לכל הורה ברור שלתינוק שלו כואב לפעמים, אך מאחר וקשה להתמצא ב"שפת התינוקות", במקרים רבים אנו מתקשים לזהות אצלם סימני כאב. אז כיצד תוכלו לזהות סימנים לכאב של תינוק? כיצד ניתן להפחית כאב? ואיך מומלץ להיערך למצבים שמראש ידוע כי הם כרוכים בכאב כגון חיסונים וברית מילה?

תינוקות נולדים עם תעלה עצבית מפותחת לקליטת גירויי כאב דרך הקולטנים התחושתיים של מערכת העצבים המוכרים בשם 'נוסיספשן', אם כי תגובותיהם לכאב עדיין אינן מפותחות, ולכן קיים קושי לזהות את הכאב שהם חשים. יחד עם זאת, למרבה הצער, תחושת הכאב של פגים ותינוקות רכים חזקה יותר מאשר זו של מבוגרים, וסף הגירוי הנדרש ליצירת תחושת כאב נמוך יותר.

המפנה בהבנה כי תינוקות מרגישים כאב חל בשנות השמונים על רקע מאבק בארה"ב להכרה ציבורית בכאב של תינוקות שהציתה אימו של ג'פרי לאוסון, פג שעבר בשנת 1985 עם לידתו ניתוח לב פתוח להסרת כלי דם מיותר ליד ליבו. לאוסון מת חמישה שבועות לאחר הניתוח, אולם אימו החליטה להעלות מודעות לכאב בקרב תינוקות לאחר שגילתה לתדהמתה כי עבר את הניתוח ללא שימוש בחומרי הרדמה. כעבור שנתיים קבע איגוד רופאי הילדים האמריקאי כי אין זה אתי להמשיך ולבצע ניתוחים בתינוקות ללא הרדמה.

ההשלכות הבריאותיות של חשיפה לכאב

החוקר פורץ הדרך בתחום הוא פרופ' קאנוולג'יט (סאני) אנאנד מהודו, כיום מאוניברסיטת טנסי בארה"ב, שפרסם בנובמבר 1987 מחקר בכתב העת "ניו אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין" שהצביע על סימנים לתחושות כאב בקרב פגים.

אנאנד הצביע על שינויים בהתנהגותם של פגים שעוברים ניתוחים ללא חומרי הרדמה, ואף על סיכויים גבוהים יותר לתמותה, בהשוואה לפגים שהורדמו לפני ניתוחים.

כיום רווחת בקהילה הרפואית ההבנה כי חשיפה לכאב בקרב פגים ותינוקות עלולה להוביל למספר רב של מצבים רפואיים לא רצויים, לרבות שינויים בוויסות הכאב, הפרעת קשב וריכוז ופגיעה ביכולות קוגניטיביות.

פגים נחשפים בממוצע לכ-500 פעולות כואבות במהלך אשפוזם, ומחקרים כיום מצביעים על נפח מוח קטן יותר בקרב פגים שנחשפו למספר גבוה של פעולות כואבות, על קשר פחות טוב בין צידי המוח, וכן על סיכון גבוה יותר לדיכאון, חרדה וביישנות בגילי הילדות והבגרות.

ברמה הפיזיולוגית, כאב בקרב פגים ותינוקות מלווה לפי מחקרים בעלייה בהפרשות הורמונים מסוג קורטיזול, קטכולאמינים, גלוקגון, הורמון גדילה וכן בירידה בהפרשת אינסולין.

בישראל תחום הטיפול בכאב בפגים ובתינוקות עדיין בחיתוליו, ולמרות ההבנה הגוברת לצורך בהתייחסות למניעת כאב באוכלוסייה זו, בתי חולים רבים עדיין נוהגים פעולות בתינוקות ופגים ללא שימוש בחומרי הרדמה, למשל פתיחת של דרכי הנשימה באינטוביציה (צנרור) ללא הרדמה או אלחוש.

באיגוד רופאי הפגיות הישראלי (איגוד האונטולוגים) הוחלט לנסח נייר עמדה לכלל הצוותים הרפואיים בניסיון לאבחן כאב בקרב פגים ותינוקות קטנים, וזאת מאחר ותינוקות אינם מגיבים תמיד לכאב בדרכים שמבוגרים תופסים כמקובלות, כמו בכי או תזוזה.

נייר העמדה שהופץ בסוף 2013 מורה לצוותים הרפואיים לשים בראש מעייניהם את מניעת הכאב בכל פעולה רפואית המבוצעת על פגים ותינוקות בבית חולים, לרבות שימוש בסולמות להערכת הכאב, הפחתת פעולות מכאיבות, מניעת כאב לפני פעולה פולשנית והתייחסות לכאב כרוני וכאבים לאחר ניתוח.

הסימנים לכאב בתינוקות קטנים

צוותים רפואיים והורים מיומנים עשויים להבחין בסימני כאבים אצל תינוקות ופגים העשויים להתבטא במגוון תנועות גוף וסימנים נלווים.

פנים: מחקרים מצביעים על מגוון סימנים התנהגותיים לכאב, הכוללים עוויתות בפנים שנראות כבכי, כיווץ עפעפיים, העמקת קמטים בצדי הפה, קעירות של הלשון ורעד בסנטר וגם סגירה חזקה של עיניים.

תנועות גוף: תנועות גוף האופייניות כתגובה לכאב כוללות אגרוף או פריסה של האצבעות, התמתחות ויישור הגפיים, הקשתת הגו ותנועות גפיים כאוטיות.

סימנים נוספים: סימנים אוטונומיים שקשורים למערכת העצבים האוטונומית עשויים לכלול חיוורון, אודם, הזעה והרחבת אישונים.

כך מעריכים כאב בתינוקות

הסולם המאומץ כיום לאיתור כאב בקרב פגים ותינוקות הוא 'סולם רב מימדי' המתייחס מעבר למדדי גוף ופנים גם למדדים אוטונומיים, לרבות לחץ דם, רמת חמצן בדם וקצב דופק הלב.

קיימים שני סולמות בשימוש על ידי מרכזים רפואיים במדינות המערב: N-PASS (Neonatal Pain and Sedation Scale) או (PIPP (Premature Infant Pain Profile, שניהם מארה"ב ושניהם מאפשרים להעריך האם תינוק מרגיש כאב.

לדברי ד"ר איריס מורג, מנהלת מרפאת מעקב פגים במשקל נמוך במרכז הרפואי שיבא ומומחית לתחום כאב בתינוקות, שהייתה שותפה בכתיבת נייר העמדה, "השימוש בסולם חשוב בייחוד למצבים בהם התינוק לא יכול לבטא את עצמו לא רק במילים, אלא לעתים גם לא בבכי, כשהוא חלש מדי לזוז או כשהוא מחובר להנשמה".

בסולם ה-N-PASS מבוצעת הערכת כאב בהתייחס לסימני בכי, מצב התנהגותי בעת שינה, הבעות פנים, טונוס ותנועות גפיים. ברשימת הסימנים האוטונומיים נבדקים דופק, נשימות ולחץ דם, כשעלייה של 20% ומעלה במדידה מצביעה על תחושת כאב, וכן נבדקת רמת החמצן בדם. כל המדדים יחד מאפשרים ניקוד בסולם בערכים של 0 עד 11, כשכל תוצאה מעל ל-3 דורשת התערבות להורדת כאב.

בסולם PIPP הכולל סימנים דומים לזיהוי כאב בתינוקות, התנהגותיים ואוטונומיים, מתקבלים ערכים משוקללים לציון שבין 0 ל-21, כשציון עד 6 נקודות אינו דורש התערבות, ציון של 12-7 דורש התערבות לא תרופתית וציון של מעל ל-12 דורש התערבות תרופתית.

עוד על הערכת כאב בתינוקות וילדים 

אמצעים לשיכוך כאב בתינוקות

לפני פעולה פולשנית, ממליצים רופאי הפגיות על מגוון שיטות לשיכוך כאב בתינוק: בשלב הראשון מומלץ לתת טיפול לא תרופתי כנגד כאבים, כשההמלצה המבוססת ביותר מחקרית היא מתן תמיסת סוכרוז מהול במים. המלצה זו אומצה על ידי איגוד רופאי הילדים האמריקאי בשנת 2006.

במחלקות היילודים בבתי החולים נהוג השימוש בתמיסת סוכרוז בשיעור של 24%-30% בכמות של 0.5-0.05 מ"ל לפגים ו-2-1 מ"ל לתינוקות. אופן המתן המומלץ של סוכרוז הוא בטיפות על הלשון כשתי דקות לפני הדקירה המיועדת. צוותים רפואיים נקראים בנייר העמדה לשים לב לתופעת השתנקות שעלולה להופיע לאחר מתן סוכרוז.

לדברי ד"ר מורג, "השימוש בסוכרוז אינו מומלץ בבית, וככלל לא מומלץ לתת חומרים או סוכר לתינוקות כדי להשתיקם. הסוכרוז מיועד למניעת כאבים במוסדות רפואיים".

הנקה או שימוש בחלב אם או פורמולה לתינוק עשויים לעתים אף הם לשמש כאמצעי לא תרופתי לשיכוך כאב, אולם על פי מחקרים יעילותם בקרב תינוקות נמוכה יותר מאשר השימוש בסוכרוז, וכן אין מידע על יעילותם בקרב פגים. בימים אלה מתבצע בישראל מחקר הבוחן את ההבדלים בין מתן סוכרוז לבין מתן חלב אם או פורמולה ככלי למניעת כאבים לפני דקירה.

מחקרים מצביעים על יעילות במניעת כאב גם לאמצעים לא תרופתיים נוספים, כגון מוצץ, ליטוף (גירוי תחושתי), תנוחת קנגורו (הצמדת התינוק לאם), ערסול התינוק בזרוע ההורה (במנח הקרוי 'פלקסורי') ונדנוד.

בשלב השני, למניעת כאב מומלץ השימוש במשחת אלחוש מסוג 'EMLA', המכילה תערובת של החומרים הפעילים 'לידוקאין' ו'פרילוקאין' שיש למרוח על עור בריא בלבד כ-45 דקות לפני ביצוע הפעולה ולכסות במשטח בלתי חדיר כגון ניילון. תופעות לוואי של המשחה כוללות גירוי מקומי, היצרות של כלי הדם והרעלת המוגלובין הפוגעת ביכולתו של זרם הדם לשאת חמצן. במשחה ניתן להשתמש רק בקרב תינוקות ופגים שנולדו לאחר שבוע 37, וכן רק על עור בריא ובאזורים מינימאליים. המשחה כלולה בישראל בסל הבריאות.

בשלב השלישי מומלץ מתן תרופות מסוג אצטמינופן/פרצטמול המותאמות לתינוקות, כגון אקמולי לילדים, דקסמול קיד, פראמול קט לילדים וטיפטיפות נובימול.

בשלבים מתקדמים יותר של מניעת כאב מומלץ מתן טיפול תוך ורידי בתרופות מסוג מורפין או פנטניל במינונים המותאמים לתינוקות; מתן תת עורי של לידוקאין בפעולות הנשמה; ולבסוף - שימוש בהרדמה מלאה לצורך שיכוך כאב אצל התינוק או הפג. שימוש במורפין או פנטניל מצריך את הצוות הרפואי גם לגלות ערנות לתופעות גמילה העלולות להופיע לאחר שימוש מעל ל-5 ימים, הדורשות הורדה הדרגתית במינון התרופה עד להפסקתה. מחקרים מראים כי לתרופות יש השפעה גוברת כשהן משולבות באמצעים שאינם תרופתיים.

להפחית בדקירות

באיגוד רופאי הפגיות קוראים לנסות ולהפחית את השימוש בדקירות בקרב תינוקות, למניעת כאב, וזאת על ידי שימוש בשיטות לא פולשניות ככל האפשר, למשל מדידת רמות החמצן בדם במד סטורציה חיצוני שאינו פולשני ואינו מחייב נטילת מנת דם, ומדידת רמת הבילירובין (תוצר פירוק של ההמוגלובין בזרם הדם) וכן מדידת רמות פחמן דו חמצני (CO2) של התינוק בבדיקות עוריות הזמינות כיום ואינן דורשות דקירה במחט; הרכבת עירוי מרכזי לפעוטות הנזקקים לעירוי ממושך כדי למנוע את הצורך לדקור את התינוק בדקירות חוזרות; ריכוז הבדיקות הרפואיות למועד אחד ומתן זמן לתינוק להתאושש בין פעולה מכאיבה אחת לאחרת; והימנעות מדקירה בזמן שינה והאכלה.

בניגוד למה שמקובל לחשוב, ההנחיות החדשות קובעות כי הזמן העדיף לדקירת תינוקות הוא כשפג או תינוק ערני ורגוע. לדברי ד"ר מורג, "שינה אינה זמן מתאים לפעולות מכאיבות, כי במהלך השינה צריך לגונן על הפג והתינוק. השינה היא תקופה קריטית להתפתחות המוח, וכשהתינוק נכנס לשינה עמוקה כל הידע שצבר במהלך היום נטמע, לכם יש להגן על התינוק בזמן השינה, וצריך לדקור אותו רק כשהוא במצב של ערות. גם אם דוקרים את התינוק כמה פעמים ולא מצליחים למצוא דם, צריך להניח לתינוק להתאושש כי חשיפה חוזרת מעצימה את תחושת הכאב".

תינוקות בני יומם בישראל נוהגים כיום לעבור דקירה של העקב לצורך נטילת דם בכל בתי החולים, במסגרת בדיקות שמבצע משרד הבריאות לאיתור מוקדם של מחלות רבות. ההנחיות החדשות של רופאי הפגיות קוראות להשתמש ככל שניתן בדקירת הווריד שמכאיבה פחות מאשר דקירה בעקב, המלצה שעדיין נחשבת בקהילה הרפואית לשנויה במחלוקת.

לדברי ד"ר מורג, "קצות העצבים בעקב הם מקום רגיש לכאבים, והפעולה כואבת עוד יותר אם מבצעים סחיטה של העקב לאחר הדקירה כדי להוציא דם".

בעת הסרת פלסטר לתינוק ממליצות ההנחיות לרופאי הפגיות להשתמש במסיר דבק ייעודי שמונע כאבים. לדברי ד"ר מורג, "פגים קטנים מחוברים עם אלקטרודות ופלסטרים רבים, וכל ההסרות עלולות להסתיים בצלקות ובהרבה כאב. יש לזכור כי פגים גם בסיכון לסבול מהשפעות מאוחרות כתוצאה מחשיפה לכאבים עזים כי המוח שלהם עוד מתפתח ואינו בשל. לכן צריך להשתמש בשיטות עדינות כדי להימנע מכאבים בעת החלפת פלסטרים".

להפחית כאב בחיסון

העלייה במודעות לכאבים בקרב תינוקות הובילה את משרד הבריאות לנסח ביוני 2012 דף מידע להפחתת כאב בעת מתן חיסונים המיועד לצוותי טיפות החלב והורי תינוקות.

בין האמצעים המוצעים להפחתת כאבים: הנקה שהוכחה כיעילה למניעת כאב, מאחר ויש בה רכיב מתוק, מציצה ומעורבות של חוש המגע והריח; ותמיסת סוכרוז בריכוז של 25%-10% על המוצץ או ישירות בפה כאמצעי שהוכח כיעיל בקרב תינוקות עד גיל שנה לפחות. עוד נמצא כי הוספת מציצה בהנקה או מוצץ, מעבר לתמיסת הסוכר, והחזקת הילד על ידי ההורה מוסיפים לתחושת הרגיעה ומקלים על הכאב.

בהתבסס על מחקרים, נמצא כי דווקא ילדיהם של הורים שמראים פחות מעורבות ישירה במתן החיסון מציגים פחות תגובות לכאב. לכן, הסחת דעת או שימוש בהומור עשויים להקל בתחושות הכאב של התינוק, בהבדל מאימוץ גישה מתנצלת או תומכת יתר על המידה שעלולים דווקא להגביר את תחושת הכאב.

מגיל שנתיים מומלצת הכנת הילד לחיסון כאמצעי להקטנת גורם החרדה המגביר את תחושת הכאב, וזאת באמצעות מתן מידע על קבלת החיסון, מה ירגיש הילד ומדוע החיסון חשוב. בקרב ילדים בגילי 4-2 שנים מומלץ כי ההכנה תבוצע בסמוך למועד קבלת החיסון.

אמנם החזקת הילד על ידי ההורה מקלה על מתן הזריקה ומפחיתה בכאב, בהשוואה למתן הזריקה כשהתינוק בשכיבה, אולם בנייר המידע של משרד הבריאות נקבע כי אין לכפות על הורה להחזיק תינוק בעת מתן החיסון.

בקרב ילדים המביעים פחד מיוחד מפני החיסון מאפשרות ההנחיות לשקול שימש במשחת EMLA, אולם שימוש זה דורש מריחה כחצי שעה לפני מתן החיסון ועשוי לעכב את הפעוט בטיפת החלב אם אינו מתואם מראש.

גם התאמת שיטת החיסון על ידי האחות עשויה להפחית בכאב, לרבות מהירות במתן החיסון; שימוש בזווית הזרקה של 90 מעלות במקום ההזרקה; ובעת חיסון במספר חיסונים שונים, להתחיל במתן החיסון הפחות כואב קודם לכן. מחקר משנת 2009 שהתפרסם בכתב העת Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine מצא כי מתן החיסון המחומש (דיפטריה, טטנוס, שעלת, פוליו, המופילוס B) לפני החיסון פרבנר כנגד פנאומוקוק - שנחשב לכואב יותר, גרר תגובות כאב מופחתות יותר בהשוואה למתן בסדר הפוך.

על שיטת 5 הצעדים להרגעת תינוק לאחר זריקה 

לשכך כאב בברית מילה

שיכוך כאבים בברית מילה היא טריטוריה ייחודית לעם היהודי, שרבנים ורופאים צוברים בה מיומנות, בד בבד עם העלייה במודעות לנזקי החשיפה לכאבים בימים הראשונים לחיים.

כיום מקובל ברוב בריתות המילה להשתמש במשחת EMLA לשיכוך כאבים, וכן בדומה לסוכרוז שהופך בשנים האחרונות למשכך כאבים פופולארי בקרב פגים ותינוקות בבתי חולים, בבריתות מילה נהוג להזליף על פיו של התינוק כמה טיפות של יין, שמטרתן דומה: לטשטש הכרה ולמנוע כאבים בעת ביצוע פעולת החיתוך.

בדצמבר 2013 פרסמה החברה האמריקאית לניהול כאב בסיעוד (ASPMN) בכתב העת Pain Management Nursing נוהל למניעת כאב בבריתות מילה המבוצעות בארה"ב, הכולל כשעתיים לפני ביצוע הפעולה מתן תרופה לשיכוך כאבים מסוג אצטמינופן/פרצטמול; מריחת משחה משככת כאבים (כגון EMLA) לפני הפעולה על פי הוראות היצרן; החזקת התינוק בזרועות; ושמירה על טמפרטורה נעימה בחדר כדי למנוע לחץ כתוצאה מקור. במהלך הפעולה מומלץ בנוהל מתן תמיסת סוכרוז בריכוז של 24% או חלב אם לתינוק כשתי דקות לפני הפעולה עצמה או במקרים שאלו לא מתאפשרים - מתן מוצץ לפעוט; ולאחר הפעולה המשך מתן תרופה משככת מסוג אצטמינופן/פרצטמול למשך 24 שעות.