רמות נמוכות של נתרן בדם – היפונתרמיה – מהווה מצב רפואי הכרוך בסיכונים שונים, לרבות ירידה בצפיפות העצם ועלייה בסיכון לשברים, בייחוד בקרב קשישים, וכן עלול לפגוע בתפקוד התקין של מערכת השרירים ומערכת העצבים המרכזית במוח ומעלה גם את הסכנה לאובדן נוזלים והתייבשות.

כעת מתברר כי אנשים עם לחץ דם גבוה נמצאים בסיכון למצב זה דווקא כשיש להם רמות גבוהות של כולסטרול טוב – HDL.

במחקר שנערך על ידי חוקרים מהמרכז הרפואי שיבא והמחלקה לרפואת משפחה במחוז ירושלים של שירותי בריאות כללית נבדקו נתונים מתוך מחקר הקרוי SPRINT שנערך בארה"ב במימון המכון האמריקאי הלאומי ללב, ריאות ודם (NHLBI)  ועסק בטיפול התרופתי ליתר לחץ דם. החוקרים בחנו מידע מעבדתי וקליני אודות 9,361 נבדקים במחקר כדי לזהות גורמי סיכון להיפונתרמיה, כפי שהיא מוגדרת ברפואה כירידה של הנתרן בדם לרמה נמוכה מ-130 מא"ק לליטר (mEq/L). המידע שנאסף על גורמי סיכון לתופעה עבר תיקוף באמצעות בחינת נתוני 16,501 נבדקים שהשתתפו במחקר לאומי אמריקאי לבריאות ותזונה (NHANES) מהשנים 2005 עד 2010.

החוקרים מצאו כי רמות גבוהות של כולסטרול טוב (HDL) בדם בעת ה אבחון עם יתר לחץ דם חוזות ירידה מסוכנת ברמות הנתרן בדם וכניסה להיפונתרמיה בעתיד, בחמש השנים הקרובות. לנבדקים עם לחץ דם גבוה שהיו בחמישון הגבוה ביותר בדירוג רמות הכולסטרול הטוב היה סיכון גבוה פי 2.8 לפתח התקפי היפונתרמיה מסוכנים, בהשוואה לנבדקים בחמישון הנמוך ביותר ברמות הכולסטרול הטוב. גם תיקוף הממצאים מול המחקר הלאומי האמריקאי העלה סיכון גבוה פי 2.5 לאירועי היפונתרמיה בקרב אנשים עם לחץ דם גבוה שרמות הכולסטרול הטוב אצלם גבוהות במיוחד. כמו כן, אנשים עם רמות גבוהות של כולסטרול טוב בדם היו בסיכון גבוה ב-60% לסבול מאירועים חריגים בעקבות הטיפול התרופתי להורדת לחץ הדם.

גורמי סיכון נוספים להיפונתרמיה בקרב אנשים עם לחץ דם גבוה שזוהו במחקר כללו עישון בהווה (סיכון גבוה ב-76%), עישון בעבר (סיכון גבוה ב-14%), וכן נמצא כי לנשים עם לחץ דם גבוה סיכון גבוה ב-32% מגברים לפתח התקפי היפונתרמיה, ונשים גם היו בעלות נטייה גבוהה יותר לרמות גבוהות של כולסטרול טוב.

החוקרים מסכמים כי על רקע הממצאים, אנשים עם יתר לחץ דם שבבדיקות הדם התקופתיות מזוהים עם רמות גבוהות של כולסטרול טוב – HDL – דורשים ניטור קבוע לרמות הנתרן בדם במטרה להימנע מאירועי היפונתרמיה מסוכנים.

במחקר השתתפו ד"ר אריאל ישראל ופרופ' אהוד גרוסמן, וממצאיו מדווחים בגיליון יוני 2017 של כתב העת American Journal of Medicine.

איתור גורמי סיכון להיפונתרמיה בקרב אנשים עם לחץ דם גבוה הפך לאחרונה למשימה חשובה, לאחר ממצאים מתוך מחקר ה-SPRINT האמריקאי, שהעלו כי טיפול אינטנסיבי להורדת לחץ דם עשוי להוביל לירידה מסוכנת ברמות הנתרן בדם.

תרופות להורדת לחץ הדם מקבוצת ה"משתנים" (Diuretics) מלוות בסיכון לאירועים חריגים של היפונתרמיה, וזאת על רקע פעילותן הביולוגית בחסימת משאבות הנתרן בחלק של הכלייה הקרוי "האבובית הרחיקנית", וסיכון זה קיים בעיקר בקרב מטופלים שמרבים בשתיית מים. על רקע סיכון זה וסיבוכים נוספים, השימוש בתרופות אלה צומצם לאחרונה, ונוספו לו הגבלות בשתיית מים, וכיום לפי ההנחיות המקובלות בבריטניה של המכון הלאומי הבריטי לקידום איכות ברפואה (NICE) משתנים מהווים קו טיפול שלישי אחרי תרופות מקבוצת מעכבי מערכת העצבים הסימפטטית, מעכבי מערכת רנין-אנגיוטנסין וחוסמי תעלות סידן. בישראל, הנחיות האגף למדיניות רפואית בהסתדרות הרפואית, שנכתבו על ידי האיגודים הרפואיים הרלוונטיים, עדיין ממליצות על משתנים בשילוב עם תרופות נוספות כטיפול הבחירה בחולים עם יתר לחץ דם מעל גיל 55 ובחולים הסובלים מיתר לחץ דם בשילוב עם אסתמה.

היפונתרמיה כשלעצמה יכולה להתפתח ללא תסמינים ולהיות "במצב שקט", אולם עלולה להוביל לסיבוכים רפואיים שונים ואף להיות מסכנת חיים. בין השאר מחקרים מצאו כי רמות נמוכות של נתרן בדם קשורות לסיבוכים במערכות השרירים, העצמות והעצבים. נמצא כי רמות נמוכות של נתרן בדם בעת התרחשות שבץ מוחי מעלה את הסיכון לתמותה תוך שלוש שנים מהאירוע. תרופות שונות מעלות את הסיכון להיפונרציה, ולא רק כאלו המשמשות לאיזון לחץ דהדם, אלא גם נוגדי דיכאון מקבוצת חוסמי הספיגה מחדש של סרוטונין (SSRI) ותרופות מסוימות נוגדות פרכוסים (כגון קרבמזפין).

בעבודה הנוכחית מבהירים החוקרים כי לא ניתן לספק כיום הסבר ברור כיצד כולסטרול טוב משפיע על סיכון מוגבר להיפונתרמיה בקרב אנשים עם לחץ דם גבוה. ניתן לסווג תופעה זו שאובחנה במחקר כאחת מתופעות דמויות 'פרדוקס ההשמנה' שמעלות כי דווקא מצבים רפואיים שנקשרו עם מצבי סיכון - עשויים להועיל רפואית לחלק מהאנשים, ולחילופין, כמו במקרה הנוכחי, דווקא מצבים רפואיים שנקשרו עם בריאות טובה - כמו רמות גבוהות של כולסטרול גבוה - עלולות לעתים להזיק, כפי שנמצא בעבודה זו בקרב אנשים עם לחץ דם גבוה.

במחקר הנוכחי מומלץ כי במסגרת הניטור הקבוע לרמות הכולסטרול שעוברים אנשים עם יתר לחץ דם, כחלק מהבדיקות למניעת מחלות לב וכלי דם, במידה ומזוהות רמות גבוהות של כולסטרול טוב, יש להימנע מטיפול בתרופות מקבוצת המשתנים, ואם יש צורך דווקא בתרופות אלה – יש להתחיל בטיפול במינונים נמוכים, תוך ניטור תדיר לרמות הנתרן בדם.

Amerian Journal of Medicinedoi: 10.1016/j.amjmed.2017.05.030