בשנים האחרונות מתפשטת מחלת הסוכרת במדינות המערב וישראל בכללן. על רקע האומדנים לגידול תלול במספר החולים ל-1.2 מיליון ישראלים עד 2030, כבר היום כ-200 אלף ישראלים מעל גיל 65, המהווים כרבע מהאוכלוסייה המבוגרת בגילים אלה – סובלים מסוכרת מאובחנת, וההערכות כי עשרות אלפי מבוגרים נוספים מעל גיל 65 סובלים בארץ מסוכרת שטרם אובחנה.

בקהילה הרפואית נדרשים בשנים האחרונות לנסח קווים מנחים להתמודדות עם מבוגרים סוכרתיים מעל גיל 65, שחלקם כבר נוטלים תרופות למחלות כרוניות נוספות, ויש חשש כי העמסת כמות גבוהה מדי של תרופות עלולה להזיק להם. כמו כן, מחסור במחקרים הממוקדים בקשישים עם סוכרת אינו מאפשר מידע מקיף כיום באשר לסיכון להתפתחות סיבוכי סוכרת מעל גיל 65, בהשוואה לסיכון בקרב חולים צעירים יותר.

קיים גם שוני גדול בתמהיל האוכלוסייה המבוגרת – שחלקה מורכבת ממבוגרים עצמאיים שחיים בביתם, ומהעבר השני חלקה מאנשים השוהים במוסדות שונים ותלויים במטפלים תלות נפשית וגופנית, כשרבים נמצאים בתווך בין שני הקצוות.

ועדה שבחנה את הנושא במסגרת המכון לאיכות ברפואה של ההסתדרות הרפואית וכללה נציגים האגודה הישראלית לסוכרת והאיגודים לרפואה פנימית, רפואה דחופה, אנדוקרינולוגיה, אנדוקרינולוגיה פדיאטרית, רפואת ילדים ורפואת משפחה, לצד המועצה הלאומית לסוכרת המייעצת להנהלת משרד הבריאות, פרסמה בשנת 2017 המלצות בנושא, בהן נקבע כי ישנה כיום תחושה כי "הטיפול הניתן אינו משביע רצון ויש צורך לשפרו.. המסקנה כי אם טיפול (לסוכרת) טוב לבני 50-40 אז גם אנשים בגילי 80-70 יוכלו להנות ממנו – אינה בהכרח נכונה".

גורמי סיכון לסוכרת וסיבוכיה בגיל השלישי 

בנייר עמדה הכולל המלצות לטיפול בסוכרתי המבוגר, מבהירה הוועדה כי הזיקנה מלווה בגורמי סיכון רבים להתפתחות סוכרת, לרבות ירידה טבעית בהפרשת אינסולין, עלייה בתנגודת לאינסולין, עלייה ברקמת שומן, ירידה בביצוע פעילות גופנית ונטילת תרופות שקשורות לסיכון מוגבר למחלה, לרבות תרופות פסיכיאטריות, חוסמי בטא, סטטינים וסטרואידים למיניהם.

כמו כן, האוכלוסייה המבוגרת של סוכרתיים חולה יותר בתחלואה נלווית לסוכרת, לרבות מחלות לב וכלי דם, השמנה, סיבוכים בדרכי העיכול כגון עצירות, מחלות כליה, דיכאון, ונפילות חוזרות. בנוסף, ירידה קוגניטיבית בגיל המבוגר מפחיתה עוד יותר את היכולות לניהול עצמי של הטיפול בסוכרת.

יעדי איזון סוכרת בגיל השלישי 

על יעדי האיזון מעל גיל 65 למנוע היפוגליקמיה – מצב שהסיכון לו גובר בקרב קשישים סוכרתיים, כפי שיפורט בהמשך, וכן למנוע מצבי היפרגליקמיה שעלולים לסכן חיים בקרב קשישים ולמנוע מצבים נוספים שפוגעים באיכות חיי הקשישים – לרבות נוקטוריה – השתנה לילית – המלווה בסיכון מוגבר לנפילות והפרעות בראייה.

קשישים סוכרתיים עצמאיים: לקשישים עצמאיים שאינם זקוקים לתמיכה, יעדי האיזון לסוכרת אינם שונים באופן משמעותי ביחס לסוכרתיים מבוגרים שאינם קשישים, דהיינו רמת המולגובין מסוכרר (HbA1C) סביב 7%, רמת גלוקוז בדם בצום – בין 100 ל-140 מ"ג/ד"צ ורמת גלוקוז בדם שעתיים לאחר הארוחה – עד 160 מ"ג/ד"צ.

קשישים סוכרתיים הנזקקים לתמיכה: בקבוצה זו, המטרה העיקרית היא הימנעות ממצבי היפרגליקמיה מסכני חיים, ויעדי האיזון הם רמת המוגלובין מסוכרר מתחת ל-8%, רמת גלוקוז בדם בצום – עד 160 מ"ג/ד"צ ורמת גלוקוז בדם שעתים לאחר הארוחה – עד 200 מ"ג/ד"צ.

קשישים סוכרתיים שבריריים: בקרב קשישים סוכרתיים עם ירידה במשקל הגוף, המטרה העיקרית היא הימנעות מהיפוגליקמיה, שכן הם מצויים בסיכון מוגבר לתופעה זו, ולפי ההנחיות הם זקוקים להערכה מחודשת פרטנית אצל הרופא בהתאם למצבם.

לפי הוועדה, "עלינו לקבוע את יעדי האיזון הרצויים למטופל שלנו ולהתאימם אישית וספציפית לו. רצוי מאוד לקבוע קביעה זו במשותף עם המטופל ו/או בני משפחתו או מטפליו.. ולתעד זאת ברשומה הרפואית".

אבחון ומעקב אחר סוכרתיים בגיל השלישי 

בתהליך אבחון הסוכרת בגיל המבוגר והמעקב אחר המחלה, בעת הערכת התפקוד הכלייתי, מבהירה הוועדה כי יש לקחת בחשבון כי אומדן הערכת התפקוד הכלייתי באמצעות ערך ה-GFR בבדיקות דם משתנה בהתאם לגיל, מין, מסת שריר ותזונה, ובקרב קשישים עם מסת שריר נמוכה עלול להתקבל בבדיקה ערך תקין למרות תפקוד כלייתי ירוד, ולכן אין להסתמך על ערך ה-GFR בלבד. לפי נתוני התכנית למדדי איכות בקהילה של המכון הלאומי לחקר שירותי בריאות ומדיניות בריאות ומשרד הבריאות לשנים 2013-2011, קרוב למחצית מהקשישים מעל גיל 75 שאובחנו עם סוכרת (48.8%) פיתחו פגיעה כלייתית.

מניעת היפוגליקמיה בגיל השלישי 

ככלל, יעדי איזון של רמות הסוכר בדם אליהם יש לשאוף – גבוהים יותר בקרב קשישים סוכרתיים בהשוואה לצעירים עם סוכרת, וזאת לאור הרצון להפחית את הסיכון להיפוגליקמיה, המהווה את אחד מסיבוכי הסוכרת, ואם התפרצה – היא קשה ביותר בגיל המבוגר בהשוואה לגיל צעיר. חלק מתסמיני ההיפוגליקמיה בגיל הקשיש מדמים אירוע מוחי או לבבי ועלולים להוביל לאבחון מוטעה.

בין הסיבות לסיכון מוגבר להיפוגליקמיה בגיל השלישי, ניתן למנות האטה בפינוי האינסולין מהגוף, והפרשה מושהית של גלוקגון ואפינפרין מהגוף בתגובה לירידה בערכי הגלוקוז בדם. כמו כן, הסף הגליקמי בו מתחילים להתפתח תסמיני היפוגליקמיה יורד עם הגיל, כאשר בקרב סוכרתיים צעירים התסמינים מתחילים להופיע בממוצע כשרמת הגלוקוז בדם גבוהה ב-18 מ"ג/ד"צ מהרמה בה מתחילים להיפגע תפקודים קוגניטיביים, ויש לזמן זמן התרעה מספק כדי לטפל בעצמם, בעוד שבקרב קשישים סוכרתיים זמן ההתרעה קצר יותר.

הוועדה קובעת כי לצורך מניעת היפוגליקמיה בקרב סוכרתיים מעל גיל 65, מומלץ:

* להימנע עד כמה שניתן מטיפול בתרופות ממשפחת סולפונילאוראה, המעכבות את תעלת האשלגן בתאי הבטא בלבלב וכך מעודדות את הלבלב להפריש יותר אינסולין, ובמיוחד מתרופות ארוכות טווח במשפחה זו כגון גלובן/גליבטיק.

* להתחשב בתגובה המשולבת של תרופות נוספות.

* לשקול טיפול תרופתי מונע אנטי-היפרגליקמי, שאינו גורם להיפוגליקמיה.

* להעלות את מודעותם של הקשישים, משפחותיהם והמטפלים בהם לסיכון המוגבר להיפוגליקמיה ולדרכים למניעת מצב זה.

הוועדה קובעת כי החשש מהיפוגליקמיה אינו מהווה טיעון לאי מתן טיפול באינסולין בקרב קשישים סוכרתיים הזקוקים לכך, אולם בעת התאמת טיפול באינסולין, על הרופא לקחת בחשבון את יכולת ניהול הטיפול על ידי הקשיש ומטפליו, ניטור גלוקוז ביתי, הבנת הטיפול והסיכון הכרוך בו ווידוא יכולת לזיהוי ומניעת היפוגליקמיה וטיפול מהיר באירועי היפוגליקמיה במידה ואלו מתרחשים.

התאמת טיפול תרופתי לסוכרתיים בגיל השלישי 

בהתאמת הטיפול התרופתי לסוכרתיים קשישים, מונה הוועדה מספר המלצות:

ביגואנידים: מטפורמין היא תרופת הבחירה הראשונה לקשישים סוכרתיים, והיא מותנית בהעדר התוויות נגד ואי הופעה של תופעות לוואי. מומלץ להימנע מטיפול במטפורמין כאשר ערך ה-GFR-e (ערך תפקוד כלייתי האומד את קצב סינון הדם בכליות) נמוך מ-30 מ"ל/לדקה.

גליטזונים: אין לטפל בתרופות אלו באנשים עם אי ספיקת לב ובצקות או צבירת נוזלים מכל סיבה.

מעכבי אנזים DPP4: בניגוד לרוב התרופות לסוכרת, בתרופות מקבוצה זו קיימים מחקרים ייעודיים שהוכיחו את בטיחותן ויעילותן בקרב קשישים סוכרתיים. עם זאת, מדובר בתרופות חדשות יחסית, ובטיחותן לטווח הארוך טרם נבדקה. לכן, תרופות אלו מומלצות על ידי הוועדה כתרופת הבחירה השנייה (קו שני) לאחר ביגואנידים (מטפורמין).

מעכבי SGLT2: בקבוצת תרופות זו, שהיא החדשה ביותר מהטיפולים התרופתיים לסוכרת, קיים סיכון להתייבשות במיוחד אצל קשישים הנוטלים גם תרופות משתנות מסיבות אחרות וכן סיכון מוגבר ל'אורטוסטטיק היפוטנשן' (Orthostatic Hypotension) – כלומר נפילת לחץ דם במעבר מישיבה לעמידה. לכן מומלץ לנקוט זהירות יתר בשימוש בתרופות אלה בקרב קשישים, לרבות ביצוע מעקבים אחר תפקודי הכליות. הוועדה ממליצה על שימוש בתרופות אלה בקרב קשישים סוכרתיים בהיעדר התוויות נגד ותופעות לוואי.

טיפול באינסולין בגיל השלישי

מספר עקרונות חשובים ניסחה הוועדה בנוגע לטיפול באינסולין בקרב קשישים סוכרתיים:

* קשישים שלקו בסוכרת סוג 1 בצעירותם חייבים להמשיך לקבל אינסולין גם בזקנתם.

* כל הקשישים שמאובחנים עם סוכרת סוג 1 בזקנתם – חייבים טיפול באינסולין, אם כי מדובר במצב נדיר.

* קשישים שלקו בסוכרת סוג 2 בצעירותם, ונזקקו לאינסולין בצעירותם, לרוב יידרשו לו גם בזקנתם, אם כי אלו הלוקים בשבריריות – כלומר ירידה משמעותית במשקל הגוף – יכולים ברובם להיגמל מאינסולין.

* ישנם קשישים עם סוכרת סוג 2 ומשך מחלה ארוך, שיזדקקו עם הזמן לאינסולין כתוספת לטיפול בתרופות, ולרוב כמנה בזאלית חד פעמית.

* לקשישים הנדרשים לאינסולין לראשונה בגיל המבוגר, מומלץ לפשט את הטיפול ולהתחיל באינסולין מסוג אחד – רצוי אנאלוג בזאלי, במנה אחת ליום בבוקר.

* כשאנאלוג בזאלי במנה אחת ליום אינו מספיק, מומלץ להוסיף אינסולין אנאלוג קצר טווח בארוחה העיקרית, או בארוחה שבה יש נטיה מוגברת להיפרגליקמיה, וניתן אף להשתמש בתערובת מוכנה מראש, כזו שחוסכת מהקשיש את הצורך בהכנת התמיסות להזרקה, 3-2 פעמים ביום.

* בעת התחלת טיפול באינסולין בגיל הקשיש, יש להתייחס למספר שיקולים, לרבות יכולת העצמאות של הקשיש, היותו ערירי (מתגורר לבד) או עם קרוב משפחה/ מטפל, האם תנאי מגוריו מאפשרים לו לקבל גלוקגון בעת הצורך? האם הוא יודע להזריק היטב? האם הוא סובל מרעד בידיים? האם מחלה מפרקית מונעת את יכולתו להזריק כהלכה? האם הוא יודע לעשות שימוש באביזרים הנלווים הנדרשים לצורך הזרקת אינסולין? והאם הוא מבין את מהות הטיפול?

הוועדה מדגישה את הצורך הגובר בשנים האחרונות בחידוד המסרים הייעודיים המתייחסים לסוכרתיים מבוגרים, על רקע היקף גדול במיוחד של מחלת הסוכרת באוכלוסייה שמעל גיל 65. לפי נתוני התכנית הלאומית למדדי איכות של המכון הלאומי לחקר שירותי בריאות ומדיניות בריאות ומשרד הבריאות לשנים 2013-2011, כרבע מהישראלים בגילי 65 עד 74 (28.6%) וכשליש מהישראלים בגילי 75 עד 84 (32.4%) לוקים בסוכרת. מעל גיל 85 דווקא יורד שיעור המאובחנים בסוכרת שוב לעבר רבע מאוכלוסייה זו (24.4%).

עדכון אחרון: מאי 2017 

לנייר העמדה המלא על הגישה הטיפולית לקשיש הסוכרתי