תסמונת הכאב המיופציאלי (Myofascial Pain Syndrome – ובקיצור MPS) מתאפיינת בכאב כרוני באזור מסוים בגוף, שמקורו בנקודות רגישות ("נקודות הדק") בסיבי השריר במקומות שלעיתים נדמה כי אין קשר בינם לבין האזורים הכואבים.

נקודת ההדק בשריר (נקודה אדומה) והכאב המוקרן באזור הברך ובירך (בירוק) (צילום: shutterstock) 

התסמונת עשויה להתפתח כתוצאה מפגיעה אקוטית או כתוצאה מתנוחה לא נכונה או הפעלת מתח חוזרת על שריר מסוים - לדוגמה הידוק לסתות בשינה או בערות.

כאבים מיופציאליים כרוניים עשויים להוביל עם הזמן להתפתחות תהליכים איסכמיים ודלקתיים בסיבי השריר, ועלולים להחמיר ולפגוע בתפקודים בסיסיים ולפי מחקרים אף להוביל אצל חלק מהמטופלים להתפתחות פיברומיאלגיה. כמו כן, כאב מיופציאלי על רקע נקודות הדק בשרירי הלעיסה מהווה את הסיבה המרכזית להתפתחות כאבים טמפורומנדיבולרים במפרקים ובשרירי הלסת שיכולים גם לעורר כאבי ראש ו/או צוואר ולגרום לתופעות נלוות כמו טנטון וסחרחורות.

הסיבות לכאב מיופציאלי

הסיבה המרכזית להתפתחות כאב מיופציאלי נעוצה בהתפתחותם של אזורים רגישים בסיבי השרירים מסיבות שונות:

• לחץ המופעל על השריר.
• שימוש תכוף בשריר בפעולות חזרתיות, בין השאר על רקע תחביבים/ הרגלים שונים שפיתח המטופל.
• יציבה לקויה.
• ישיבה לקויה במקום העבודה – למשל ישיבה מול המחשב ללא התאמה בין המושב למסך המובילה לעומס על שרירים מסוימים.
• פגיעה אקוטית בשריר כתוצאה מטראומה עשויה להוביל להתפתחות כאב מיופציאלי משני, למשל אצל הנפגעים מתאונות 'צליפת שוט' בתאונת דרכים או מטופלים אחרי ניתוחים שמלווים בפגיעה בשריר פנימי.

האזורים הרגישים שמתפתחים בשריר בעקבות הפגיעה מכונים 'נקודות הדק', 'נקודות טריגר מיופאציאליות' או 'נקודות מעוררות כאב' (Trigger Points).

נקודות אלה - שתוארו לראשונה בספרות הרפואית עוד בתחילת המאה ה-17 - מצויות למעשה בתוך הרצועות שמתוחות בשריר, ומורכבות למעשה מסיבי שרירי מכווצים, והן עשויות לגרום לכאב מפושט בשריר עצמו או לכאב המקרין לאזור מרוחק. כאב מנקודה רגישה בשריר באחת הגפיים עלול להקרין לאורך הגף כולו, ולעתים אף לאזורי גוף מרוחקים יותר.

נקודת ההדק (נקודה אדומה) והכאב המוקרן (בירוק) (צילום: shutterstock) 

כשהכאב מתמיד והופך חמור יותר – שרירים נוספים מסייעים להקל על העומסים באופן שעשוי להוביל להתפתחות 'נקודות הדק עוטפות' גם בהם (Satellite Trigger Points).

נקודות הדק בשריר הלעיסה עשויות להוביל לכאבים מוקרנים בלסתות, השיניים, העיניים, הלוע, הצוואר והראש.

הסיבה להיווצרות נקודות ההדק לא לגמרי מובנת למדע, וההנחה כי היא נגרמת מ"כיווץ יתר ממושך", למשל בישיבה לא נכונה או מתח שרירי מתמשך על רקע מעמסה נפשית.

במחקרים נמצא כי אנשים שחווים לחץ ו/או חרדה בחייהם נמצאים בסיכון גבוה יותר להתפתחות נקודות הדק רגישות בשרירים. לדוגמה, מחקר ישראלי מאוניברסיטת בן גוריון שפורסם בינואר 2017 בכתב העת Journal of Bodywork and Movement Therapies זיהה נטייה לפתח נקודות הדק רגישות בשרירי הגוף בקרב סטודנטים בסמוך למועדי הבחינות, בתקופה המאופיינת בעלייה במתח הנפשי.

תסמינים של כאב מיופציאלי

התסמינים של כאב מיופציאלי עשויים לכלול:

• כאב עמוק, מטריד, לוחץ ושורף בנקודה רגישה בשריר או שמקרין ממנו ומשליך לאזור אחר בגוף
• כאב מתמשך שאינו שוכח או הולך ומחמיר

כאב מיופציאלי עשוי להופיע בכל שריר שלד, אולם מופיע בעיקר ככאב ראש, כאב צוואר, כאב כתפיים, כאב גב וכאב בגפיים.

במידה וכאבי שרירים אינם חולפים תוך מספר ימים למרות טיפול עצמי במנוחה ועיסוי עצמי למקום הכואב – מומלץ לפנות לרופא לבירור.

לעתים כאב מיופציאלי מלווה בתופעות אוטונומיות לרבות רעד, הזעת יתר, יתר לחץ דם, בחילות ושלשולים.

כאב מיופציאלי שמוקרן לראש עשוי להתבטא בהתקפי כאבי ראש כדוגמת מיגרנות ו/או בסחרחורות. כמו כן, הוא עלול להגביר תדירות של התקפי מיגרנה אצל הסובלים מכך.

כאבים מיופציאלים בשרירי הלעיסה מהווים את הסיבה המרכזית לכאבי פנים ולסת מסוג כאבים טמפורומנדילורים במפרקים ושרירי הלסת (TMJ). כאבים אלה עלולים להחמיר בפעולות הכרוכות בהנעת שרירים אלה, לרבות אכילה, דיבור, שיעול ופיהוק, ועשויים להתבטא בחולשה או התעייפות במהלך לעיסה. כאבים מנקודות הדק בשרירי הלעיסה גם עשויים להקרין לאזורים נוספים בפנים, כמו העין, הגבה, המצח, הצוואר ואף להקרין לאוזניים ולגרום לטנטון. התופעה עשויה להתפתח על רקע פגיעת טראומה בלסת וחיכוך הלסת והשיניים בשינה ואף במהלך היום כתוצאה ממתח נפשי – תופעה שלעתים מלווה בסימני שחיקת שיניים בבדיקה אצל רופא השיניים. כמו כן, נקודות רגישות בשרירי הלסת עשויות להתפתח גם על רקע סיבוכים בחלל הפה כגון זיהומים ופגיעה בעצבים.

שרירים רבים באזור הפנים והלסת עשויים להוביל להתפתחות כאב מיופציאלי שמוקרן באזורים שונים בפנים, ובהם בין השאר שריר ה-SCM בצוואר וכן שריר הכנפה הצידי ושריר הכנפה התיכון בלסת.

אבחון כאב מיופציאלי

אבחון כאב מיופציאלי נעשה בעיקרו בבדיקה קלינית, ודורש מיומנות מהרופא, שלוחץ בעדינות באצבעותיו על נקודות רגישות לכאב בגוף בחיפוש אחר אזורים עם שרירים מתוחים. שיטות שונות של לחיצה צפויות לעורר את נקודות ההדק לייצר תגובה, למשל תגובה של עיוות שרירים חולף או כאב מוקרן.

לרוב, לחץ שמופעל על נקודה מסוימת למשך מספר שניות (לרוב כ-10 שניות) יוביל לתגובת הכאב שהמטופל מתלונן עליה. 

לעתים האבחון דורש הפניה לבדיקות דימות ובדיקות נוספות במטרה לשלול סיבות אחרות שעשויות להתבטא בכאבי שרירים.

השכיחות של כאב מיופציאלי

כאב מיופציאלי הוא כאב שכיח ביותר שלפי עבודות מתפתח בקרב 85% מהאוכלוסייה במהלך החיים, כאשר ברוב המקרים ההחלמה מהתופעה עצמונית ואינה דורשת התערבות רפואית.

מחקר מספרד שפורסם בדצמבר 2016 בכתב העת Pain Medicine ובחן 224 מטופלים במרפאות ראשוניות שדיווחו על כאבי צוואר מצא אצל כולם ראיות לכאב מיופציאלי, כאשר נקודות הדק רגישות היו שכיחות במיוחד בשריר הטרפז בגב העליון (93.75%), וכן בשריר מרים השכם באזור האחורי-צידי בצוואר (82.14%), בשריר המולטיפידוס בעמוד השדרה (77.68%) ובשריר האספלנית שמחבר בין חוליות הצוואר לגולגולת (62.5%).

מספר מחקרים מזהים קבוצות סיכון לכאבים מיופציאליים – לרבות סטודנטים, עובדי משרד ואף עובדי מערכת הבריאות. חוקרים ישראלים מאוניברסיטת בן גוריון דיווחו באוקטובר 2019 בכתב העת Journal of Bodyworks and Movement Therapies על ריבוי של נשים סטודנטיות הסובלות מ'דיסמנוריאה' – כאבים בגב התחתון והאגן בימי הווסת ובסמוך להן, והתברר כי התופעה עשויה לבטא כאב מיופציאלי על רקע נקודות הדק רגישות בשריר הבטן הישר בדופן חלל הבטן, שריר ה-QL הביטני העמוק והשרירים הפאראספינאליים התומכים בעמוד השדרה.

חוקרים מברזיל דיווחו ביוני 2006 בכתב העת European Journal of Pediatrics, כי במדגם של 791 מתבגרים שנחשפו רובם ככולם באופן תדיר למשחקי וידאו ושהייה ממושכת מול מחשב, 5% פיתחו כאבים מיופציאליים.

מחקר אמריקאי שפורסם עוד באוגוסט 1989 בכתב העת Western Journal of Medicine  זיהה עדויות לכאב מיופציאלי בקרב 30% מבין רופאים מתמחים ברפואה פנימית שמדווחים על כאבים כרוניים.

כאב מיופציאלי עשוי להתפתח גם לאחר ניתוחים. מחקר מספרד שפורסם במאי 2010 בכתב העת Clinical Journal of Pain זיהה כאב מיופציאלי שהתפתח בקרב קרוב למחצית ממדגם של נשים שעברו ניתוח לסרטן השד (44.8%) בחלוף שנה מהניתוח.

סיבוכים של כאב מיופציאלי

כאב מיופציאלי נקשר בעבודות למספר סיבוכים:

הפרעות שינה: התסמינים של כאב מיופציאלי מקשים על שינה רציפה בלילה. חלק מהמטופלים מתקשים להגיע לתנוחת שינה נוחה. גם תנועות בלילה מתוך שינה עשויות לעורר את נקודות הטריגר, להעיר את המטופל ולשבש את רצף השינה.

פיברומיאלגיה: מספר מחקרים מציעים כי כאב מיופציאלי עשוי להחמיר אצל חלק מהמטופלים עד כדי התפתחות פיברומיאלגיה (ובעברית 'דאבת שרירים') – מחלה כרונית שמאופיינת בכאב שרירי מפושט, ומתבטאת אף היא בנקודות רגישות לכאב בגוף. פיברומיאלגיה נקשרה להגברת עיבוד כאב והולכתו במערכת העצבים המרכזית, ובהבדל מכאב מיופציאלי מלווה גם בסיבוכים נוספים כגון כאבי ראש, בעיות במערכת העיכול ושינויים במצב הרוח והזיכרון. ההנחה כיום כי המוח הופך תחת כאבים מיופציאליים לרגיש יותר לאותות כאב, וכך מוביל לאבחון בפיברומיאלגיה. יש אף מומחים המגדירים כאב מיופציאלי כשלב מקדים לפיברומיאלגיה.

הטיפולים בכאב מיופציאלי

אורח חיים

לסובלים מכאב מיופציאלי יש חשיבות רבה בהקפדה על אורח חיים בריא, המומלץ לכל אדם ובייחוד במצב של זה כאבים מוקרנים כרוניים, לרבות הצורך להקפיד על פעילות גופנית סדירה כחלק מהתהליך הטיפולי שביכולתו להקל בכאבים. סקירה מקנדה שפורסמה בדצמבר 2018 בכתב העת Journal of Exercise Rehabilitation מצביעה על הקלה בכאב מיופציאלי בקרב המתמידים בביצוע פעילות גופנית אירובית קבועה.

תרופות לכאב מיופציאלי

• משככי כאבים מסייעים להקל בכאבים לחלק מהמאובחנים, לרבות תרופות ללא מרשם מקבוצת NSAIDs כדוגמת איבופרופן (נורופן, אדקס ואדוויל) ונפרוקסין. לעתים נדרשים משככי כאבים במרשם רפואי. תרופות ממשפחה זו מסוכנות בשימוש לאורך זמן עקב נזקים למערכת העיכול, הכליות, ומערכת כלי הדם.
• נוגדי דיכאון: התרופות אמיטריפטילין (אלטרול, אלטרולט) מקבוצת נוגדי הדיכאון הטריציקליים ודולוקסטין (סימבלטה, דולוקס, יינטריב) מקבוצת SNRI מסייעות בהפחתת כאב מיופציאלי ומשפרות את איכות השינה.
• תרופות נגד אפילפסיה מהדור החדש המסייעות גם לכאב נוירופטי ממקור עצבי עשויות אף הן להועיל לכאב מיופציאלי, לרבות פרגבלין (ליריקה) וגאבאפנטין (המשווקת גם בשם נוירונטין).
• תרופות הרגעה: תרופת ההרגעה הנוגדת חרדה קולנאזפאם מקבוצת הבנזודיאזפינים (קלונקס, ריווטריל) מסייעת בהפחתת חרדה ובשיפור איכות השינה והוכח כי היא מקלה לעתים על כאבים מיופציאליים. עם זאת, יש להשתמש בתרופה בזהירות כי היא עשויה לעורר ישנוניות ובעלת נטייה ממכרת.

דיקור יבש

האתגר הטיפולי בכאב מיופציאלי הוא בעיקר באיתור נקודות ההדק, כולל 'הנקודות העוטפות'. ברבות השנים הוכחה יעילותה של שיטת 'הדיקור היבש' (Dry Needling), המכונה בעגה המקצועית 'גירוי תוך שרירי' ובלעז IMS (קיצור של Intra Muscular Stimulation) ואף קרויה 'דיקור מערבי' – טיפול המשלב החדרת מחטים לעומק נקודות הדק בשריר לשחרור המתחים, בדומה ל'דיקור סיני', אם כי כאב הדיקור נעשה בעומק משמעותי הרבה יותר המבוסס על ידע אנטומי.

בעבר המחשבה הייתה שהדקירה מובילה לתהליך של "שחרור" נקודות ההדק על ידי יצירת שינויים בפעילות השריר והקטנה של בצקת מקומית. כיום ההערכה שההשפעה העיקרית של דיקור יבש היא דווקא במודולציה של כאב ובעצם בשינוי האופן שבו המוח מעבד את המסרים שהוא מקבל מנקודות ההדק.

הדיקור מבוצע במספר מחטים לנקודות ההדק ומקל בכאב. בחדירת המחט לשריר מתרחש לרוב כיווץ פתאומי שמאפשר לזהות פגיעה מדויקת בנקודת ההדק. לאחר הדיקור נדרשים תרגילי חיזוק ופעולות מניעתיות, כגון התאמת סביבת העבודה מול מחשב ועוד – כדי למנוע חזרה של הכאב.

בפברואר 2015 פרסמה החברה הישראלית לרפואת שריר ושלד בהסתדרות הרפואית הנחיות קליניות לביצוע טיפולי גירוי תוך שרירי לכאב מיופציאלי הקובעות כי "מדובר בטיפול מבוסס ראיות, יעיל, בטוח וזול. ראוי שטיפול זה ילמד ויהיה בשימוש על ידי כלל הרופאים הראשוניים ורופאים מתחומים אחרים, שכאב נכלל במסגרת עיסוקם".

ההנחיות שמות דגש על חיטוי ידיים של המטפל לפני הדיקור ועל הצורך בתוכנית פעילות גופנית לצד הטיפול בדיקור יבש, לשיפור תבניות תנועה וחיזוק והארכת השרירים המעורבים.

לפי ההנחיות, טיפולי דיקור יבש אינם מיועדים לאזורים עם זיהומים/ גידולים/ שומות/ יבלות, בקרבת משתלים/ כשקיימות הפרעות קרישה שמגדילות את הסיכון לדימום (ערך INR גבוה מ-3 יחידות)/ כשקיים דיכוי חיסוני חמור/ וכן אינם מיועדים לאזור הראש בקרב תינוקות ופעוטות עד גיל שנתיים מחשש לפגיעה במוח. כמו כן, יש לשקול דיקור יבש במקרים של נשים הרות, מטופלים בנוגדי קרישה ומטופלים בעקבות דיסקציה (קרע) במעורבות של בלוטות לימפה.

מספר מחקרים בחנו גם הזרקה של חומרים לנקודות ההדק בשיטת 'דיקור רטוב', לרבות החדרה של חומרי אילחוש כמו לידוקאין, מים פיזיולוגיים (תמיסת מלח), בוטוקס וסטרואידים (קורטיזון), וישנן ראיות להטבה בתסמינים גם בטיפולים אלה.

מעבר לכך, גם אקופונקטורה כשלעצמה הוכחה בעבודות מסוימות כמועילה לחלק מהמטופלים עם כאב מיופציאלי.

פיזיותרפיה

טיפולי פיזיותרפיה עשויים לסייע בהקלה על כאבים מיופציאליים, ולתמוך בהצלחות הטיפול בדיקור יבש, ובעיקר טיפולים הכוללים:

• מתיחות שרירים שמקלות על ההתמודדות הממושכת עם הכאבים. במקרה של כאבים בנקודות הרגישות במהלך המתיחה – לעתים נעשה שימוש בתרסיס מאלחש על העור.
• לחיצה חזקה על נקודות הדק עם אצבעות או עם מכשירים קשיחים על מנת "לחנוק" את אספקת הדם המקומית של נקודת ההדק (איסכמיה).
• טיפולי יציבה המסייעים כנגד כאבים מיופציאליים, ובעיקר תרגול יציבה בצוואר. בתרגולים אלה מחוזקים השרירים סביב הנקודות הרגישות – מה שמונע הטלת עומס על שריר אחד ספציפי.
• עיסוי השרירים המעורבים להקלה בכאב, לעתים בשילוב משיכות ידיים והפעלת לחץ על אזורים ספציפיים בשרירים לשחרור מתח.
• הפעלת חום על השרירים באמצעות כרית חימום או מים חמים עשויה להקל בשחרור מתח שרירי והפחתת כאבים.
• טיפול אולטרה סאונד באמצעות מכשיר נייד (המכונה לעתים "אקדח עיסוי") באזור הכאב מסייע להמריץ את זרם הדם והחום באזור ועשוי להקל על החלמת השרירים הפגועים והפחתה בכאב המיופציאלי.

הקלה במתחים

שיטות שונות להרגעה, כגון באמצעות טיפולים נפשיים ומדיטציה – נמצאו בעבודות כמועילים להפחתת כאב מיופציאלי.

*ד"ר גלעד וסרמן הוא מומחה לרפואת הפה ומנהל המרפאה לכאבי פנים, לסתות, ומפרקי הלסת ביחידה לכירורגיית הפה והלסתות במרכז הרפואי תל-אביב (איכילוב)

עדכון אחרון: אפריל 2021