המטרה המרכזית בטיפול במחלת הסוכרת היא שמירה על איזון רמות הסוכר בדם למניעת סיבוכי המחלה. למרות זאת, יותר משליש מחולי הסוכרת בארץ אינם מאוזנים. אחד הגורמים לכך הוא רמות גבוהות של סוכר אחרי ארוחות.

אצל אדם בריא, הלבלב מפריש כל הזמן אינסולין – הורמון שמסייע להכניס סוכר מכלי הדם לתאי הגוף. לאחר ארוחה רמות הסוכר בדם עולות והלבלב הבריא יחוש בכך ויפריש כמויות גדולות יותר של אינסולין כדי להעביר את עודף הסוכר מכלי הדם לתוך התאים, וכך יווסת את רמות הסוכר בדם.

בסוכרת סוג 2 ישנו ליקוי חלקי בייצור אינסולין - כלומר, הלבלב מסוגל לייצר אינסולין בכמות פחותה מהנדרש. אצל אנשים עם סוכרת ''חדשה'' או טרום סוכרת, המחלה תתבטא קודם כל אחרי ארוחות, כי בשלבים אלה הארוחות מהוות בעצם "מבחן מאמץ" ללבלב, מאחר והוא לרוב מפריש מספיק אינסולין בזמן צום אבל לא מספיק בשביל הורדת הסוכר לאחר ארוחה.

כדי להגיע לתוצאות הטובות ביותר חשוב להקפיד לאזן את רמות הסוכר בדם גם בצום וגם אחרי ארוחות. לאיזון הסוכר אחרי ארוחות חשיבות רבה בחולי סוכרת, מאחר ואנשים אלה נמצאים רוב הזמן "אחרי ארוחה". הסיבה לכך היא שבניגוד לאדם בריא – אצלו הסוכר מתפנה מהדם שעתיים-שלוש לאחר הארוחה, אצל אנשים עם סוכרת מסוג 2 האינסולין מופרש מעט ומאוחר ולכן הסוכר נותר בדם זמן רב יותר אחרי הארוחה עצמה.

המדד הטוב ביותר לשליטה בסוכרת הוא ההמוגלובין המסוכרר (HbA1C). מדד זה מעיד על ממוצע רמות הסוכר בשלושת החודשים האחרונים ויש לו ערך בניבוי הסיכון להתפתחות סיבוכי המחלה.

בעבר יעד האיזון של כל חולי הסוכרת סוג 2 היה המוגלובין מסוכרר קטן מ-7%, מכיוון שמתחת לערך זה נמצא שהסיכון לסיבוכים של כלי הדם הקטנים נמוך מאוד. בעקבות לקחים ממחקרים גדולים שפורסמו לפני מספר שנים, היום מדברים על יעדי איזון אישיים. בסוכרת חדשה, ללא מחלה קשה ברקע, חשוב לשמור על המוגלובין מסוכרר קטן מ-6.5%, כי השנים הראשונות הן חלון הזמן החשוב ביותר לאיזון הסוכרת בכדי למנוע סיבוכים בכלי הדם הקטנים והגדולים בעתיד. בהמשך, כל עוד אין סיבוכי סוכרת ואין מחלה קשה ברקע, יעד האיזון המומלץ הוא פחות מ-7%. ואילו בסוכרת סוג 2 ממושכת בגיל מעבר ל-80, הרבה פעמים יעד האיזון הוא המוגלובין מסוכרר קטן מ 8%-9% ואף גבוה יותר, בכדי להימנע מהסיכונים שבהיפוגליקמיה (נפילה של רמות הסוכר).

דו"ח מדדי האיכות לרפואת קהילה שבדק את שיעור החולים המאוזנים בישראל, מצא כי בשנת 2012 שיעור חולי הסוכרת המאוזנים עמד על 63% בלבד.

אצל סוכרתיים שההמוגלובין המסוכרר שלהם גבוה מהמומלץ בנוכחות רמות סוכר תקינות בצום, ברור שהבעיה היא רמת סוכר גבוהה לאחר הארוחות.

מעבר להשפעות על איזון הסוכר הממוצע המתבטאות ברמות ההמוגלובין המסוכרר, רמות גבוהות של סוכר אחרי ארוחות מהוות גם גורם סיכון עצמאי לסיבוכים. מחקרים הראו כי יש קשר בין תנודות ברמות סוכר אחרי ארוחות ותחלואה ותמותה קרדיווסקולארית אצל חולי סוכרת.

את רמות הסוכר בדם אצל חולי סוכרת (פרט לסוכרת הריון) יש לבדוק שעתיים אחרי הארוחה כדי שניתן יהיה לקבל תמונה של המצב ביחס לרצוי. בכדי להשיג המוגלובין מסוכרר קטן מ-6.5% אז רמת הגלוקוז הרצויה שעתיים אחרי הארוחות היא סביב 140 מ"ג/אחוז. אם המטרה היא המוגלובין מסוכרר 7% אז רמת הגלוקוז שעתיים אחרי הארוחות צריכה להיות סביב 160 מ"ג/אחוז.

איך מפחיתים סוכר בדם אחרי ארוחות?

האמצעים החשובים ביותר להפחתת סוכר בדם אחרי ארוחות הם תזונה נכונה ופעילות גופנית. הקפדה על מנהגי האכילה והפעילות יכולה לסייע לחלק מהסוכרתיים להימנע מתרופות ואינסולין.

תזונה

הדבר שישפיע בצורה המשמעותית ביותר על רמות הסוכר בדם לאחר ארוחות הוא מה שאנחנו אוכלים בארוחות. לחולי סוכרת מומלץ להימנע מסוכרים ופחמימות פשוטות כמו קמח לבן ואורז לבן ולהעדיף מזונות עם אינדקס גליקמי נמוך.

אינדקס גליקמי הוא דרוג לפחמימות המבוסס על מידת השפעתן על רמת הסוכר בדם. פחמימות שמתפרקות במהירות ובקלות בתהליך העיכול, הן בעלות הערכים הגליקמיים הגבוהים ביותר - השפעתן על עליית הסוכר בדם היא חדה. לפחמימות שמתפרקות לאט ומשחררות סוכר באופן הדרגתי למערכת הדם - מדד גליקמי נמוך.

למאכלים מלאים כמו קמח מלא ואורז מלא ולמאכלים המכילים סיבים תזונתיים, יש מדד גליקמי נמוך מזה של מזונות מעובדים כמו לחם לבן ואורז לבן.

גם הדרך בה מכינים את המזון יכולה להשפיע על הערך הגליקמי שלו. כך למשל, המדדים הגליקמיים של רוב הקטניות נמוכים, אבל אם גורסים או מרסקים אותן המדד הגליקמי עולה משמעותית. לעומת זאת, נוכחות של מעט שומן יכולה לעכב את ספיגת הפחמימות ולהקטין את הערך הגליקמי של המזון. במיוחד מומלץ לשלב עם פחמימות מורכבות שומן חד-בלתי-רווי כמו שמן זית, טחינה ואבוקדו. פרט לכך, קיימים מספר מזונות שנקשרו במחקרים להפחתת רמות הסוכר בדם בהם קינמון וחילבה.

אחת ההמלצות המרכזיות לחולי סוכרת, שאומצה על ידי האגודה האמריקאית לסוכרת (American Diabetes Association), היא לפנות לייעוץ תזונתי אישי. נכון לשנת 2014, סל הבריאות בישראל מאפשר לחולי סוכרת 14 מפגשים בשנה אצל דיאטנית, בהשתתפות עצמית של 24 ש"ח לרבעון.

פעילות גופנית

פעילות גופנית מסייעת לשמור על איזון רמות הסוכר בדם באופן כללי, ואם מתזמנים אותה נכון ביכולתה גם להפחית את רמות הסוכר בדם באופן משמעותי אחרי הארוחה. לא מדובר בהכרח בפעילות אינטנסיבית או כזו הדורשת התארגנות מיוחדות וזמן רב. מחקרים רבים הראו כי הליכה קצרה לאחר הארוחה תעשה את העבודה.

לדוגמה, מחקר שפורסם בשנת 2013 בכתב העת Diabetes Care מצא כי 15 דקות הליכה בעצימות מתונה לאחר כל ארוחה מסייעות לוויסות הסוכר בדם באנשים מבוגרים הנמצאים בסיכון לפתח סוכרת סוג 2. יתרה מכך, בהשוואה להליכה אחת ארוכה (45 דקות) המבוצעת בבוקר או אחר הצהריים, הליכות קצרות אחרי ארוחות היו יעילות באופן משמעותי בהפחתת רמות הסוכר בדם עד שלוש שעות לאחר ארוחת הערב.

מחקר שפורסם בשנת 2012 באותו כתב העת ונערך בקרב 12 אנשים בריאים ו-12 אנשים עם סוכרת סוג 1, מצא שכאשר הנבדקים הבריאים לא היו פעילים לאחר ארוחה רמות סוכר בדם שלהם היו גבוהות ב-113% בהשוואה לרמות הסוכר בדם כשהם הלכו לאחר ארוחה. בקרב הסוכרתיים, ללא הליכה רמות הסוכר בדם היו גבוהות ב-145% בהשוואה לרמות הסוכר לאחר הליכה.

תרופות

מטפורמין (כמו גלוקומין, גלוקופאג` ומטפורמין טבע) היא תרופת הבחירה להתחלת הטיפול בסוכרת סוג 2. התרופה מפחיתה תנגודת לאינסולין, בעיקר בכבד. למרות שהתרופה משפיעה הכי טוב בצום (ולכן מומלץ ליטול אותה בלילה), בדרך כלל בשלבים המוקדמים של המחלה ההורדה של התנגודת לאינסולין באמצעות הטיפול יעילה מספיק גם לאיזון הסוכר אחרי ארוחות.

כשהסוכרת ותיקה יותר הלבלב מייצר פחות אינסולין והרבה פעמים צריך לחשוב על טיפול נוסף שיפעל להורדת סוכר אחרי ארוחות. אפשרות אחת היא תרופות ממשפחת הסולפונילאוריאה (כמו גלובן או אמריל). תרופות אלה מעכבות את תעלת האשלגן בתאי הבטא בלבלב וכך מעודדות את הלבלב להפריש יותר אינסולין, אך השימוש בהן כרוך בתופעות לוואי בהן סיכון מוגבר להיפוגליקמיה והשמנה.

אפשרות נוספת היא תרופות המבוססות על הורמונים אינקרטינים – הורמונים המופרשים מהמעי ומגרים את הלבלב להפריש אינסולין. קיימים שני הורמונים אינקרטינים: GLP-1 ו-GIP. בחולי סוכרת סוג 2 ההפרשה של ההורמונים האלה לא מספיקה, כנראה עקב תנגודת להורמונים - בדומה לתנגודת לאינסולין. מבין ההורמונים האינקרטינים GLP-1 הוא החשוב יותר בטיפול בסוכרת, כי ידוע שהזלפה שלו לחולי סוכרת מגבירה הפרשת אינסולין ומעכבת הפרשת גלוקגון וכך מורידה את רמת הסוכר בדם. לעומת זאת, מסיבה לא ידועה הזלפה של ההורמון GIP לחולי סוכרת לא מגבירה הפרשת אינסולין.

קיימות שתי קבוצות של תרופות מבוססות הורמונים אינקרטינים: תרופות המעכבות אנזים הנקרא DPP4 שמפרק את ה-GLP-1 וה-GIP ותרופות שנקשרות לרצפטור (קולטן) ל-GLP-1 ומפעילות אותו.

תרופות ממשפחת מעכבי האנזים DPP4, הניתנות ככדורים לבליעה, פועלות על ידי עיכוב הפירוק של ההורמונים האינקרטינים בגוף וכך מגבירות את הרמה של GLP-1 ו-GIP פי שניים עד שלושה. כך התרופה בעצם מעצימה את המנגנון הפיזיולוגי של הגוף בוויסות רמות הסוכר לכל אורך היממה, ולאחר הארוחות בפרט.

היתרון של תרופות אלה - בהן ג'נוביה, גאלבוס, אונגלייזה וטרג'נטה - שהן לא כרוכות בסיכון מוגבר להיפוגליקמיה ולא גורמות לעליה במשקל. התרופות במשפחה דומות זו לזו מבחינת יעילות ופרופיל תופעות הלוואי.

בטווח הקצר תופעות הלוואי קלות ונדירות - בעיקר עלייה בזיהומים קלים ובספק עלייה מינימאלית בסיכון לדלקת בלבלב (פנקריאטיטיס) שקיימת בכל התרופות המבוססות על הורמונים אינקרטינים.

סוג שני של תרופות אינקרטיניות הן תרופות שנקשרות לרצפטור ל-GLP-1 ומפעילות אותו. התרופות נקראות אנלוגים להורמון GLP-1, מאחר והן מחקות את פעילות ההורמון. תרופות אלה, הניתנות בהזרקה, מעלות את הרמה של GLP-1 באופן משמעותי יותר מאשר מעכבי האנזים DPP4 ולכן באופן עקרוני הן חזקות יותר בהורדת הסוכר בדם. בנוסף, תרופות אלה מסייעות להורדה במשקל עלי ידי דיכוי של התיאבון ברמת המוח.

כיום קיימות בישראל ארבע תרופות המהוות אנלוגים ל-GLP-1. לשתיים מהן פעולה ארוכת טווח ולשתיים האחרות פעולה קצרת טווח. ארבע התרופות מסייעות לירידה במשקל ולא כרוכות בסיכון מוגבר להיפוגליקמיה. ההבדל המשמעותי ביותר בין תרופות ארוכות וקצרות טווח הוא שתרופות ארוכות טווח משפיעות בעיקר על הלבלב, ובעקבות כך מורידות יפה את הסוכר בצום. התרופות קצרות טווח פועלות יותר על הקיבה ומאטות יותר את התרוקנותה. העיכוב בהתרוקנות הקיבה גורר עלייה יותר קטנה ברמת הגלוקוז ובעקבות כך הן מורידות משמעותית את רמות הסוכר לאחר הארוחה. ההאטה בהתרוקנות הקיבה גם תורמת לתחושת שובע וירידה במשקל. בנוסף, בשל מנגנון הפעולה הפועל על הקיבה, את התרופות קצרות הטווח ניתן לתת בכל משך סוכרת, ללא קשר לרזרבת הלבלב.

התרופות ארוכות הטווח הן ויקטוזה וביידוריון. הויקטוזה ניתנת בזריקה יומית והביידוריון בזריקה חד שבועית. התרופות קצרות הטווח הן ביאטה וליקסומיה. את הביאטה מזריקים פעמיים ביום ואת הליקסומיה פעם ביום. ליקסומיה כרוכה בפחות תופעות לוואי במערכת העיכול.

תופעת הלוואי של אנלוגים להורמון GLP-1 הן בעיקר בחילות וירידה בתיאבון – תופעות שלרוב חולפות אחרי מספר שבועות. בנוסף, הטיפול לא מומלץ למי שהייתה לו דלקת לבלב מסיבה לא ידועה.

אפשרות נוספת היא הזרקת אינסולין קצר טווח בסמוך לארוחות. הטיפול באינסולין קצר טווח יעיל מאוד, אך כרוך במספר חסרונות ובהם סיכון מוגבר להיפוגליקמיה והשמנה (יותר מאשר אינסולין ארוך טווח – אינסולין בזאלי). במטופלים ללא עודף משקל, לרוב אינסולין קצר טווח הוא הטיפול המומלץ ביותר. אבל במטופלים עם השמנה, עדיף לרדת במשקל ובמידת האפשר להימנע מטיפול אינטנסיבי באינסולין, לכן הטיפול באנלוג של GLP-1 עדיף.

מומלץ להיוועץ ברופא שיבדוק האם רמות הסוכר לאחר הארוחה גבוהות מהמומלץ ויבחר עבורכם את הטיפול המתאים ביותר.

*הכותב הוא מנהל היחידה לאנדוקרינולוגיה וסוכרת במרכז הרפואי לגליל