כולסטרול (Cholesterol) הוא תרכובת אורגנית החיונית לתפקודו של הגוף, בעלת הנוסחה המולקולארית C27H45OH, הנעה דרך זרם הדם לתאי הגוף כחלק ממולקולה שומנית גדולה. בין תפקידי הכולסטרול: בנייה של קרום התאים בגוף (ממברנות) והגברת קשיחותם, לרבות בניית המעטפת הצרה והקשיחה של כלי הדם בגוף, והעברת אותות עצביים בין תאים על ידי יצירת מסלולי מעבר שומניים בקרום התא. כמו כן, בתוך התאים משמש כולסטרול למספר פעולות ביוכימיות, לרבות יצירת חומצות מרה הממיסות שומנים במערכת העיכול, סיוע בספיגת שומנים וויטמינים מסיסי שומן במעי וכן יש לו תפקיד בייצור הורמונים חיוניים לגוף, ובייחוד סטרואידים כמו קורטיזול ואלדוסטרון והורמוני מין כמו אסטרוגן, פרוגסטרון וטסטוסטרון.

למרות שהוא חיוני לגוף, רמות גבוהות של כולסטרול בגוף עלולות לגרום לנזקים. לפי הערכות החברה הישראלית לטרשת עורקים, 1.2 מיליון ישראלים הם בעלי עודף כולסטרול, אבל 65% מהאוכלוסייה אינם מודעים כלל לרמות הכולסטרול שלהם.

מה מקור הכולסטרול? 

לכולסטרול שבגוף שני מקורות מרכזיים:

כולסטרול אנדרוגני 

כולסטרול אנדרוגני מיוצר בגוף עצמו - מרביתו מיוצר בכבד ובדופן המעי וכעשירית ממנו בבלוטות האדרנל ואיברי הרביה - ומהווה כשני שליש מהכולסטרול בגוף.

כולסטרול אקסוגני

כולסטרול אקסוגני הוא כולסטרול שמקורו חיצוני והוא מהווה כשליש ממכסת הכולסטרול בגוף. מקורו במזונות מן החי, לרבות בשר, חלב וחלמון הביצה. בעוד שהרוב המכריע של השומן במזון מורכב מטריגליצרידים (כ-98% מהשומן), כ-2% מהשומן מכיל מולקולות כולסטרול וכן שומנים אחרים. 

מהם כולסטרול רע (LDL) וכולסטרול טוב (HDL)? 

המסלול שעובר הכולסטרול בתוך המולקולות השומניות הגדולות כולל את הכולסטרול מסוג LDL (קיצור של Low Density Lipoprotein) – המכונה בעגה העממית "כולסטרול רע" – שהוא המולקולה השומנית שיוצאת מהכבד לתאי הגוף השונים. קרומי התאים מכילים קולטנים שתופסים את המולקולות הגדולות, מסירים את המעטפת ומשתמשים בכולסטרול לבניית הקרומים ושמירה על קשיחותם.

כשהתא מחדש את הקרום, הכולסטרול הישן מפונה מהתאים בחזרה לכבד על ידי מולקולות גדולות הקרויות 'כולסטרול מסוג HDL' (קיצור של High Density Lipoprotein), שקיבל את הכינוי "כולסטרול טוב", מאחר והוא הכולסטרול שמתפנה מהגוף.

כשהגוף מכיל רמות גבוהות של "כולסטרול רע" מסוג LDL, הכולסטרול למעשה מתחיל להצטבר בכלי הדם, לשקוע דפנות כלי הדם ולייצר טרשת עורקים שמובילה בהמשך לחסימת כלי דם ולמחלות לב וכלי דם, ובייחוד כאבים בחזה (אנגינה פקטוריס), התקפי לב ושבץ מוחי.

איך בודקים את רמות הכולסטרול? 

לכולסטרול רע גבוה אין תסמינים אופייניים, ולמעשה בדיקת דם הבודקת את רמות השומנים בדם היא הכלי היחיד שמאפשר לזהות מצב שכזה. על בדיקת הדם להתבצע בצום של 12 שעות (שתיית מים מותרת), וזאת על מנת לאפשר פירוק מלא של הכילומיקרונים – רכיבים שנוצרים במעי ותפקידם לשאת את מולקולות השומן לדם ולכבד. כמו כן אין ליטול את התרופה דיפירון (אופטלגין) 24 שעות לפני ביצוע הבדיקה.

לפי ההנחיות העדכניות של ועדה בהסתדרות הרפואית מטעם מספר רב של איגודים רפואיים שעוסקים בחשיבות ניטור השומנים בדם, שפורסמו בינואר 2021, מומלץ לבדוק פרופיל שומנים מלא הכולל רמות כולסטרול בדם לפחות פעם אחת לכל אדם בגיל הילדות ומעל גיל 35.

לבוגרים ללא גורמי סיכון מומלץ לחזור על הבדיקה לפחות כל 5-3 שנים ובתדירות גבוהה יותר בנוכחות שינוי לרעה בגורמי הסיכון לכולסטרול גבוה.

לבוגרים עם גורמי סיכון לכולסטרול גבוה המוגדרים בסיכון נמוך עד בינוני המטופלים על ידי שינויים באורח החיים בלבד מומלץ לבצע בדיקה לפרופיל השומנים בדם בחלוף 6-3 חודשים לבחינת יעילות השינויים.

למטופלים בתרופות להורדת כולסטרול מומלץ לבצע את הבדיקה 6-4 שבועות לאחר כל שינוי בסוג או מינון התרופה, וכל חצי שנה עד שנה לאחר השגת היעד הטיפולי.

לילדים ללא גורמי הסיכון – לפי ההמלצות ניתן לשקול בדיקה ראשונה לפרופיל השומנים בדם בגילי 11-9 ובדיקה שנייה בגילי 21-17. לא מומלצות בדיקות לפרופיל השומנים בגיל ההתבגרות בין הגילים 16-12 על רקע שינויים בפרופיל השומנים בדם שמאפיינים גילים אלה.

לפי דו"ח התוכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל, חל בשנים האחרונות שיפור בשיעור ביצוע בדיקות כולסטרול בדם למבוטחי קופות החולים בגילי 35 עד 54 – שיעור שהגיע בשנת 2018 ל-88.1% מהישראלים בגילים אלה. בגילי 55 עד 74 שיעור ביצוע הבדיקות נמוך יותר, ועמד בשנת 2018 על 75.3% מהישראלים.

מהם הגורמים לעודף כולסטרול? 

ישנם מספר גורמים שעלולים להוביל לרמות גבוהות של כולסטרול מסוג LDL – "כולסטרול רע":

* תזונה עתירה בכולסטרול. צריכת שומן רווי המצוי במוצרי מזון מן החי כמו בשר אדום וחלב מלא ושומן טראנס המצוי במוצרי מאפה שונים כמו בורקסים ועוגות, עלולה להעלות את רמות הכולסטרול בגוף.

* פגמים ומוטציות גנטיות תורשתיות שגורמות לכך שתאי הגוף אינם מצליחים לתפוס את המולקולות הנושאות כולסטרול ורמות ה-LDL בדם נותרות גבוהות. רמות גבוהות של כולסטרול בדם על רקע תורשתי – מצב הקרוי 'היפרכולסטרולמיה משפחתית' (HF, קיצור של Familial Hypercholesterolemia) המאופיין לרוב ברמות LDL גבוהות מ-190 מ"ג לדציליטר בדם – נגרם בין השאר על ידי מוטציה בגן האחראי לקליטת LDL בתאים: הגן LDLR, או מוטציות בגנים APOB או PCSK9. אחד מכל 500 אנשים באוכלוסייה נשא של מוטציה הגורמת להיפרכולסטרולמיה באחד מזוג הכרומוזומים (נשאים הטרוזיגוטים), ובחלק מהמקרים פועלת המוטציה להעלאת רמות הכולסטרול מסוג LDL. היפרכולסטרולמיה הומוזיגוטית משפחתית, שהיא המסוכנת ביותר ונגרמת מהעברת המוטציה בתורשה משני ההורים, מופיעה בקרב אחד לכל מיליון תושבים.

* עודף משקל והשמנת יתר מעלים את הסיכון לעודף כולסטרול. עם זאת, יש לזכור כי גם אנשים רזים יכולים לסבול מעודף כולסטרול, אפילו אם הם מקפידים על תזונה בריאה, על רקע גנטי למשל.

* פעילות גופנית סדירה לא מורידה את הכולסטרול הרע, אך מעלה את רמות הכולסטרול הטוב מסוג HDL ותורמת להוצאת כולסטרול עודף מתאי הגוף, וכן מסייעת במנגנונים נוספים למניעת מחלות לב וכלי דם.

* עישון פוגע בדפנות כלי הדם והופך אותם יותר רגישים לקליטת כולסטרול עודף בזרם הדם, וכך מעלה את הסיכון לטרשת עורקים. כמו כן, עישון מפחית את רמות הכולסטרול הטוב מסוג HDL.

* מחלת הסוכרת המתבטאת ברמות גבוהות של סוכר בדם תורמת לעלייה ברמות הכולסטרול הרע מסוג LDL ולירידה ברמות הכולסטרול הטוב מסוג HDL, ובנוסף פוגעת במעטפת כלי הדם – וכך מעלה את הסיכון לטרשת עורקים.

בשנים האחרונות הוכנס לשימוש במרפאות בישראל מחשבון SCORE – מחשבון שפותח באירופה ואומץ גם על ידי ארגוני הרופאים בישראל להערכת הסיכון לתחלואה קרדיו-וסקולארית המשקלל משתני גיל, מין, סך כולסטרול, יחס בין הכולסטרול הטוב HDL לבין לחץ הדם הסיסטולי ועישון סיגריות.

עוד על מחשבונים להערכת הסיכון למחלות לב

מהן הרמות המומלצות של כולסטרול בדם? 

בדיקות לרמות הכולסטרול בדם אומדות את רמות הכולסטרול מסוג LDL (הכולסטרול הרע) וכולסטרול מסוג HDL (הכולסטרול הטוב), וכן  'Total Cholesterol' – רמות כולסטרול כולל, מדד המשקלל את רמות הכולסטרול משני הסוגים עם רמות הטריגליצרידים בדם.

הנחיות האיגודים הרפואיים בהסתדרות הרפואית, שעודכנו בינואר 2021, מאמצות הגדרות אירופיות לארבע קבוצות סיכון למחלות לב וכלי דם, ובהתאם להן נקבעות הרמות המומלצות של כולסטרול בדם וערכי הכולסטרול שדורשים טיפול תרופתי.

מטופלים בסיכון גבוה מאוד

בהגדרה של מטופלים 'בסיכון גבוה מאוד' לתחלואה לבבית נכללות קבוצות המטופלים הבאות: 

• אנשים עם מחלת לב כלילית ו/או מחלת כלי דם היקפית ידועה, שהיא משנית לטרשת עורקים (למשל שבץ מוחי איסכמי או מחלת כלי דם עורקית היקפית) ועדות לטרשת עורקים תת-קלינית משמעותית בבדיקות הדמיה.

• חולי סוכרת עם סיבוכי המחלה (מיקרואלבומינוריה, נוירופטיה, רטינופטיה) ו/או שלושה גורמי סיכון לטרשת עורקים, או חולי סוכרת סוג 1 שאובחנה לפני עשרים שנים ומעלה.

• מטופלים עם היפרכולסטרולמיה משפחתית וגורם סיכון נוסף.

• מטופלים שזוהו במחשבון ניבוי לתחלואה לבבית במדד SCORE בסיכון של 10% ומעלה לתמותה ממחלות לב וכלי דם בעשר השנים הבאות.

מטופלים בסיכון גבוה 

בהגדרה של אנשים 'בסיכון גבוה' לתחלואה לבבית נכללות קבוצות המטופלים הבאות: 

• חולי סוכרת ללא פגיעה באיברי מטרה, אך עם לפחות גורם סיכון אחד נוסף, או עם משך סוכרת של עשר שנים ומעלה.

• אנשים עם גורם סיכון אחד בערכים קיצוניים, למשל רמות של כולסטרול רע LDL בדם מעל 190 מ"ג/ד"צ או ערכים קיצוניים בלחץ הדם.

• מטופלים עם מחלת כליות כרונית בדרגה 3.

• מטופלים עם היפרכולסטרולמיה משפחתית ללא גורם סיכון נוסף.

• מטופלים שזוהו במחשבון ניבוי לתחלואה לבבית במדד SCORE בסיכון של 5% עד 10% לתמותה ממחלות לב וכלי דם בעשר השנים הבאות.

מטופלים בסיכון בינוני

בהגדרה של אנשים 'בסיכון בינוני' לתחלואה לבבית נכללות קבוצות המטופלים הבאות:

• חולי סוכרת צעירים – חולי סוכרת סוג 1 מתחת לגיל 35 וחולי סוכרת סוג 2 מתחת לגיל 50, שמשך הסוכרת שלהם עד עשר שנים וללא גורמי סיכון נוספים.

• מטופלים שזוהו במחשבון ניבוי לתחלואה לבבית במדד SCORE בסיכון של 1% עד 5% לתמותה ממחלות לב וכלי דם בעשר השנים הבאות.

מטופלים בסיכון נמוך

בהגדרה של אנשים 'בסיכון נמוך' לתחלואה לבבית נכללים מטופלים שזוהו במחשבון ניבוי לתחלואה לבבית במדד SCORE בסיכון של עד 1% לתמותה ממחלות לב וכלי דם בעשר השנים הבאות.

לפי ההמלצות, חולים עם מחלת כלי דם טרשתית מוכחת, סוכרת, מחלת כליות כרונית דרגה 3 ומעלה, היפרכולסטרולמיה משפחתית, יתר לחץ דם לא מאוזן (מעל 180/110 מ"מ כספית) ועם רמת שומנים בדם מסוג ליפופרוטאין a מעל 180 מ"ג/ד"צ מוגדרים כבעלי סיכון גבוה ומעלה, ולא זקוקים לחישוב הסיכון על-ידי מחשבוני סיכון.

בהמשך, בהתאם לדרגת הסיכון של המטופל נקבעות הרמות המומלצות לכולסטרול רע LDL בדם:

מטופלים בסיכון נמוך: כשערכי הכולסטרול הרע בדם הם עד 140 מ"ג/ד"צ ניתן לייעץ לאורח חיים בריא בלבד; בערכים של 190-141 מ"ג/ד"צ יש להתערב באורח החיים ולדון עם המטופל על האפשרות של טיפול תרופתי במידה ולא חל שיפור בפרופיל השומנים בדם כעבור מספר חודשים; ובערכים של מעל ל-190 מ"ג/ד"צ יש להתחיל לטפל תרופתי לצד שילוב אורח חיים בריא. יעד הטיפול הוא הורדה של רמות הכולסטרול הרע לערכים של עד 140 מ"ג/ד"צ.

מטופלים בסיכון בינוני: כשערכי הכולסטרול הרע בדם הם עד 100 מ"ג/ד"צ ניתן לייעץ לאורח חיים בריא בלבד; בערכים של 190-101 מ"ג/ד"צ יש להתערב באורח החיים ולדון עם המטופל על האפשרות של טיפול תרופתי במידה ולא חל שיפור בפרופיל השומנים בדם כעבור מספר חודשים; ובערכים של מעל ל-190 מ"ג/ד"צ יש להתחיל לטפל תרופתית לצד שילוב אורח חיים בריא. יעד הטיפול הוא הורדה של רמות הכולסטרול הרע לערכים של עד 100 מ"ג/ד"צ.

מטופלים בסיכון גבוה: כשערכי הכולסטרול הרע בדם הם עד 70 מ"ג/ד"צ ניתן לייעץ לאורח חיים בריא בלבד; בערכים של 100-71 מ"ג/ד"צ יש להתערב באורח החיים ולדון עם המטופל על האפשרות של טיפול תרופתי במידה ולא חל שיפור בפרופיל השומנים בדם כעבור מספר חודשים; ובערכים של מעל ל-100 מ"ג/ד"צ יש להתחיל לטפל תרופתית לצד שילוב אורח חיים בריא. יעד הטיפול הוא הורדה של רמות הכולסטרול הרע במעל ל-50% לערכים של עד 70 מ"ג/ד"צ.

מטופלים בסיכון גבוה מאוד: כשערכי הכולסטרול הרע בדם הם עד 55 מ"ג/ד"צ ניתן לייעץ לאורח חיים בריא בלבד; בערכים של 70-55 מ"ג/ד"צ יש להתערב באורח החיים ולדון עם המטופל על האפשרות של טיפול תרופתי במידה ולא חל שיפור בפרופיל השומנים בדם כעבור מספר חודשים; ובערכים של מעל ל-70 מ"ג/ד"צ יש להתחיל לטפל תרופתית לצד שילוב אורח חיים בריא. יעד הטיפול הוא הורדה של רמות הכולסטרול הרע במעל ל-50% לערכים של עד 70-55 מ"ג/ד"צ.

בהמשך לאחר השגת יעדי הכולסטרול הרע ממליצות ההנחיות להתייחס לשני ערכים נוספים לשומנים בדם שנמדדים בבדיקות דם כדי להחליט האם להוסיף טיפול תרופתי:

רמות כולסטרול non HDL – שבודקות את כל הכולסטרול שאינו טוב בדם, כלומר סך הכולסטרול פחות הכולסטרול הטוב HDL. הרמות המומלצות הן 30 מ"ג/ד"צ מעל ליעד הכולסטרול הרע LDL של המטופל (יעד שנקבע בהתאם לקבוצת הסיכון לה הוא שייך).

רמת השומן 'אפוליפרוטאין B' המסומן apo B, כאשר הרמות המומלצות הן עד 100 מ"ג/ד"צ למטופלים בסיכון בינוני, עד 80 מ"ג/ד"צ למטופלים בדרגת סיכון גבוהה ועד 65 מ"ג/ד"צ למטופלים בדרגת סיכון נמוכה.

עוד על רמות הכולסטרול מסוג LDL המומלצות לפי מדד ה-SCORE במדריך הסטטינים

ערכי היעד המומלצים לכולסטרול הטוב HDL הם לרוב ערכים גבוהים מ-40 מ"ג/ד"צ, כשקיימות טבלאות מפורטות יותר לפי גיל ומין, אולם ערכים אלה פחות רלוונטיים בקליניקה. מכיוון שלא הוכח באופן חד משמעי שהעלאת רמת הכולסטרול הטוב HDL בדם מפחיתה תחלואה ותמותה, אין כיום המלצה להוספת טיפול תרופתי לצורך העלאת רמת הכולסטרול הטוב.

מהן ההמלצות לצריכת כולסטרול במזון? 

בעוד שלצריכת שומנים רווים ושומן טראנס ההשפעה הגדולה ביותר על ריכוז הכולסטרול בדם, רמות הכולסטרול בדם עולות גם בתגובה לכולסטרול ממזון, כאשר עוצמת ההשפעה משתנה בין בני אדם בהתאם לגורמים כמו התזונה הכללית וגנטיקה.

בשנת 2015 פורסמו בארה"ב הנחיות התזונה הממשלתיות העדכניות, מהן הוסרו המלצות ספציפיות לגבי הגבול העליון של צריכת כולסטרול ממזון, אך הובהר כי אנשים צריכים לצרוך כמה שפחות כולסטרול ממזון שאפשר. לפי איגוד הלב האמריקאי (AHA) מומלץ לצרוך עד 300 מיליגרם כולסטרול ליום, ובקרב אנשים עם רמות גבוהות של כולסטרול רע (LDL) ואלו המטופלים בתרופות להורדת כולסטרול מומלץ על עד 200 מיליגרם כולסטרול ליום.

לפי טבלאות המזון, המזונות העיקריים המכילים כולסטרול כוללים חלמון ביצה (בחלמון ביצה בלתי מבושלת 1,234.9 מ"ג כולסטרול למאה גרם), בשר בקר (381.2 מ"ג כולסטרול למאה גרם בשר מבושל/מטוגן), חמאה (246 מ"ג כולסטרול למאה גרם), עוגות (170 מ"ג כולסטרול למאה גרם), קוטג' 9% שומן (27 מ"ג כולסטרול למאה גרם) ושוקולד חלב (14 מ"ג כולסטרול למאה גרם).

לפי הנחיות האיגודים הרפואיים בהסתדרות הרפואית, שעודכנו בינואר 2021, לצורך הפחתת רמות הכולסטרול והשומן הרווי בתזונה מומלץ להמעיט ככל האפשר במזונות הבאים:

• בשרים עתירי שומן, בעיקר בשרים מעובדים

• מרגרינות מוקשות ומוצרי מאפה המכילים שומן מוקשה

• מאכלים עתירי מלח ובעיקר מזונות מעובדים מומלחים

• מאכלים עם תוספת סוכר

כיצד מטפלים בכולסטרול גבוה? 

כשרמות הכולסטרול מסוג LDL גבוהות ברמה מתונה, לעתים ניתן להסתפק בשינויים באורחות החיים ואימוץ אורח חיים בריא, הכולל תזונה נכונה ופעילות גופנית סדירה – לצורך הורדת הכולסטרול העודף.

על מזונות מפחיתי כולסטרול 

עם זאת, דיאטה דלת כולסטרול/ שומן רווי מפחיתה רק 7% עד 15% מרמות הכולסטרול מסוג LDL, ובמקרים רבים אין מנוס מטיפול תרופתי להורדת כולסטרול/ 

קיימות תרופות רבות להורדת כולסטרול, שפועלות במסלולים ביולוגיים שונים. הטיפול המרכזי ניתן כיום באמצעות סטטינים, ולצדן מותאמות לפי הצורך התרופה אזטימיב וכן תרופות חדשות שנחשבות למועילות במיוחד בהפחתת הכולסטרול העודף הניתנות כיום בעיקר לסובלים מרמות גבוהות במיוחד של כולסטרול בדם (היפרכולסטרולמיה) על רקע גנטי-משפחתי: תרופות מקבוצת 'מעכבי PCSK9' וכן מעכבי MTP ונוגדנים חד שבטיים.

סטטינים

הסטטינים הם למעשה קבוצה של מולקולות כימיות הגורמות להורדה ברמת הכולסטרול הרע (LDL) בדם על ידי עיכוב בפעולתו של אנזים המצוי בכבד ואחראי על קצב ייצור הכולסטרול בגוף ושמו HMG-CoA רדוקטז. ברבות השנים התברר כי מעבר להשפעתם על הורדת הכולסטרול הרע, לסטטינים השפעות נוספות על הגוף במנגנונים שונים התורמים לבריאות. 

הסטטינים מומלצים לאנשים עם רמות גבוהות של כולסטרול מסוג LDL וסיכון גבוה למחלות לב וכלי דם. קיימים מספר מדדים להערכת הסיכון למחלות אלה, ובישראל אימצו כאמור האיגוד הקרדיולוגי והחברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת עורקים את מדד ה-SCORE האירופי.

הסטטינים נקשרו במספר תופעות לוואי, ולכן ההיענות לנטילתם נמוכה. מחקר ישראלי שנערך בקופת חולים מכבי על בקרב 230 אלף מטופלים, מצביע על התמדה נמוכה למדי בטיפול בתרופות אלה. לפי הממצאים, במעקב שנמשך משנת 2001 עד 2010, רכשו מטופלים שצוידו במרשמים לסטטינים רק חצי מכמות התרופות שנתבקשו לרכוש, ושלושה מכל ארבעה מטופלים (75%) הפסיקו את רצף הטיפול לפחות פעם אחת במהלך שנתיים מיום תחילתו. ההתמדה בטיפול הייתה נמוכה במיוחד בקרב חולים ללא היסטוריה של מחלות לב או מחלות כרוניות אחרות, כמו סוכרת ויתר לחץ דם, וכן בקרב צעירים ונשים.

בין תופעות הלוואי שנקשרו לסטטינים: הפרעות בתפקודי כבד – כאשר אצל פחות מ-1% מהמטופלים מתועדת עלייה מסוכנת באנזימי כבד מעל פי 3 מהגבול העליון של הנורמה, וכן נזק לשרירים – ולמרות שרבים מהמטופלים (10% עד 25%) מתלוננים על בעיות בשרירים, נזק לשרירים מוגדר בספרות הרפואית כתופעה נדירה של סטטינים. בנוסף נקשרו הסטטינים לסוכרת, מצוקה נפשית והפרעות ראייה.

עוד על סטטינים 

אזטימיב

במקרים שבהם רמות הכולסטרול בדם אינן יורדות בעזרת הסטטינים בלבד, לעתים יותאם טיפול משולב עם בתרופה נוספת המכילה את החומר הפעיל אזטימיב (Ezetimibe), המשווקת בישראל בשמות אזטרול, אזקור, אזטימיב טבע, אזטימיב סנדוז, אזטימיב תרו. יש כיום גם תרופות המשלבות סטטין ואזטימיב יחד, למשל רוסטמיב, רוזט, אטוזט, אזהטור ואזהאטורבה. 

אזטימיב פועל במנגנון משלים לסטטינים, ולמעשה מעכב את הספיגה של הכולסטרול במעי, תוך ההיקשרות לחלבון המשמש למטרה זו NPC1L1 המצוי במעי הדק. לפי מחקרים, טיפול ב-10 מ"ג אזטימיב ביום תורם להפחתה ממוצעת של 15% עד 20% ברמות הכולסטרול הרע LDL בדם.

מעכבי PCSK9

בשנים האחרונות החל שיווקן של תרופות חדישות להורדת כולסטרול רע בדם הנחשבות ליעילות יותר מהשילוב של סטטינים ואזטימיב. המדובר בתרופות ביולוגיות הפועלות במנגנון אחר של חסימת פעולתו של חלבון בשם PCSK9 המצוי בכבד. בעוד החלבון מפחית את כמות הקולטנים בכבד שאחראים לסילוק הכולסטרול מהגוף, עיכוב החלבון מאפשר את הגדלת הקולטנים ואת הפעלתו של מנגנון טבעי לסילוק כולסטרול רע מהדם דרך הכבד, באופן שנמצא יעיל במיוחד. לפי מחקר פורץ דרך שפורסם באפריל 2015 בכתב העת New England Journal of Medicine, אחת התרופות, שאושרה על ידי המינהל האמריקאי באוגוסט 2015, הצליחה תוך שישה חודשים להביא לירידה של 62% ברמות הכולסטרול הרע בדם, בהשוואה לקבוצת ביקורת שטופלה בתרופת דמה. עם זאת, מדובר בתרופות פטנט יקרות בהרבה, שעדיין מאושרות במשורה.

נכון לשנת 2024, התרופות בקבוצה זו המשווקות בישראל כוללות את פראלואנט (Praluent) המכילה את החומר הפעיל אלירוקומאב (Alirocumab) ורפאטה (Repatha) המכילה את החומר הפעיל אבולוקומאב (Evolocumab). 

תרופות אלה כלולות כיום בישראל בסל הבריאות הממלכתי לחולים עם עודף כולסטרול קיצוני (היפרכולסטרולמיה) על רקע משפחתי הומוזיגוטי לאחר מיצוי הטיפול בסטטינים ואזטימיב ולמניעה שניונית של אירועים קרדיו וסקולאריים בחולים שעברו התקף לב או שבץ מוחי איסכמי וערכי הכולסטרול הרע LDL שלהם נותרו גבוהים מעל 100 מ"ג/ד"צ חרף טיפול מירבי בסטטינים ואזטימיב למשך חודשיים לפחות.

מעכבי MTP 

לצד התרופות מקבוצת 'מעכבי PCSK9' החל בשנים האחרונות שיווקן של תרופות ביולוגיות מתקדמות נוספות שמאפשרות הורדה משמעותית של רמות הכולסטרול הרע LDL בדם במנגנונים ביולוגיים מתוחכמים יותר. בין אלו נמנית התרופה לוג'וקסטה (Lojuxta) המכילה את החומר הפעיל לומיטאפיד (Lomitapide) המשווקת בארה"ב בשם אחר ג'קסטפיד (Juxtapid). 

תרופה זו משתייכת לקבוצה המכונה 'מעכבי MTP' או 'מעכבי MTTP', ופועלת על ידי עיכוב חלבון המצוי בכבד בשם MTP הקרוי בעברית 'חלבון העברת טריליצרידים מיקרוזומאלי', שתפקידו להעביר שומנים מסוג כולסטרול וטריגליצרידים בין השכבות הפוספוליפדיות ברקמות השומן. בפעילותה תורמת התרופה להורדה משמעותית ברמות השומנים בדם. במחקר שהוביל לאישורה נמצא כי הטיפול בתרופה הביא תוך 26 שבועות לירידה ממוצעת של 50% ברמות הכולסטרול הרע LDL בדם.

לוג'וקסטה כלולה בסל הבריאות הממלכתי למטופלים המאובחנים עם היפרכולסטרולמיה משפחתית הומוזיגוטית לאחר מיצוי הטיפול בשילוב של סטטינים ואזטימיב ובמעכבי PCSK9 במינון מירבי, כקו טיפול שלישי. לא ניתן לשלב אותה עם התרופה אבקיזה (ראו בהמשך).  

נוגדנים חד שבטיים

תרופות ביולוגיות חדשניות נוספות שמפחיתות באופן משמעותי כולסטרול רע LDL בדם משתייכות לקבוצת הנוגדנים החד שבטיים

נכון לשנת 2024 כלולה בסל הבריאות הממלכתי התרופה אבקיזה (Evkeeza) המכילה את החומר הפעיל אבינקומאב (Evinacumab). התרופה מהווה נוגדן חד  שבטי רקומביננטי, אשר באופן ספציפי נקשר ומעכב את פעילות חלבון המסומן באותיות ANGPTL3 המצוי בעיקר בכבד. בפעילותה זו, התרופה מובילה לירידה ברמות הכולסטרול הרע והטריגליצרידים. התרופה אושרה על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) בפברואר 2021 לאחר שהוכיחה יעילות תוך חצי שנה בהפחתה של 47% ברמות הכולסטרול הרע LDL בדם. 

אבקיזה כלולה בסל הבריאות הממלכתי למטופלים המאובחנים עם היפרכולסטרולמיה משפחתית הומוזיגוטית לאחר מיצוי הטיפול בשילוב של סטטינים ואזטימיב ובמעכבי PCSK9 במינון מירבי, כקו טיפול שלישי. לא ניתן לשלב אותה עם התרופה ג'קסטפיד.  

עדכון אחרון: מארס 2024