואם מבנה עצבי ידוע; הכאב בעל אופי שורף, דוקר, מושך או דמוי זרם חשמלי; קיום נימול או ירידה בתחושה, רגישות יתר למגע או חולשת שרירים; ותסמינים שנוטים להחמיר בלילה. כמו כן עלולים להתלוות לכאב גם הפרעות בתחושת המגע המאופיינות בהעדר תחושה או תחושה מוגברת למגע יד או מברשת או כלפי גירוי מכאיב כגון דקירת סיכה וכן ירידה בכוח השרירים עד כדי שיתוקם. לצורך אבחנה נכונה ניתן להסתייע בצילומי הדמיה כגון CT, MRI ו-PET ובבדיקת EMG לפעילות החשמלית בשרירים.

ארבעה מדרגים של טיפול 

נייר העמדה קובע כי מאחר והטיפול בכאב עצבי לרוב ייחודי, קיימת חשיבות לאבחונו המוקדם ככל שניתן, ולהכוונת הטיפול בהתאם. המסמך קובע כי הטיפול יינתן בארבעה מדרגים:

* במדרג הראשון, כשעוצמת הכאב חלשה יחסית, ניתן לטפל בתרופות לא אופיאטיות בשילוב משככי כאבים נוגדי דלקת (NSAIDS) וכן תרופות משככות כאב המיועדות מראש למטרה אחרת הקרויות אדג'ובנטים, לרבות תרופות נוגדות דיכאון ופרכוס וסטרואידים. 

* במדרג השני, כשהעוצמה גבוהה יותר, מומלץ לעבור לאופיאטים חלשים כגון קודאין, טרמדול וביופרנורפין או לאופיאטים חזקים במינון נמוך לרבות מורפין, פנטניל, מתדון ואוקסיקודון, בשילוב נוגדי דלקת ואדג'ובנטים.

* במדרג השלישי נדרש טיפול באופיאטים חזקים במינון גבוה. 

* במדרג הרביעי והעליון, כשהכאב עמיד לטיפולים תרופתיים, מומלץ לשלב טיפולים פולשניים במרפאות כאב.

בכל המדרגים ניתן לשלב לצד הטיפול התרופתי גם טיפולים פסיכולוגים ורפואה משלימה.

נייר העמדה מבהיר כי נכון להיום אין ראיות מוצקות המצביעות על טיפול יעיל שביכולתו למנוע מראש התפתחות כאב עצבי בחולי סרטן. כמו כן מדגיש המסמך את הצורך לעדכן בקרב אנשים עם סרטן הסובלים מכאב עצבי את מינוני התרופות, לרבות כימותרפיה, בהתחשב בעוצמת הכאב. 

במקרה של כאב עצבי כרוני נקבע במסמך כי כקו טיפולי ראשון ישמשו תרופות נוגדות פירכוס וחוסמי תעלות סידן (פרגבלין, נבפנטין), נוגדי דיכאון מסוג SNRI כגון דולוקסטין וונלפלקסין ונוגדי דיכאון טריציקלים כגון נורטריפטילין, דזיפרמין ואמיטריפטילין. בקו השני, במקרה של העדר תגובה, ניתן לשלב גם טיפול באופיאטים.

מסמך ההנחיות אינו מהווה הנחייה מחייבת מצד משרד הבריאות, אך מייצג את העמדה המובילה של האיגודים לרפואת משפחה ורפואת כאב בישראל בנושא הנידון. במקרים קודמים זכו מסמכי עמדה מסוג זה להפוך לקריטריון מחייב בבדיקת האפשרות לרשלנות רפואית בבתי משפט.

בנייר עמדה אחר שהופץ החודש פרסמה החברה לרפואת שרירי ושלד בהסתדרות הרפואית הנחיות חדשות המבקשות לעודד טיפול במחטים בשיטת הדיקור המערבי לשיכוך כאבים ממקור שרירי על ידי רופאי משפחה בישראל.