השתן נוצר בכליות ונע דרך שתי צינוריות דקות המכונות 'שופכנים' לשלפוחית השתן – שק גמיש שבו הוא נאגר לקראת ריקונו. במצב תקין, השתן נצבר בהדרגה בשלפוחית וגורם להתרחבותה. כל שלפוחית מסוגלת להכיל 400-350 מ"ל שתן, ומעבר לכך כשמצטברת בה כמות שתן גבוהה, מערכת העצבים בשלפוחית משגרת אותות לחוט השדרה ומשם למוח שהשלפוחית דורשת ריקון. במתן השתן, חוט השדרה והמוח משגרים אותות שמעוררים במקביל רפלקס הגורם לכיווץ שרירי השלפוחית באופן שדוחף את השתן החוצה ואת פתיחת הסוגרים שבקצה השלפוחית כדי לאפשר את ריקון השתן.

טרשת נפוצה היא מחלה כרונית פרוגרסיבית של מערכת העצבים המרכזית שמאופיינת בדלקתיות מוגברת ובתהליך 'דמיאנילציה' – פירוק מעטפת המיאלין שמבודדת את תאי העצב, באופן שפוגע בתפקודם. כך, המחלה עשויה להתבטא עם הזמן גם בפגיעה מתקדמת בתפקוד מערכת העצבים האוטונומית ובתסמינים קליניים שונים, לרבות הפרעות בהזעה, שיבושים ביכולת היציבה, תסמינים במערכת העיכול, הפרעות בתפקוד המיני וכן הפרעות בדרכי השתן.

פגיעה במערכת השתן מתרחשת כשנגעי ההצטלקויות שנגרמים בעקבות הפגיעה במיאלין חוסמים או מעכבים את האותות העצביים ששולטים על פעילות שלפוחית השתן והסוגרים.

מצבים אלה שבהם השלפוחית אינה מסוגלת לצבור כמות גבוהה של שתן או כשמתן שתן אינו מרוקן אותה לחלוטין, עשויים להתבטא בתסמינים של שלפוחית רגיזה – דחיפות במתן שתן, תכיפות במתן שתן, קושי במתן שתן, השתנה לילית (נוקטוריה), קושי בריקון שתן ודליפת שתן בלתי רצונית.

פגיעה בתפקוד מערכת השתן שכיחה ביותר בטרשת נפוצה, ומלווה בפגיעה באיכות החיים. לדברי פרופ' ענת אחירון, מנהלת המרכז לטרשת נפוצה במרכז הרפואי שיבא, תסמינים בשלפוחית השתן מופיעים ב-14% מהמקרים כבר בשלב של אבחון טרשת נפוצה, ו"היות ומדובר במחלה כרונית וממושכת, התסמינים עשויים להופיע בקרב עשרות אחוזים מהחולים בשלבים מתקדמים יותר". לדברי פרופ' גיל רביב, מנהל היחידה לפריון הגבר בשיבא ואורולוג בכיר במרכז לטרשת נפוצה בשיבא, "ישנם חולים ובעיקר חולות בטרשת נפוצה שאצלן אצירת שתן מהווה תסמין ראשון למחלה".

חשוב לדעת כי ישנם טיפולים שהוכיחו יעילות להפרעות בדרכי השתן בטרשת נפוצה, שביכולתם להוביל להקלה משמעותית בתסמינים.

סוגי הפרעות בדרכי השתן בטרשת נפוצה

הפרעות רבות עשויות להתפתח בדרכי השתן אצל המאובחנים עם טרשת נפוצה, אם כי לרוב החולה יפנה לטיפול רפואי רק כשמתפתחות הפרעות קשות יותר להתמודדות – כמו דליפת שתן או לחילופין אצירת שתן.

טרשת נפוצה שמתבטאת בהפרעות בשלפוחית השתן מלווה למעשה בפגיעה עצבית – מצב המכונה 'שלפוחית נוירוגנית', וזאת כשנגעים במוח ובחוט השדרה על רקע הפגיעה בשכבת המיאלין שמגנה על דרכי העצבים – מובילים לכשל באותות שמועברים למערכת השתן, באופן שמוביל לקשיים באגירת שתן, בריקון שתן או בשניהם גם יחד – המכונים גם 'תסמינים של דרכי השתן התחתונות' LUTS (קיצור של Lower Urinary Tract Symptoms).

תסמינים אלה לרוב מחמירים והופכים תכופים יותר ככל שחולף הזמן מאבחון מחלת הטרשת הנפוצה. יש אף מטופלים עם טרשת נפוצה שפונים לעזרה רק כשהם מפתחים קשיי הליכה שפוגעים ביכולתם להגיע במהירות לשירותים במקרים של דחיפות במתן שתן.

הפרעות באגירת השתן

הפרעות אלה מתבטאות בחוסר יכולת לאגור שתן, בין השאר על רקע פעילות יתר של שריר השלפוחית שמתכווץ גם כשכמות קטנה של שתן נאגרת בשלפוחית. התכווצויות אלה גורמות למוח לאותת למטופל כי עליו להטיל שתן, גם כשהשלפוחית עדיין לא התמלאה כולה.

במצבים אלה עשויים להתפתח:

דחיפות במתן שתן: מצב שמכונה 'שלפוחית רגיזה' ומאופיין בקושי להתאפק בעת מתן שתן. במדגם של 309 מאובחנים עם טרשת נפוצה בתורכיה, שממצאיו פורסמו במארס 2016 בכתב העת Journal of Spinal Cord Medicine נמצא כי דחיפות במתן שתן היא התסמין העיקרי שפיתחו 62% מהחולים במעקב שנמשך חמש שנים.

עוד על שלפוחית רגיזה

תכיפות במתן שתן: מצב המאופיין בריבוי ריצות לשירותים.

השתנה לילית (נוקטוריה): שעלולה להוביל לשיבוש שלבי השינה ולעייפות מוגברת במשך היום. במאמר סקירה של חוקרים מצרפת וארה"ב שפורסם בשנת 2019 בכתב העת Reviews in Urology נאמדת שכיחות התופעה בכ-20.9% עד 48.8% מהמאובחנים בטרשת נפוצה.

עוד על השתנה לילית – נוקטוריה

אי נקיטת שתן/ דליפת שתן: אי נקיטת שתן/ דליפת שתן (incontinence) שנגרמת עקב חוסר יכולת להתאפק עד מתן שתן. חוקרים משוויץ ואיטליה דיווחו ביולי 2016 בכתב העת European Journal of Neurology כי במדגם של 403 מאובחנים עם טרשת נפוצה, כשליש (35%) דיווחו על דליפת שתן – ובעיקר חולים עם נכות קשה יותר וכן נשים.

הפרעות בריקון השתן

תהליכי 'דמיאנילציה' באזורים בחוט השדרה ששולטים על רפלקס ריקון השתן עשויים להוביל גם לקושי בריקון מלא של שלפוחית השתן, באופן שעלול להוביל להגדלה של שלפוחית השתן שמלווה בתסמינים שונים ובעיקר:

טפטוף שתן: טפטוף שתן אקראי. 

אצירת שתן: אצירת שתן המתבטאת בחוסר יכולת למתן שתן, שעשויה להתפתח על רקע תופעה בשם DSD (קיצור של Detrusor Sphincter Dyssynergia) שבה יש חוסר קואורדינציה בין שריר השלפוחית לשריר הסוגר החיצוני של השופכה בעקבות הפגיעה במערכת העצבים המרכזית המאפיינת טרשת נפוצה והתפתחות 'שלפוחית אטונית' – מצב שבו השלפוחית אינה מתכווצת ואינה מתרוקנת לחלוטין. במחקר אמריקאי מאוניברסיטת מישיגן שפורסם באוגוסט 2017 בכתב העת Urologic Clinics of North America נמצא כי במדגם של 1,524 מאובחנים בטרשת נפוצה שהשתתפו ב-12 מחקרים – 43% סובלים ממצב של DSD ו-12% משלפוחית אטונית. אצירת שתן דורשת לעתים ביצוע צנתור עצמי של שלפוחית השתן לצורך ריקונה.

דחיפות במתן שתן

אי נקיטת שתן/ דליפת שתן

הפרעות אגירה וריקון משולבות

במקרים מסוימים אנשים עם טרשת נפוצה מפתחים במקביל הפרעות הן ביכולת אגירת השתן בשלפוחית והן בריקון השלפוחית – וזאת על רקע חוסר קואורדינציה שבין שריר השלפוחית לשריר השופכה – DSD. במצבים שבהם השתן נכלא בשלפוחית עלולים להתפתח גם זיהומים בדרכי השתן.

סיבוכים של הפרעות בדרכי השתן בטרשת נפוצה

שלפוחית שתן תקינה חיונית לצורך שמירה על בריאות הכליות לאורך זמן, למניעת זיהומים ולשמירה על יכולות עצמאיות, ביטחון עצמי ואיכות חיים כוללת. במצב של הפרעות בדרכי השתן בטרשת נפוצה, אלה עשויות להוביל לסיבוכים שונים:

זיהומים חוזרים בדרכי השתן

הפרעות בדרכי השתן בטרשת נפוצה מעלות את הסיכון לזיהומים בדרכי השתן שעשויים להתבטא בתסמינים של דחיפות/ תכיפות במתן שתן, תחושות צריבה, כאבי בטן ו/או כאבי גב תחתון, חום גבוה, ספסטיות מוגברת וכן שתן כהה המדיף ריח חריף.

במחקר תצפיתי מבריטניה שכלל 1,822 אנשים עם טרשת נפוצה, שממצאיו פורסמו ביוני 2015 בכתב העת Journal of Neurology נמצא כי זיהומים הם הסיבוך השכיח ביותר בקרב 80% מהחולים, כאשר כשליש (32.4%) פיתחו זיהומים בדרכי השתן. סקירה בנושא של חוקרים מברזיל שפורסמה בנובמבר 2020 בכתב העת Multiple Sclerosis and Related Disorders מעלה כי זיהומים בדרכי השתן מתפתחים בעיקר על רקע הפרעות באגירת השתן. זיהומים אלה עשויים להחמיר, ומהווים את אחד משלוש הסיבות העיקריות לאשפוז חולים עם טרשת נפוצה.

לדברי פרופ' אחירון, "חשוב להכיר בכך שזיהומים הם סיבוך אפשרי, אך אינם תסמין להפרעות בדרכי השתן. ישנם מקרים שבהם רופאים בקהילה רושמים למטופלים עם טרשת נפוצה שמתלוננים על הפרעות בדרכי השתן אנטיביוטיקה, כשלמעשה אין להם כל זיהום".

החמרה בתסמיני טרשת נפוצה כגון חולשה וספסטיות

לפי מחקר אוסטרלי שפורסם בספטמבר 2019 בכתב העת PLoS ONE, במדגם של 137 חולים בטרשת נפוצה סבלו הרוב (74.4%) מהפרעות בדרכי השתן, ואלה העלו ב-16% את הסיכון לסבול מעייפות – ככל הנראה על רקע תסמיני השתנה לילית.

אבנים בכליות

הפרעות בדרכי השתן בטרשת נפוצה עלולת להוביל להתפתחות אבנים בכליות ובדרכי השתן שעשויות להתבטא בכאב רב. במחקר אמריקאי שפורסם ביוני 2017 בכתב העת BJU International נמצא כי לחולים בטרשת נפוצה סיכויים גבוהים יותר לפתח אבנים בכליות, לרבות אבנים המכילות 'סידן זרחתי' שהן השכיחות יותר (42% לעומת 15% באוכלוסייה הכללית) ואבני זיוהם (8% לעומת 3% בכלל האוכלוסייה).

פגיעה באיכות החיים

פגיעה בתפקוד היומיומי בבית, בעבודה ובחברה, ביכולות עצמאיות ובהערכה העצמית. מחקר מאירלנד שכלל ראיונות עם 19 חולים בטרשת נפוצה, שממצאיו פורסמו בשנת 2015 כתב העת Disability and Rehabilitation – מצא כי הפרעות בדרכי השתן פוגעות משמעותית באיכות חיי המטופלים, ויוצרות תחושת הפרעה ואובדן אצל האנשים באופן שמשבש את התפקוד בפעילויות יומיומיות, לרבות שינה, טיולים ויחסי מין, תוך פגיעה בתחושת השליטה, הביטחון וההנאה. במחקר מתארים מטופלים קושי לתכנן טיולים וביקורים מראש, קושי לנסוע בתחבורה ציבורית ואף הימנעות מאירועים חברתיים עקב חשש מהתסמינים לרבות צורך דחוף במתן שתן ודליפת שתן.

פצעי לחץ וזיהום בדם

במצבים קשים במיוחד שמוגדרים כחריגים – סיבוכים בדרכי השתן עלולים להוביל לפגיעות במבנה שכבת העור שעשויות להידרדר לכדי התפתחות כיבים ופצעי לחץ וכן לזיהום בדם (אלח דם, ספסיס).

במחקר אמריקאי נרחב שפורסם בסתיו 2015 בכתב העת International Journal of MS Care נמצא כי במדגם של 7,743 חולים בטרשת נפוצה, אלה נמצאים בסיכון גבוה ב-52% יותר לזיהומים מסכני חיים וב-85% יותר לסיבוכים קטלניים, בהשוואה לסיכון באוכלוסייה הכללית, וכן ספציפית בסיכון גבוה יותר פי 4.44 לזיהומים קשים בדרכי השתן ופי 2.56 לזיהומים בדם (ספסיס).

אחת הסיבות להתפתחות הסיבוכים במצב של הפרעות בדרכי השתן בטרשת נפוצה מצוי ברתיעה של מטופלים מהעלאת הסוגייה מול הרופא המטפל, בן אם כתוצאה ממבוכה/ בושה או אם החולים מעריכים שמדובר בהפרעות שגרתיות שיש "לסבול" אותן. כתוצאה מכך – מטופלים עם הפרעות בדרכי השתן עשויים להתחיל לבודד את עצמם, להמנע מפעילות גופנית ולהפחית את כמויות הנוזלים כדי להימנע ממצב של שלפוחית רגיזה, מה שמעלה את הסיכון להתייבשות, עצירות והתפתחות זיהומים, ובסופו של דבר משפיעה המחלה על חיי המטופל באופן נרחב.

טיפים למניעת הפרעות בדרכי השתן

לאנשים עם טרשת נפוצה מומלץ לזכור מספר טיפים שעשויים להפחית את הסיכון להפרעות בדרכי השתן:

• מומלץ שלא להרבות בשתייה לפני השינה וכן לתת שתן לפני השינה – כדי להפחית את הסיכוי להשתנה לילית.
• חשוב לדעת כי יקיצה מהשינה יותר מפעם אחת כדי לתת שתן אינה תקינה – ובמקרים אלה מומלץ לפנות לטיפול רפואי כדי למנוע החמרה בתסמינים והתפתחות סיבוכים.
• בעת מתן שתן, מומלץ לנסות ולרוקן את שלפוחית השתן במלואה, ככל שניתן. ריקון חלקי של השלפוחית מעלה את הסיכון לזיהומים בדרכי השתן.
• יש מטופלים עם טרשת נפוצה והפרעות בדרכי השתן שנוטים להפחית את כמות הנוזלים שהם צורכים כדי להפחית את התכיפות במתן שתן, אולם במצב זה שבו השתן הופך למרוכז יותר מעלה את הסיכון לזיהומים בדרכי השתן ואף להתייבשות. לפי המלצות החברה הקנדית לטרשת נפוצה, שעודכנו בשנת 2008, חשוב להקפיד על שתייה של כ-8-6 כוסות נוזלים ליום (כ-1.5 ליטר).
• מומלץ להימנע מצריכת קפאין, אספרטיים ואלכוהול בכמויות גבוהות, שכן אלו נחשבים לחומרים 'משתנים' שעשויים להוביל לגירוי שלפוחית השתן והחמרה בתסמינים האופייניים להפרעות בדרכי השתן.
• אכילת חמוציות משפרת את חומציות השתן ומפחיתה את הסיכון לזיהומים בדרכי השתן.

אבחון הפרעות בדרכי השתן בטרשת נפוצה

אבחון הפרעות בדרכי השתן נסמך בעיקרו על בדיקה קלינית הכוללת הערכה מלאה לתסמינים בשלפוחית השתן, לצד בדיקות שתן כללי ותרבית ובדיקות דם לתפקודי כליה. תהליך האבחון עשוי לכלול גם:

אולטרה סאונד של שלפוחית השתן: בדיקת הדמיה זו המכונה PVR (קיצור של Post-void residual volume) מבוצעת לאחר ריקון השלפוחית כדי לבחון את שארית השתן שנותר בשלפוחית. ביטוי של שארית גבוהה של מעל ל-200 מ"ל שתן בשלפוחית לאחר מתן שתן מהווה את הביטוי השכיח ביותר של הפרעות בדרכי השתן בטרשת נפוצה.

אורודינמיקה: בדיקת אורודינמיקה היא בדיקה לתפקוד שלפוחית השתן ומערכת הסוגרים שמבוצעת בעיקר במקרים של איתור פגיעה בדרכי השתן בבדיקות אבחנתיות קודמות, במהלכה מוחדר צנתר לשלפוחית דרכו מוזרם נוזל סטרילי בהדרגה. באמצעות צנתר זה וצנתר נוסף שמוחדר לחלחולת או לנרתיק מבוצעים במהלך מילוי השלפוחית חישובים ללחץ השריר על דופן השלפוחית. בהמשך, כשהשלפוחית מלאה מתבקש המטופל לרוקן את השתן לאסלה מיוחדת תוך חישוב עוצמת זרם השתן ונפח השתן. בעוד שבמצב תקין לחץ השריר אמור להישאר קבוע וללא שינוי, במקרה של סיבוכים בתפקוד דרכי השתן מופיעות התכווצויות לא רצוניות בשריר השלפוחית - מצב שעשוי להיות מלווה בדליפת שתן. כמו כן, כשעוצמת התכווצות שרירי השלפוחית חלשה או שקיימת חסימה במוצא השלפוחית – זרם השתן היה איטי וריקון השלפוחית חלקי.

עוד על אורודינמיקה

הטיפולים בהפרעות בדרכי השתן בטרשת נפוצה

כיום ישנו היצע תרופתי נרחב לטיפול בהפרעות בדרכי השתן בטרשת נפוצה - טיפולים שהוכחו כמועילים וכמשפרים את איכות חיי החולים. הטיפולים מותאמים בהתאם לתוצאות הבדיקות האבחנתיות והסיבוך שאובחן בתפקוד דרכי השתן.

חשוב לזכור כי הימנעות/ היענות חלקית בלבד לטיפולים מעלה את הסיכון להתפתחות זיהומים בדרכי השתן וסיבוכים נוספים.

תרופות בקו הראשון

תרופות לטיפול בהפרעות בדרכי השתן מסווגות למספר משפחות:

תרופות אנטיכולינרגיות/ אנטימוסקריניות: התרופות המרכזיות לטיפול בתסמינים של שלפוחית רגיזה הן תרופות אנטיכולינרגיות (אנטימוסקריניות), הגורמות לחסימה של הקולטנים המוסקריניים בדופן שלפוחית השתן ובכך מונעות את התכווצויות היתר של השלפוחית בזמן שלב המילוי. אותן התכווצויות בלתי רצוניות הן הסיבה לשלפוחית הרגיזה והן גורמות לתחושת הדחיפות ודליפת השתן הבאה בעקבותיה. נטילת תרופות אלה גורמת להגדלת נפח שלפוחית השתן ולהורדת הלחצים בתוכה, ועל ידי כך מאפשרת למטופל להתאפק יותר, "לרוץ" פחות לשירותים ובעיקר לא לדלוף שתן.

עוד על טיפולים לשלפוחית רגיזה

תואם בטא 3: תרופה נוספת המשמשת לטיפול בשלפוחית רגיזה היא מירבגרון (בטמיגה) שאושרה לשימוש בישראל בשנת 2016 והוכללה משנת 2021 בסל הבריאות הממלכתי. לתרופה מנגנון פעולה שונה מזה של התרופות האנטימוסקריניות, והיא תואמת את הקולטן בטא 3 (בטא 3 אגוניסטית) – קולטנים שהפעלתם מובילה להרפיית השלפוחית.

חוסמי אלפא: אצל מאובחנים גברים, תרופות מקבוצת חוסמי אלפא שפותחו במקור לטיפול ביתר לחץ דם (מקבוצת 'מעכבי מערכת העצבים הסימפטטית) – מובילות להרפיה של השרירים סביב החלק התחתון של שלפוחית השתן והערמונית, ומשפרות את זרימת השתן ויכולת ריקון שלפוחית השתן.

טיפולים בקווים מתקדמים

טיפולים נוספים שמוגדרים כיום כקו שני/מתקדם, במקרה של המשך ההפרעות בדרכי השתן חרף הטיפולים התרופתיים בקו הראשון, כוללים:

הזרקת בוטוקס: הזרקות בוטוליניום טוקסין (בוטוקס, דיספורט) ישירות לדופן שלפוחית השתן מסייעות להרגעת השריר ומניעת התכווצויות וכך לשיפור בזרימת השתן ובריקון השלפוחית. לדברי פרופ' רביב, "טיפולי בוטוקס מותאמים לחולים רק במקרים שאינם מגיבים לטיפולים התרופתיים ויש אינדיקציה לאחר בדיקת אורודינמיקה. לא כל המטופלים מתאימים להזרקות בוטוקס לשלפוחית, אלא רק אלו שמכירים בכך שאחד הסיבוכים האפשריים הוא אצירת שתן, ובמקרים אלה נדרש מהמטופל לבצע צנתור עצמי תוך הכנסת קטטר לריקון השלפוחית".

השתלת קוצב סקראלי: אחד הטיפולים החדשים שמתואר בספרות המקצועית בשנים האחרונות ומבוצע כיום במקרים חריגים ומורכבים כולל החדרה של קוצב סקראלי לגירוי חשמלי של שלפוחית השתן בטיפול המכונה 'נוירומודולציה'. קוצב זה רשום כיום לטיפול בשלפוחית רגיזה המלווה בדליפת שתן. בשלב הראשון מוחדרת אלקטרודה בעמוד השדרה להשגת שליטה על השלפוחית, וכעבור שבועיים מוחדר הקוצב שלמעשה פועל לגירוי עצבי של עצב העצה (העצב הסקראלי) – המכיל חמישה זוגות עצבים שיוצאים מאזור הסקרום – העצם המשולשת בבסיס עמוד השדרה, האחראים על שליטה בסוגרי השופכה, המעי הגס ואבר המין הזכרי.

עוד על שיטות שונות לגירוי חשמלי במצבים של אי נקיטת שתן

צנתור עצמי: לעתים מונחה המטופל עם טרשת נפוצה והפרעות בדרכי השתן, במקרים הנדרשים, לביצוע פעולת צנתור עצמי תוך החדרת צנתר (קטטר) לשופכה לצורך ריקון שלפוחית השתן – טיפול המכונה ISC (קיצור של Intermittent Self-Catheterization). לעתים יש צורך בהתקנת צנתר קבוע בכיס השתן לריקון השלפוחית. במקרים קשים במיוחד נדרשת לרוב כ"מוצא אחרון" החדרת נקז דרך הבטן לשלפוחית.

עוד על צנתור עצמי של שלפוחית השתן

* פרופ' ענת אחירון היא מנהלת המרכז לטרשת נפוצה במרכז הרפואי שיבא.

* פרופ' גיל רביב הוא מנהל היחידה לפריון הגבר בשיבא ואורולוג בכיר במרכז לטרשת נפוצה בשיבא.

עדכון אחרון: אפריל 2021