הניתוחים לסרטן השד עברו בשנים האחרונות תמורות משמעותיות, בעיקר משהוכחה יעילותם של ניתוחים לכריתת שד כפולה מונעת לנשים בסיכון גנטי להתפתחות של סרטן שד דו צדדי, לרבות נשאיות של המוטציות הגנטיות המכונות בשם הכולל "המוטציה האשכנזית".

החלטתה של שחקנית הקולנוע האמריקאית אנג'לינה ג'ולי לבצע כריתת שד כפולה מונעת, לאחר שגילתה כי היא נשאית של מוטציה בגן BRCA1 המעלה משמעותית את הסיכון לפתח סרטן השד, וכעבור שנתיים החלטתה לבצע ניתוח נוסף לכריתת השחלות, העלו את המודעות לחשיבותם של ניתוחים למניעת גידולים סרטניים גינקולוגיים.

אולם עתה מצא מחקר אמריקאי חדש כי ניתוחים לכריתה כפולה של השד – ניתוחי מסטקטומי – הפכו אולי לפופולאריים מדי, כשקרוב למחצית מהנשים שמאובחנות עם סרטן שד חד צדדי בשלב מוקדם שוקלות לעבור כריתה כפולה, ואחת מתוך שש מאובחנות עם סרטן שד חד צדדי בוחרת לעבור כריתה כפולה, ובכללן נשים שהניתוח לא מועיל עבורן. מטופלות רבות ששקלו לעבור כריתת שד דו צדדית תועדו במחקר עם חוסר ידע על התועלת המוגבלת של הניתוח המורכב. 

פופולאריות בקרב צעירות ומשכילות

במחקר שבוצע באמצעות שאלונים נכללו 2,578 נשים אמריקאיות מהעיר לוס אנג'לס ומדינת ג'ורג'יה בגיל 61.8 בממוצע, שאובחנו לאחרונה עם סרטן שד בשלב מוקדם (0,1 או 2), מתוכן 2,402 נשים עם סרטן שד חד צדדי. 43.9% מתוכן העידו כי שקלו לבצע ניתוח כריתת שד דו צדדית. בסופו של דבר, 17.3% עברו כריתה כפולה, בה הוסרו רקמות שני השדיים - השד עם הגידול והשד הבריא. 

הסיכויים לעבור כריתה כפולה היו גבוהים יותר בקרב נשים בגיל צעיר, כשכל עלייה של חמש שנים בגיל הפחיתה ב-29% את הסיכויים לעבור ניתוח זה. בנוסף, נשים לבנות היו בסיכוי גבוה פי 2 לעבור את הניתוח בהשוואה לנשים ממוצא אפרו-אמריקאי, וכך גם נשים שהחזיקו בביטוח רפואי פרטי, בהשוואה לאלו שהיו מבוטחות בביטוח הרפואי הכללי האמריקאי 'מדיקייר'. כמו כן, לנשים עם השכלה גבוהה היו סיכויים גבוהים ב-69% לעבור את הניתוח. גם היסטוריה של סרטן השד במשפחה העלתה ב-63% את הסיכויים לעבור ניתוח כריתה כפולה.

הנבדקות סווגו על פי הסיכון הגנטי להתפשטות הסרטן לשד השני בעתיד, כשנשים נשאיות מוטציות גנטיות שזוהו כקשורות לסרטן השד כמו "המוטציה האשכנזית" דורגו בסיכון גבוה. החוקרים האמריקאים מאוניברסיטת מישיגן, בשיתוף חוקרים מאוניברסיטאות סטאנפורד, אמורי, דרום קליפורניה והמרכז הרפואי לסרטן סלואן קטרינג שבניו יורק, מצאו כי רבע מהנשים בסיכון גבוה לסרטן השד עברו כריתה כפולה, אולם גם 14% מאלו שהוגדרו בסיכון ממוצע.

הנבדקות נשאלו על ניתוח לכריתה כפולה, והאם הוא משפר את סיכויי הישרדותן או מונע חזרה של סרטן השד, אולם מתשובותיהן עלתה הבנה נמוכה על התועלת המוגבלת של הניתוח, כפי שזו משתקפת בספרות הרפואית. מבין המטופלות ששקלו כריתה כפולה, רק 38.1% ידעו שהניתוח אינו משפר את סיכויי ההישרדות של כל הנשים עם סרטן השד. רובן העידו כי בחרו בכריתה כפולה כדי "לזכות בחיים שלווים".

החוקרים מציינים כי למרות שעל פי ההיגיון, ניתוחים יותר אגרסיביים כמו כריתה כפולה אמורים להיות מועילים יותר במאבק במחלה, הרי שבפועל סרטן השד פועל בדרך אחרת, ולא תמיד יש תועלת נוספת לניתוחי כריתה כפולה.

לשפר את התקשורת

המחקר מגלה עוד כי נשים שועות להמלצות הרופאים בנושא, במידה ואלו ניתנות להן. מבין הנשים שלא הוגדרו בסיכון גבוה (חולות ללא סיכון גנטי גבוה או מוטציה גנטית מזוהה) 40% דיווחו כי כירורג השד המליץ לא לבצע כריתה כפולה, ומתוכן רק 1.9% בחרו בניתוח זה. אולם מבין אלו שלא קיבלו המלצה מהרופא בנושא, 19% עברו כריתה כפולה.

החוקרים מציינים כי הממצאים עשויים להיות אפילו מובהקים יותר, מאחר והנבדקות נתבקשו לדווח במסגרת המחקר על המלצת רופאיהן בנוגע לניתוח הנדרש מהן, וייתכן כי חלק מהן קיבלו המלצה מהמנתח כנגד כריתה כפולה, אולם לא הבינו אותה ולא דיווחו עליה בהמשך לחוקרים.

עוד מציינים החוקרים כי כשמטופלת מבקשת לעבור ניתוח לכריתה כפולה, קשה מאוד לערער על בחירתה וקשה להפר את האיזון בין כיבוד החלטתה לבין שכנוע באופן ראוי כי הקהילה הרפואית בכללותה לא תומכת בניתוחי כריתה כפולה בכל מצב. הם קוראים לביצוע תרגולי תקשורת לרופאים כדי לסייע להם לקיים שיחות עם מטופלות שאובחנו עם סרטן השד ולתווך להן באופן יעיל את המידע המורכב אודות ניתוחי כריתה כפולה, ובאילו מצבים אין לניתוחים אלה תועלת נוספת עבור המטופלת.

המחקר נתמך על ידי המכון הלאומי לסרטן בארה"ב (NCI), וממצאיו מדווחים החודש (דצמבר) בכתב העת JAMA Surgery של ההסתדרות הרפואית האמריקאית.

מקור לדאגה 

בהודעה לעיתונות שנלוותה לפרסום ציינו החוקרים מאוניברסיטת מישיגן כי למרות שהכירו את העלייה בביצוע ניתוחי כריתה דו צדדית של השד, היקפם של ניתוחים אלה, כפי שזוהה במחקר, נרחב ביותר ומפתיע. 

ניתוחי כריתה כפולה של השד (CPM, קיצור של Contralateral Prophylactic Mastectomy) הם למעשה ניתוחים שבהם מוסרות רקמות שני השדיים - השד עם הגידול והשד הבריא - וזאת כאמצעי למניעת התפתחות גידול סרטני בשד הבריא בקרב נשים שבסיכון מוגבר לפתח את המחלה.

בעשור האחרון חלה עלייה משמעותית בביצוע ניתוחים אלה ובעניין סביבם, בין השאר על רקע הניתוחים שעברה ג'ולי וכן דיונים רבים אודות חשיבותם במדיה החברתית.

ניתוחי כריתת שד כפולה מונעת מומלצים בעיקר לנשים בסיכון גבוה, ואלו נשים שאובחנו עם גידול סרטני בשד אחד והן נשאיות של אחת המוטציות המעלות את הסיכון למחלה. עם זאת, לנשים שמוגדרות בסיכון ממוצע לפתח סרטן בשד השני התועלת של ניתוח כריתה כפולה מוגבלת ביותר.

במאמר נוסף המתפרסם באותו גיליון של כתב העת, שנכתב על ידי חוקרים אמריקאים מאוניברסיטת דיוק, נקבע כי העלייה במספר ניתוחי CPM מהווה באחרונה מקור לדאגה בקרב רופאים אונקולוגים של השד, מאחר ומדובר בניתוח מורחב הכרוך בסיכונים רפואיים לא מבוטלים, וקיים חשש כי ניתוח זה מבוצע גם כפרוצדורה מיותרת לנשים שאינן נזקקות לו. בשנים האחרונות אף פורסמו עבודות שהצביעו על תועלת נוספת זניחה עד אפסית לנשים עם סרטן השד שיש להן היסטוריה משפחתית של המחלה או שהן נשאיות של מוטציות גנטיות שנקשרו למחלה. גם באשר למחקרים שקשרו בין הניתוח לבין עלייה בהישרדותן של חולות שהיו בסיכון גבוה לפתח סרטן שד חוזר על רקע נשאות של מוטציה גנטית, חוקרים מסוימים, כנטען במאמר, מייחסים את התועלת הנצפית של הניתוח בעבודות שונות ל'הטיית בחירה', שמשמעותה כי נשים שאובחנו עם סרטן השד שהן בריאות יותר ועם פחות מחלות רקע כרוניות הן שנוטות יותר לעבור ניתוחי כריתה כפולה, והן מראש נמצאות בסיכויים גבוהים יותר להישרדות לאחר שאובחנו במחלה.

היעילות המוגבלת של כריתת שד מונעת בקרב נשים שחלו בסרטן השד הודגמה במטא אנליזה של חוקרים אמריקאים שפורסמה בדצמבר 2014 בכתב העת Annals of Surgery. החוקרים ניתחו נתונים של 14 מחקרים העוסקים בכריתת שד מונעת שכללו יחד 10,666 חולות שעברו כריתת שד מונעת, שהושוו ל-145,490 חולות שלא עברו ניתוח מסוג זה. החוקרים מצאו כי ביחס לכלל החולות, למרות שכריתה מונעת של השד הבריא לאחר אבחנה בסרטן שד חד צדדי העלתה ב-9% את סיכויי ההישרדות הכלליים והפחיתה ב-31% את הסיכון לתמותה מסרטן השד, שיפורים אלה לא היו משמעותיים, והכריתה לא הייתה קשורה לירידה אבסולוטית בסיכון לפתח גידול סרטני בצד השני, מאחר והסיכון היה ממילא נמוך מלכתחילה. בקרב נשים עם מוטציה גנטית המיוחסת לסרטן השד או סיפור משפחתי של המחלה אובחנה ירידה בסיכון לפתח סרטן בשד השני כתוצאה מכריתה מונעת, אולם לא היה שיפור בתוצאה הכוללת של ההישרדות מהמחלה ולא אובחנה ירידה בתמותה. החוקרים סיכמו כי בכלל אוכלוסיית הנשים עם סרטן השד, הממצאים אינם מצביעים על תועלת לכריתת שד מונעת, ולנשים ללא מוטציה גנטית מוכחת אין מקום להמליץ על כריתת שד מונעת. הם קראו לרופאים המטפלים בחולות בסרטן השד שלא למהר ולהמליץ על כריתות שד מונעות, ולהבהיר לנשים את הסיכונים הכרוכים בניתוחים אלה, ביחס לתועלת האפשרית מהניתוח, אם בכלל.
 

JAMA Surgery, doi:10.1001/jamasurg.2016.4749