כדורי שינה הינם תרופות שמצויות בשימוש נרחב בשנים האחרונות, אשר מטפלות בהפרעות שינה, ובייחוד הפרעות שמתבטאות בקשיי הירדמות ושמירה על רצף השינה (נדודי שינה) המלווה בפגיעות במהלך שינה תקין, וכן במצבים של לחץ וחרדות ובמקרים של שיבוש השינה על רקע טיסות ממושכות הכוללות מעברים בין אזורי זמן (ג'ט לג).

תרופות מסוג כדורי שינה מכונות 'היפנוטיות' או 'סדיטיביות', ובפעולתן מקלות על ההרדמות, משרות שינה ומאריכות את משך השינה ורציפותה.

ככלל, פתרון של כדורי שינה לנדודי שינה הינו פתרון סימפטומטי שמסייע בהקלת התסמינים אך אינו מרפא. עם זאת, לדברי פרופ' גיורא פילר, מנהל מערך רפואת השינה במחוז חיפה וגליל מערבי של שירותי בריאות כללית, "בעוד שבעבר היה חשש ניכר משימוש בתרופות שינה עקב חשש מהתמכרות ותופעות לוואי, הרי שלאחרונה השימוש בתרופות שינה יותר נרחב", וזאת על רקע שתי סיבות מרכזיות: ראשית, מחקרים רבים שמצביעים על הנזקים המצטברים של נדודי שינה – מה שמעלה את הצורך לטפל בתופעה, ושנית, פיתוח תרופות שינה חדשות והוראות שימוש נכונות יותר – מה שמוביל בשנים האחרונות להפחתה ניכרת בתופעות הלוואי וההשפעות הממכרות של כדורי שינה.

כיום מקובל בקרב רוב המטופלים לטפל בנדודי שינה באמצעים לא תרופתיים כגון בהקפדה על הרגלי שינה נכונים ושימוש בשיטות הרפיה שונות כגון CBT (גישה קוגניטיבית התנהגותית), אולם במידה ולא מצליחים לאפשר למטופלים לשינה טובה ואיכותית בשיטות אלה – "עדיף ליטול כדורי שינה ולישון טוב, מאשר לא ליטול כדורי שינה ולהישאר עם נדודי שינה", מדגיש פרופ' פילר.

כדורי שינה ככל התרופות עלולים לגרום לתופעות לוואי וסיבוכים, בייחוד למטופלים עם מצבים רפואיים ומחלות נלוות, לרבות מחלות כבד וכליות ודום נשימה בשינה. מסיבה זו, למרות שחלק מכדורי השינה משווקים בהיקף נרחב ובמדינות מסוימות כגון ארה"ב אף ללא מרשם – מומלץ להיוועץ ברופא לפני נטילתם, ובייחוד בשימוש ארוך טווח לתקופה שעולה על שלושה חודשים.

המלצות כלליות לשימוש נכון בכדורי שינה

כדי לאפשר שימוש מיטבי בכדורי שינה – מומלץ על הצעדים הבאים:

ליווי רופא

מומלץ להשתמש בכדור שינה תחת פיקוח רפואי לאורך כל הדרך. בכל מקרה של הפרעת שינה מתמשכת – מומלץ לפנות לרופא כדי לברר את נסיבות התופעה ולצורך התאמת טיפול יעיל בהתאם לאבחנה.

מומלץ להיוועץ עם הרופא המטפל גם על השימוש הנכון בכדורי שינה בהתאמה אישית למטופל, לרבות סוג התרופה והמינון הנדרש, ואין ליטול כדורי שינה במינון גבוה מזה שנרשם על ידי הרופא.

אם כדור השינה שהותאם לכם אינו מועיל או שמוביל לתופעות לוואי/ סיבוכים – יש להיוועץ עם הרופא על האפשרות להחליפו בכדור שינה אחר.

משך הטיפול

משך הזמן לטיפול בנדודי שינה משתנה ומותאם לכל מטופל באופן אישי. בחלק מהתרופות נרשם בעלון לתרופה כי השימוש מוגבל למספר שבועות או חודשים, ואולם קביעה זו הינה רגולטורית יותר מאשר רפואית, ובעיקר מצביעה על הצורך להעריך מחדש את מצב החולה ואת חיוניות המשך השימוש בתרופה. במידה ומתרשם הרופא שיש להמשיך שימוש בתרופה – מומלץ להמשיך את השימוש בה, מאחר ושינה איכותית מועילה לבריאות יותר מאשר הפסקת השימוש בכדורי שינה.

למטופלים בתרופות שינה מומלץ להעריך לאורך הטיפול עם הרופא המטפל את תופעות לוואי בהתאם למצב המטופל/ת ומעת לעת לבחון אפשרות להפסקת התרופה.

יש לשים לב כי חלק מכדורי השינה לא מומלץ ליטול ברציפות, אלא בהפסקה של 2-1 לילות בשבוע – מה שהוכח כמפחית את פוטנציאל ההתמכרות לתרופה. 

לקרוא את העלון

חשוב לקרוא בעיון את עלון התרופה לפני השימוש ולהתייחס לסיכון לתופעות לוואי. במידה ומופיעים סיבוכים – יש להיוועץ עם הרופא.

רק לפני שנכנסים למיטה

אין ליטול כדורי שינה עד שמחליטים להיכנס למיטה, כדי להימנע ממצבים מסוכנים כגון נפילות.

רק כשאפשר להמשיך לישון

מומלץ ליטול כדורי שינה רק כשיש אפשרות לישון לילה מלא. אין ליטול כדורי שינה במצבים בהם ידוע למטופל כי הוא מחויב להתעורר מהשינה באמצע הלילה עקב טיסה, נסיעה, אילוצי העבודה, הזנת תינוקות וכדומה.

לא לשלב עם אלכוהול

אין ליטול כדורי שינה יחד עם אלכוהול, מאחר ועלולה להיווצר השפעה סדטיבית מוגברת של הכדורים להשראת שינה. גם שילוב של אלכוהול בכמות קטנה, למשל כוס יין – עלול יחד עם כדורי שינה להוביל לערפול חושים עד כדי התעלפות ואובדן הכרה ומגדיל את הסיכון לדיכוי נשימתי מסכן חיים. מעבר לכך, אלכוהול עלול גם להחמיר מצבים של נדודי שינה (אינסומניה).

להפסיק בהדרגה

הפסקה חדה בטיפול בכדורי שינה לאחר שימוש ממושך מובילה בסבירות גבוהה לתופעת ריבאונד או תסמיני גמילה שמאופיינים ב"לילות לבנים" נטולי שינה. לפיכך, כשמחליטים להפסיק כדורי שינה – מומלץ לרדת במינון בהדרגה וכן מלכתחילה לא ליטול תרופות אלה יום ביומו, אלא תוך הפסקה בנטילתן 2-1 לילות בשבוע.

סוגים של כדורי שינה

רוב כדורי השינה שמשווקים בישראל הם תרופות מרשם שמסייעות להקלה בהירדמות ולשמירה על רצף שינה תקין.

היסטורית – נעשו ניסיונות רבים לאתר חומרים פעילים שיוכלו לסייע בהשראת שינה, ובעולם הקדום היו מקובל להשתמש בצמחי מרפא, לרבות קליפת עץ המנדרגורה, תמצית שורש ולריאן ומיץ חסה. במאה ה-19 היו נהוגות שתי תרכובות סינטטיות להשראת שינה – כלורל הידרט, המשמש ככדור שינה עד היום ומלחי ברום. בסוף המאה ה-19 נעשה שימוש בתרופות נוגדות פרכוסים להשראת שינה, ובייחוד בתרופה פאראלדהיד, ובהמשך בתחילת המאה ה-20 פותחו ברביטוראטים הפועלים לדיכוי מערכת העצבים המרכזית, אולם על רקע תופעות לוואי נרחבות, התמכרות ותופעות גמילה – משנות ה-70 הוחדרו לשוק תרופות מקבוצת הבנזודיאזפינים ותרופות נוספות, אשר למרות שאף הן מעלות את הסיכון להתמכרות והתפתחות תלות פיזיולוגית בתרופה – היקף תופעות הלוואי והסיבוכים בהן מצומצם יותר.

כדורי השינה שמצויים כיום בשימוש מסווגים לקבוצות התרופות הבאות:

מלטונין ואגוניסטים למלטונין

מלטונין (המכונה גם 'הורמון השינה' או 'הורמון החושך') הוא הורמון טבעי שמופרש מהמוח בדפוס התואם את פעילות השעון הביולוגי של הגוף ומשרה שינה.

הטיפול במלטונין ניתן בכדורים. המלטונין לרוב מופק כיום באופן סינטטי במעבדה, אם כי בארה"ב אושר בשנת 2020 כדור שינה שנקשר לקולטנים למלטונין במוח ובכך גורם להפעלת המלטונין הטבעי בגוף – התרופה מכילה את החומר הפעיל רמלטאון (Ramelteon) ומשווקת בארה"ב בשם רוזרם (Rozerem), אשר נכון לסתיו 2020 אינה משווקת בישראל.

בישראל מוגדר המלטונין כתרופה שמסופקת במרשם רופא בלבד, תחת השמות מלטונין וכן סירקדין – מלטונין בשחרור מושהה. בארה"ב ובאירופה מלטונין סינטטי נמכר בבתי מרקחת ללא מרשם רופא.

התרופה מיועדת בעיקר לשימוש במבוגרים מעל גיל 55, אצלם הבלוטה המפרישה את המלטונין הסתיידה והפרשת המלטונין הטבעי פוחתת.

משנת 2020 אף משווקת בישראל תרופה בשם 'סלניטו' שמכילה מלטונין בשחרור מושהה לילדים על הרצף האוטיסטי הסובלים מנדודי שינה.

מכלל כדורי השינה, מלטונין ונגזרותיו מבוססים על חומר טבעי, ולכן כוללים כמות מצומצמת של תופעות לוואי ופוטנציאל ההתמכרות של תרופות אלה נמוך יותר.

עוד על מלטונין לטיפול בהפרעות שינה

בנזודיאזפינים 

הבנזודיאזפינים מהווים קבוצה גדולה של כדורי שינה הכוללת את תרופות ההרגעה נוגדות החרדה הנפוצות והמוכרות ביותר. בקבוצה זו כלולות תרופות שמשמשות יותר לטיפול בחרדות, וכאלו המשמשות יותר ככדורי שינה – להשראת שינה ושמירה על מהלך שינה תקין.

בנזודיאזפינים משמשים גם לטיפול במצבים רפואיים נוספים, למשל ספסטיות (כמרפי שרירים), נוגדי פרכוסים (לאפילפסיה) ועוד.

בפעילותם הביולוגית, בנזודיאזפינים מאיצים את פעילותו של GABA (קיצור של Gamma-AminoButyric Acid) – חומר מוחי המשרה רגיעה ומפחית הפעלה של תאי המוח (נוירונים). כדורי השינה בקבוצה זו נקשרים לאזורים ספציפיים בקולטני GABA-A (המכונים 'אזורי קישור בנזודיאזפינים') וכך הם מפעילים את הקולטן. המדובר באותם הקולטנים שמושפעים גם בשתיית אלכוהול, ולכן יש להימנע משילוב של תרופות אלה עם אלכוהול.

בנזודיאזפינים לרוב מתחילים להשפיע מיד עם נטילתם ולמשך 6-4 שעות, ויש תרופות בקבוצה זו עם שחרור מושהה לזרם הדם שהשפעתן לרוב 10-8 שעות. עבודות הדגימו כי בנזודיאזפינים מקצרים את שלבי השינה העמוקה (שלבים 4-3).

בנזודיאזפינים עלולים לגרום לשימוש לרעה ולהתמכרויות אשר באים לידי ביטוי בתלות גופנית ופסיכולוגית, וכשהטיפול בהם מופסק במהירות לאחר חשיפה לאורך זמן – הדבר עלול לגרום לתסמיני גמילה, בדומה לגמילה מסמים ממכרים אחרים.

בישראל משווקים לטיפול בהפרעות שינה בנזודיאזפינים המכילים את החומר הפעיל ברוטיזולאם המשווק בשמות בונדורמין וברוטיזולאם-טבע. מעבר לכך נעשה בישראל גם שימוש בבנזודיאזפינים נוספים הרשומים כתרופות נוגדות חרדה – ככדורי שינה להשראת שינה ולשמירה על מהלך שינה תקין. בארה"ב רשומים לפחות חמישה בנזודיאזפינים לטיפול ככדורי שינה, המכילים את החומרים הפעילים פלורזפאם, טמזפאם, קוואזפאם, אסטזולם וטריאזולם.

ההבדלים בין התרופות השונות מקבוצת הבנזודיאזפינים נקבעים בעיקר על פי גורמים אופן המשיכה של התרופות לאזורים שונים במוח, מהירות ההשפעה של התרופה ומשכה, אך כולן הוכחו כמשרות שינה, מקצרות את זמן ההירדמות המכונה 'חביון השינה' וחלקן מאריכות את משך השינה.

קבוצת Z 

תרופות היפנוטיות נוספות המשמשות ככדורי שינה מכונות בעגה הרפואית בשם הכולל 'קבוצת Z', מאחר ומרבית החומרים הפעילים בקבוצה מתחילים באות Z.

תרופות אלה פועלות ביולוגית באופן דומה לבנזודיאזפינים, ונקשרות לאזורים ספציפיים בקולטני GABA-A, ובאופן זה משפיעות על האצת הפעילות המשרה הרגיעה של המוליך הכימי GABA, אולם הן בעלות מבנה מולקולארי שונה מבנזודיאזפינים, ולכן מכונות גם Nonbenzodiazepines ובקיצור BzRA – קיצור של Benzodiazepine Receptor Agonists ובעברית: 'אגוניסטים של קולטני בנזודיאזפינים'.

תרופות אלה הוכיחו בעיקר את יעילותן ככדורי שינה ופחות כתרופות נוגדות חרדה. הן סלקטיביות יותר, דהיינו מעודדות שינה, אך חסרות את ההשפעה מרפת השרירים או נוגדת הפרכוסים שיש לבנזודיאזפינים, מכיוון שהן נקשרות באופן יותר ספציפי לקולטנים הקיימים באזורים מוחיים שאחראים על השינה.

בישראל רשומים ככדורי שינה מקבוצת Z זולפידם וכן זופיקלון (בארה"ב רשומים שלושה חומרים פעילים בקבוצת Z המשמשים ככדורי שינה: זולפידם, זלפלון, וכן אסזופיקלון). 

בקבוצת התרופות מקבוצת Z המשמשות ככדורי שינה ומשווקות בישראל נמנים:

זולפידם (זודורם, אמביאן, סטילנוקס)

זולפידם משווק בשמות זודורם, אמביאן  CR וסטילנוקס. תרופות אלו כלולות בסל הבריאות הממלכתי לרישום על ידי רופא מומחה בלבד כטיפול בהפרעת שינה מסוג אינסומניה לטווח קצר – לטיפול של עד ארבעה שבועות בלבד. בעוד שזודורם וסטילנוקס בעלות זמן השפעה קצר יחסית ועוזרות בעיקר להירדם, אמביאן CR (בשחרור מבוקר) משפיעה למשך ארוך יותר ומסייעת גם לשמור על רצף השינה.

זופיקלון (אימובן, נוקטורנו)

זופיקלון משווק בשמות אימובן ונוקטורנו. תרופות אלו כלולות בסל הבריאות הממלכתי לרישום על ידי רופא מומחה בלבד כטיפול בהפרעת שינה מסוג אינסומניה.

נוגדי דיכאון טריציקלים

ישנם כדורי שינה מקבוצת נוגדי הדיכאון הטריציקליים (TCA, קיצור שלTriCyclic Antidepressants ) – חומרים המורכבים כימית משלוש טבעות אטומים המשמשים בין השאר כתרופות ותיקות לטיפול בדיכאון וסוגים שונים של חרדות אשר משפיעים על מוליכים עצביים במוח, לרבות חסימת ספיגתם של המוליכים סרוטונין ונוראפינפרין/ נוראדרנלין וכן משפיעים על מוליכים עצביים נוספים.

עקב השפעתן המורכבת, תופעות הלוואי של תרופות אלה נרחבות יותר. עם זאת, כאשר משתמשים בהן ככדורי שינה, בדרך כלל נדרשים מינונים משמעותית נמוכים יותר מאשר כנוגדי דכאון, ואז תופעות הלוואי מופחתות.

התרופה העיקרית בקבוצה זו המשמשת גם ככדור שינה מכילה את החומר הפעיל דוקספין ומשווקת בישראל בשם גילקס, ומשמשת גם לטיפול בדיכאון, חרדה חברתית והפרעה אובססיבית-קומפולסיבית. ככדור שינה – דוקספין יעיל בעיקר בשמירה על מהלך שינה תקין. התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לטיפול בדיכאון, חרדה והפרעות שינה. תרופה נוספת מקבוצה זו המקובלת לשימוש לצורך שיפור השינה הינה אלטרולט.

כלורל הידרט

כלורל הידרט (Chloral Hydrate) משמש מזה כ-150 שנה ככדור שינה. כדור שינה זה שימש בעבר כטיפול בעיקר בקרב ילדים וקשישים שאינם יכולים לעבור טיפול בבנזודיאזפינים או שמפתחים תופעות לוואי לתרופות אלה. התרופה משווקת בישראל כסירופ משרה שינה בשם טריכלונם ובמדינות נוספות משווקת גם ככדור שינה, בין השאר בשמות Somnos ו-Somnote.

למרות שמדובר בתרופה ותיקה, מנגנון הפעולה של 'כלורל הידרט' אינו ברור לאשורו, וההנחה כי התרופה משפיעה באופן דומה לאלכוהול על מרכזי הערות והשינה במערכת העצבים המרכזית. השימוש בתרופה זו כמעט והופסק לחלוטין בשנים האחרונות.

אנטגוניסטים לקולטן אורקסין

בארה"ב אושרו בשנים האחרונות כדורי שינה נוספים אשר נכון לשנת 2020 אינם משווקים בישראל, ובהם אנטגוניסטים לקולטן אורקסין: תרופה לטיפול בהפרעות שינה המכילה את החומר הפעיל סובורקסנט (Suvorexant) ומשווקת בארה"ב בשם 'בלסומרה' (Belsomra) חוסמת במנגנון פעולתה את הקולטן במוח לחלבון אורקסין (Orexin) המכונה גם היפוקרטין, חלבון שאחראי על עוררות ותיאבון. אנשים עם הפרעת שינה מסוג נרקולפסיה מאובחנים עם תגובה אוטואימונית שמובילה להפחתה במספר תאי העצב שמייצרים חלבון מוחי זה, ולכן מתקשים ליצור ערנות, וכל הזמן רוצים לישון. בשונה משאר תרופות השינה המפעילות שינה, תרופה זו מסייעת לישון על ידי הפחתת ערנות.

כאמור תרופה זו עדיין לא זמינה לשימוש בישראל, אולם שימוש בה בארה"ב הצביע על תופעות לוואי לא מבוטלות.

כדורי שינה ללא מרשם רופא

בארה"ב מכירת כדורי שינה ללא מרשם רווחת ביותר, ונמכרות בה תרופות ללא מרשם רבות. בישראל התופעה מצומצמת יותר, ומשווקים מספר כדורי שינה ללא מרשם, המכילים בעיקר תמציות צמחים שהוכחו בעבודות מצומצמות כבעלות השפעה משרה שינה וכן תרופות מקבוצת האנטי היסטמינים במינונים נמוכים, שמשמשים גם נגד אלרגיות ועם תופעות לוואי מצומצמות יחסית בהיקפן.

בין כדורי השינה שנמכרים בישראל ללא מרשם רופא נמנים:

• נרבן המכיל תמציות שורש ולריאן וצמחי הות'ורן (עוזרד), הופ (כשותנית) ופרח הפסיפלורה
• רלקסין המכיל תמצית שורש ולריאן
• קלמנרבין המכיל תמציות של פסיפלורה וולריאן
• דורמינול המכיל תמציות שורש ולריאן וצמח הופ (כשותנית)
• החומר הפעיל דוקסילאמין המשמש אנטיהיסטמין במינון של 25 מ"ג ומשווק בתרופות טונייט וסליפ אייד.

למי מיועדים כדורי שינה?

השימוש בכדורי שינה נועד למעשה לטיפול בהפרעות שינה, ובעיקר לנדודי שינה (אינסומניה) וכן להפרעות נוספות מקבוצה זו, ובכללן הפרעת שינה על רקע עבודת משמרות, יעפת (ג'ט לג), תסמונת רגליים חסרות מנוחה והפרעות תנועה רתמיות הקשורות לשינה.

חשוב להבהיר כי הטיפול בכדורי שינה למצבים אלה מומלץ בעדיפות רק כטיפול זמני ומוקצב בזמן, תוך בחינה מחודשת של הצורך בו מדי שלושה חודשים. במידה ואין בו צורך יותר מומלצת הפסקה מדורגת ומבוקרת הכוללת הורדה הדרגתית במינונים.

אם הפרעת השינה נמשכת מעבר לכך – מומלץ לשקול טיפולים חלופיים, לרבות טיפולים התנהגותיים וקוגניטיביים-התנהגותיים או הרפיה מסוג אחר.

תופעות לוואי של כדורי שינה

חלק מכדורי השינה עלולים להיקשר למגוון תופעות לוואי, ועל רקע ריבוי הסיבוכים האפשריים – ובעיקר הסיכון להתמכרות והתפתחות תלות גופנית ונפשית – מומלץ להשתמש בהם תחת בקרה רפואית ולתקופה מוגבלת, כאמור תוך בחינה מחודשת של הצורך בהם מידי שלושה חודשים.

בין תופעות הלוואי הקלות שנקשרות לכדורי שינה נמנים:

סחרחורות. סחרחורות שעשויות להוביל לנפילות בגיל המבוגר (נכון בעיקר לבנזודיאזפינים). מחקר שפורסם בקיץ 2019 בכתב העת Journal of Contemporary Pharmacy Practice, המבוסס על ממצאי מחקר לאומי שנערך בשנת 2011 בקרב מבוגרים מעל גיל 65 מצא כי למבוגרים שמשתמשים מדי לילה בכדורי שינה יש סיכון גבוה ב-51% לסבול מנפילות בהשוואה למבוגרים שאינם נוטלים בקביעות כדורי שינה.

כאבי ראש.

סיבוכים במערכת העיכול. לרבות שלשולים ובחילות

ישנוניות. נמנום, סהרוריות וישנוניות יתר ביום למחרת. מהמטופלים בכדורי שינה נדרשת תשומת לב לפני ביצוע פעולות שונות לרבות אכילה, הליכה, נהיגה וקיום יחסי מין. לעתים השפעות כדורי שינה על הערנות ביום למחרת עשויות להימשך עד שעות אחר הצהריים. מחקר אמריקאי מאוניברסיטת וושינגטון שפורסם ביוני 2015 בכתב העת American Journal of Public Health העלה כי כדורי שינה מעלים עד פי 2 את הסיכון למעורבות בתאונת רכב, כשהסיכון גבוה במיוחד – פי 2.2 – בקרב נוטלי כדורים עם החומר הפעיל זולפידם מקבוצת Z. המדובר ברמת סיכון לתאונה שמשתווה לסיכון לתאונה בעקבות שתיית אלכוהול ועלייה ברמות אלכוהול בדם לשיעורים של 0.06% עד 0.11%.

תגובות אלרגיות, לרבות נפיחות בפנים (אנגיואדמה).

התנהגויות בלתי מודעות מתוך שינה. כדורי שינה ובעיקר התרופות מקבוצת Z עשויים לעורר מצבי פעילות שנעשית ללא מודעות מלאה, למשל נהיגה ברכב או אכילה במצב שאינו בערות מוחלטת. באביב 2019 התריע מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) מפני ביצוע פעולות מתוך שינה על רקע נטילת כדורי שינה, כשהאזהרות מתייחסות לכדורי השינה מקבוצת Z. האזהרה פורסמה בעקבות דיווחים על 66 מטופלים בכדורי שינה שהיו מעורבים בהתנהגויות לא מודעות בשעות הלילה, שחלקן הסתיימו בפגיעה חמורה ואף במוות. רוב הדיווחים – 61 מתוכם – היו קשורים לטיפול בחומר הפעיל זולפידם. חלק מהנפגעים בדיווחים סבלו מחבלות כתוצאה מנפילות, כוויות, כמעט טביעה, תאונות דרכים ואובדן גפיים, היפותרמיה לאחר חשיפה לטמפרטורות נמוכות באופן קיצוני, הרעלת פחמן חד חמצני ופגיעה מכדור רובה שנורה בשינה. כשליש מהדיווחים הסתיימו במותם של 20 מטופלים. דווח כי הסיכון לתופעה גבוה יותר בקרב מטופלים בכדורי שינה ששותים במקביל משקאות אלכוהוליים.

הפרעות בזיכרון ושיבושים בתפקוד היומיומי. מחקרים מצביעים על פגיעה בזיכרון בקרב המשתמשים בכדורי שינה, בעיקר בנזודיאזפינים ופחות מכך תרופות מקבוצת Z. במחקר אמריקאי מאוניברסיטת קליפורניה שהוצג ביוני 2019 בכנס אמריקאי נמצא כי במדגם של 3,068 מבוגרים בגילי 79-70, שימוש קבוע בכדורי שינה מעלה ב-43% את הסיכון לפתח דמנציה במעקב שנמשך לתקופה של עד 15 שנים.

דיכוי נשימתי. כדורי שינה מעלים את הסיכון לסיבוכים נשימתיים בעיקר בקרב חולים במחלות ריאה, לרבות דום נשימה בשינה ומחלת ריאות חסימתית כרונית COPD. נכון בעיקר לבנזודיאזפינים.

סרטן. מספר כדורי שינה נקשרו במחקרים שונים גם לסיכון מוגבר להתפתחות סרטן – ובעיקר תרופות מקבוצת Z. במחקר אמריקאי שפורסם בשנת 2012 בכתב העת BMJ OPEN המבוסס על מאגר נרחב של אחת מחברות הביטוח הרפואי האמריקאיות, העלה כי שימוש בכדורי שינה מגדיל ב-35% את הסיכון לפתח סרטן, יתכן כי על רקע גורמי סיכון משותפים להפרעות שינה וסרטן כגון לחץ מוגבר, או כתוצאה מריבוי בדיקות אבחנתיות שמזהות גידולים סרטניים בקרב המטופלים בכדורי שינה. הסיכון למספר סוגים של סרטן היה בקרב נוטלי כדורי השינה אפילו גבוה יותר מאשר הסיכון בקרב מעשנים בהווה, לרבות סרטן הריאות, סרטן המעי הגס, לימפומה וסרטן הערמונית. עם זאת, יש לזכור כי גם נדודי שינה לכשעצמם עלולים לפגוע במערכת החיסונית ולפיכך קשה היה להפריד במחקר זה מה מושפע מנדודי שינה ומה משימוש בתרופות שינה. למשל אפילו אנשים שנטלו רק מעט מאוד כדורי שינה (כדורים בודדים במשך שנה) נמצאו עם סיכון מוגבר לסרטן, אולי בגלל שנתם הגרועה.

התמכרויות: אחת הסכנות הקשות ביותר של כדורי שינה – לרבות בנדוזיאזפינים ותרופות מקבוצת Z היא הנטייה להתמכרות והתפתחות תלות גופנית ונפשית. במצבים אלה המטופל עם הזמן מבקש להעלות את מינון התרופה או לצמצם את הפרשי הזמנים בין נטילת הכדורים כדי להגיע לאותה השפעה משרה שינה שמיטיבה עמו. עם הפסקת השימוש בכדורי שינה בקרב מכורים צפויים להופיע תסמיני גמילה, לרבות מצוקה נפשית כגון התקפי חרדה וכן תסמינים גופניים ובהם רעד, אי שקט, עצבנות והחמרה של קשיי ההירדמות והשינה הרצופה שהובילו מראש לצורך בכדורים. לעתים הפסקה פתאומית לאחר נטילה ממושכת של בנזודיאזפינים אף עלולה לגרום לאפקט 'ריבאונד' שבא לידי ביטוי בהתעצמות חרדה וקשיי שינה מקוריים ותופעות לוואי נוירולוגיות.

בשנים האחרונות מדווח משרד הבריאות על מאושפזים פסיכיאטריים על רקע מחלות שונות שמכורים לכדורי שינה, ולפי דו"ח המחלקה להתמכרויות במשרד, בין השנים 2010 ל-2019 עלה מספרם מ-23 ל-66 מאושפזים חדשי המכורים לכדורי שינה – כשמדובר בעלייה של 142% בשיעור המתקבלים לאשפוז עם התמכרות מסוג זה. מספר מכונים בישראל מציעים שירותי טיפול לגמילה מהתמכרות לכדורי שינה.

על רקע הסיכון להתמכרות – לנוטלים כדורי שינה מומלץ בשום אופן לא להעלות מינונים, וכן להשתמש לתקופה מוגבלת ובסוף השימוש מומלצת הפסקת הטיפול בכדורים באופן מדורג – על ידי הורדת מינונים. כמו כן, נטילת כדורי שינה תוך הפסקה 2-1 לילות בשבוע זוהתה כמפחיתה את הסיכון להתמכרויות.

לנוגדי הדיכאון הטריציקליים תופעות לוואי מעט שונות מכדורי השינה האחרים, ולרוב חמורות יותר, ולכן השימוש בהם פחות רווח. בין הסיבוכים של תרופות אלה נמנים בחילות וסחרחורות, תגובות אלרגיות, עלייה במשקל, יובש בפה, ראייה מטושטשת, סיבוכים במערכת העיכול לרבות עצירות, הזעת יתר, רעד, עייפות וישנוניות, נימול, ירידה בלחץ הדם, פריאפיזם (זקפה ממושכת) והפרעות בקצב הלב.

תשומת לב יתרה מפני סיבוכים ותופעות לוואי של כדורי שינה נדרש למטופלים מסוימים, ובכללם:

נשים הרות ומיניקות. מחקרים מעידים כי כדורי שינה עשויים לעבור לעובר וכן חודרים לחלב האם בשלב ההנקה ועשויים לעורר אצל היילוד השפעות מטשטשות (סדטיביות), ולכן ככלל כדורי שינה אינם מומלצים לאוכלוסייה זו.

חולים עם אי ספיקת כבד ואי ספיקת כליות. על רקע פינוי לקוי של כדורי השינה מהגוף, במקרים בהם נדרש טיפול בכדורי שינה בחולים אלה – יש צורך לרוב לטפל במינונים נמוכים יותר.

חולי ריאות כרוניים. לרבות מאובחנים עם דום נשימה בשינה ומחלת ריאות חסימתית כרונית  COPDבסיכון לדיכוי נשימתי בנטילת כדורי שינה מקבוצת הבנזודיאזפינים ולכן לרוב לא יותאם להם טיפול בתרופות אלה.

כמה משתמשים בכדורי שינה?

בשנים האחרונות מתרבים הדיווחים על שימוש בכדורי שינה בהיקפים נרחבים במדינות המערב, ובכללן בישראל.

בארה"ב, סקר שנערך באוכלוסייה הבוגרת מטעם המרכז האמריקאי לבקרת מחלות (CDC) בשנים 2010-2005 העלה כי 4% מהבוגרים מגיל 20 ומעלה נטלו כדורי שינה במרשם רופא בחודש האחרון – נשים (5%) יותר מאשר גברים (3.1%). אחד מכל שמונה שדיווחו על קשיי הירדמות העיד כי הוא משתמש בכדורי שינה, וכך גם אחד מכל שישה שאובחנו עם הפרעת שינה מסוג כלשהו.

גם בישראל, עדויות שנאספות בשנים האחרונות מצביעות על שימוש נרחב בכדורי שינה, כהשתקפות של עלייה בשכיחות אינסומניה בשנים האחרונות.

דו"ח של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה המבוסס על נתוני הסקר החברתי לשנת 2017, שבוצע בקרב 7,300 ישראלים מגיל 20 ומעלה העלה כי 7% נוטלים כדורי שינה במרשם רופא – ובדומה למגמה בארה"ב, נשים (8%) יותר מאשר גברים (6%), כאשר מגיל 75 ומעלה השימוש בכדורי שינה הגיע לכדי 30% מהנבדקים.

עבודה הנסמכת על נתוני מבוטחים בקופת חולים מכבי, שפורסמה בנובמבר 2016 בכתב העת Value in Health, הצביעה על עלייה בשימוש בכדורי שינה משיעור של 41 לאלף מטופלים בשנת 2010 לשיעור של 55 לאלף בשנת 2014, לצד עלייה במשך השימוש בתרופות אלה מ-157 ימים בממוצע בשנת 2010 ל-177 ימים בשנת 2014 – כשנשים נוטות להשתמש בתרופות אלה לתקופה ממושכת יותר בהשוואה לגברים. עליות משמעותיות במיוחד בהיקף המשתמשים בכדורי שינה תועדו במחקר בקרב ישראלים בקבוצות הגיל 45-18 (עלייה של 187% מ-2010 ל-2014) ו-65-45 (עלייה של 137%).

מחקר ממאי 2017, שנסמך על מדגם של כעשירית ממבוטחי קופת חולים כללית, העלה כי ספציפית השימוש בבנזודיאזפינים בישראל נרחב ביותר: בשנת 2014 קיבלו 7% מהבוגרים בגילי 21 עד 64 לפחות מרשם אחד לבנזודיאזפינים ונגזרותיהם, וכך גם כשליש (32%) מהמבוגרים בגילי 65 ומעלה ומחצית (49%) מהמבוגרים בגילי 85 ומעלה. על פי נתוני הכללית נצפית בישראל בשנים האחרונות ירידה בשימוש בבנזודיאזפינים ועלייה בשימוש בתרופות Z, אם כי נכון לשנת 2020, תרופת השינה בשימוש הנרחב ביותר בישראל הינה עדיין בונדורמין מקבוצת הבנזודיאזפינים.

כבר לפני כעשרים שנה העלו סקרים של האגף לגריאטריה במשרד הבריאות על היקף נרחב של שימוש בכדורי שינה בקרב בוגרים מבוגרים בישראל, ועל רקע סקר של המשרד שנערך בקרב 5,055 ישראלים מעל גיל 60 שמצא כי שליש משתמשים בכדורי שינה – הוחלט במשרד לצאת בתוכנית לצמצום השימוש בכדורי שינה באוכלוסייה המבוגרת תוך הדרכת רופאי משפחה. אולם בפועל תוכנית זו לא קודמה בשנים האחרונות ביתר שאת.

מעבר לכך, על רקע ממצאים השוואתיים שמצביעים על שימוש נרחב בבנזודיאזפינים באוכלוסייה המבוגרת בישראל בהשוואה למדינות המפותחות ה-OECD – במשרד הבריאות פועלים בשנים האחרונות לצמצום נטילת בנזודיאזפינים ובשנים האחרונות השימוש בהם מצוי כאמור במגמת ירידה. עם זאת, לפי נתוני 2015 שפרסם ארגון ה-OECD על 16 מדינות, ישראל עדיין גבוהה בצריכת בנזודיאזפינים – במקום השלישי (52.1 מטופלים לכל אלף מבוגרים בגיל 65 ומעלה), מתחת לאירלנד שניצבת במקום הראשון (66.8 לאלף) ופורטוגל במקום השני (54.3 לאלף), ומעל כל שאר המדינות, לרבות נורווגיה במקום החמישי (44.4 לאלף), ובהמשך הולנד (17.6 לאלף), קנדה (17 לאלף), ניו זילנד (10.6 לאלף), אוסטרליה (3.3 לאלף) ובתחתית תורכיה (0.3 לאלף).

* פרופ' גיורא פילר הוא מנהל מערך רפואת השינה במחוז חיפה וגליל מערבי של שירותי בריאות כללית

עדכון אחרון: נובמבר 2020