החוק בישראל אוסר לבצע פעולה אקטיבית לזירוז מותו של אדם, לרבות חולה סופני. עם זאת, חוק החולה הנוטה למות מאפשר לחולה סופני שחייו רצופים בסבל שהוא אינו מעוניין להאריך, לדרוש שלא יבצעו בו התערבויות רפואיות שמטרתן להאריך את חייו.

החוק שנכנס לתוקף בדצמבר 2006 וכן חוזר מנכ"ל משרד הבריאות ממארס 2008 שפורסם בעקבותיו – עוסקים בטיפול בחולים במצבים חשוכי מרפא שנותרה להם עד חצי שנה לחיות גם אם יקבלו טיפול רפואי. בין השאר מחייב החוק צוותים רפואיים להעניק טיפול תומך (פליאטיבי) בחולים סופניים ומסדיר את הטיפול הרפואי הניתן לחולים אלה.

איך ניתן להשאיר הנחיות רפואיות מקדימות?

מתן הנחיות לטיפול במקרה של מחלה סופנית  

הטופס שמאפשר מתן הנחיות לטיפול עתידי בחולה הנוטה למות מצוי באתר משרד הבריאות בקישור הבא. הטופס מיועד למילוי בידי אדם הרוצה לתת הנחיות רפואיות מקדימות שבהן הוא מפרט את רצונו לגבי טיפול רפואי עתידי בו, אם יהפוך לחולה נוטה למות שאינו בעל כשרות, למשל לאחר אובדן הכרה.

הטופס מאפשר להצהיר מאלו טיפולים רפואיים מבקש המטופל להימנע במצב עתידי זה ו/או מאלו טיפולים יבקש שלא להימנע. לדוגמה, ממלא הטופס יכול להורות כי במקרה שיהפוך לחולה סופני ללא הכרה או עם ירידה בהכרה, הוא מבקש כי יופסק לו טיפול רפואי מחזורי כמו טיפולי דיאליזה, כימותרפיה והקרנות.

קביעה של מיופה כוח שיחליט על הטיפול הרפואי

הטופס שמיועד לצורך מתן ייפוי כוח לאדם כלשהו למתן הנחיות רפואיות מצוי באתר משרד הבריאות בקישור הבא. טופס זה מאפשר מיופה כוח שיהיה מוסמך להחליט על הטיפול הרפואי שיינתן או לא יינתן למטופל הממלא אותו, במידה ויהפוך לחולה הנוטה למות ללא כשרות קוגניטיבית לקבלת החלטות.

הטופס מאפשר למיופה הכוח לבטא את רצונותיו והחלטותיו של החולה לגבי קבלת טיפולים רפואיים או הימנעות מהם. במשרד הבריאות מבהירים כי "מינוי מיופה כוח מונע חילוקי דעות בין בני משפחה ובין הצוות המטפל, ומונע את הצורך במינוי אפוטרופוס לענייני גוף".

ממלא הטופס ממנה את מיופה הכוח לאחת מתוך שלוש חלופות: חלופה ראשונה מאפשרת למיופה הכוח קבלת כל החלטה בדבר טיפול או אי-טיפול בנותן ההנחיות, חלופה שנייה מגבילה את סמכות מיופה הכוח רק לטיפולים מאריכי חיים, וחלופה שלישית מאפשרת בחירה פרטנית מאיזה טיפולים יוכל מיופה הכוח לבחור להימנע או שלא להימנע.

מי רשאי לתת הנחיות רפואיות מקדימות?

כל ישראלי מעל גיל 17 שנמצא רפואית כשיר לקבל החלטות (ללא מצב רפואי/נפשי שמונע ממנו את יכולת קבלת ההחלטות), בין אם הוא חולה ובין אם הוא בריא, רשאי לתת הנחיות רפואיות מקדימות ו/או למנות מיופה כוח למתן הנחיות רפואיות מקדימות.

הנחיות ניתן גם לתת בזמן אמת, בעת אשפוז. אדם כשיר קוגניטיבית שהוגדר כחולה הנוטה למות ואינו מעוניין בטיפול מאריך חיים יוכל לתת הוראות לצוות הרפואי – באמצעות טופס מיוחד בקישור הבא.

יצוין כי על פי חוזר משרד הבריאות – שחולה מוגדר כנוטה למות, כשתוחלת חייו הצפויה אינה עולה על שישה חודשים – מוטלת על רופאו החובה ליידע אותו כי באפשרותו לתת הנחיות רפואיות מקדימות או למנות מיופה כוח.

מה באשר לקטינים עם מחלה סופנית?

במידה וקטין שהוגדר כנוטה למות מעוניין שחייו יוארכו – דעתו קובעת בכל מקרה וגיל. ובמידה וקטין במצב זה מעוניין שלא להאריך את חייו – עליו להיות מעל גיל 15, ובמקרה זה עניינו יועבר לאחריות ועדת האתיקה של בית החולים שעליה להכריע האם לקבל את עמדת הקטין בהתאם לטובתו.

מתי כדאי לתת הנחיות רפואיות מקדימות?

ההנחיות תקפות כל עוד האדם מסר אותן כשהוא צלול ובהכרה מלאה. לכן מומלץ להתפנות ולמלא טופס הנחיות רפואיות מקדימות בטרם המצב הרפואי והקוגניטיבי מתדרדר ואינו מאפשר עוד מתן הנחיות מסוג זה.

כמו כן, יש לקחת בחשבון כי זמן הטיפול בטופס הנחיות רפואיות מקדימות מרגע הפקדתו במשרד הבריאות ועד כניסתו לתוקף עשוי לארוך מספר שבועות עד חודשים.

מה קורה עם חולה נוטה למות שמצבו הקוגניטיבי הדרדר ולא מסר הנחיות?

במקרה בו חולה הנוטה למות לא הספיק למלא טופס הנחיות רפואיות מקדימות או למנות מיופה כוח ומצבו הקוגניטיבי הדרדר כך שנקבע כי הוא אינו כשיר לקבל החלטות, הנחיות משרד הבריאות מבהירות כי הרופא האחראי על הטיפול בו רשאי אך לא חייב להתחשב באפוטרופוס לענייני גוף של המטופל, אם מונה כזה, רק אם הוא עונה על הגדרת "אדם קרוב" – כלומר בן זוג או ידוע בציבור, הורה, בן, בת, אח, אחות, גיס, גיסה, דו, דודה, נכד או נכדה, לרבות קרבה משפחתית חורגת עקב נישואי הורים או קרבה משפחתית עקב אימוץ, או לחילופין אדם בעל קרבה רגשית לחולה הנוטה למות שקיים איתו קשר ממושך, קרוב ובעל אופי רגשי. במקרה זה ימסור האפוטרופוס את עמדתו לרופא בכתב ובחתימת ידו – כמסמך מקור או באישור עורך דין.

יש לציין כי אדם המטפל תמורת שכר בחולה הנוטה למות לא נחשב כאדם קרוב, פרט לבן משפחה שמונה כאפוטרופוס ומקבל 'שכר אפוטרופוס' על פי קביעת בית משפט. על הרופא שמטפל בחולה הנוטה למות להשתכנע שהאדם הקרוב אכן מכיר לאורך זמן את החולה לרבות בקיאות בפרטים רבים אודות החולה וכן קשר רציף עמו למשך שנתיים לפחות.

רצונו של חולה הנוטה למות שלא להאריך את חייו חייב להיות מבוסס מעל לספק סביר, ובכל מקרה בו קיים ספק סביר – הנחיות משרד הבריאות מורות לצוות המטפל להתייחס לחולה כאל מי שרצה להמשיך לחיות.

בבתי החולים בישראל פועלות ועדות אתיקה הפונות לעתים לבתי המשפט כדי להכריע במקרים גבוליים.

מה תוקפן של הנחיות רפואיות מקדימות?

לפי החוק, תוקפן של הנחיות רפואיות מקדימות ו/או טופס ייפוי כוח למתן הנחיות רפואיות מקדימות הוא לחמש שנים בלבד, וניתן להאריך את התוקף כל חמש שנים באמצעות טופס הארכה, או לבטל את הטופס בכל עת – באמצעות טופס ביטול. כמו כן ניתן לעדכן את ההנחיות באמצעות מילוי טופס חדש.

האם הנחיות רפואיות מקדימות מאפשרות הימנעות מטיפול תומך?

הנחיות מקדימות מאפשרות להימנע מטיפול תומך (פליאטיבי), אבל רק במקרה של חולה בשלב הסופי של חייו – כשעל פי קביעה רפואית נותרו לו עד שבועיים לחיות בלבד. לעניין זה – טיפול פליאטיבי הוא כל טיפול רפואי שאינו במחלה שבעטייה הפך לחולה הנוטה למות – למשל טיפול בזיהומים באמצעות אנטיביוטיקה אצל חולה סרטן, טיפול תומך לשיכוך כאב ומתן מזון ונוזלים – אפילו באמצעים מלאכותיים.

אלו הנחיות רפואיות מקדימות אפשר לתת?

כמו כן, אדם יכול להחליט כי אם יוגדר כחולה במצב סופי עם תוחלת חיים צפויה של עד שבועיים – יימנעו בו בנוסף מטיפולים שגרתיים – כמו מתן אנטיביוטיקה ועירוי דם ומוצריו, טיפול במחלות נלוות – למשל טיפול באינסולין לסוכרת, מתן מזון ונוזלים בדרך מלאכותית ומתן תרופות וטיפולים מקלים.

ההנחיות מאפשרות לאדם לקבוע מהו עבורו 'סבל משמעותי' – הגדרה שתקבע מתי ניתן יהיה להתחיל ליישם את הנחיותיו, במידה ויהפוך לחולה הנוטה למות ללא כשרות קוגניטיבית. ניתן לפרט מהו סבל משמעותי בכתב או לסמן את אחת האפשרויות: הזדקקות להזנה מלאכותית, חוסר הכרה, שיתוק בארבע גפיים ו/או דמנציה.

מתי יש ליישם את ההנחיות המקדימות?

הרופאים ייעזרו בהוראות שניתנו מראש רק אם המטופל יגיע למצב בו אינו יכול לקבל החלטות בנוגע לטיפול בו או שאינו יוכל להביע את רצונו, למשל בשל פגיעה ביכולתו לתקשר עם סביבתו.

לפי חוק החולה הנוטה למות, על רופא לכבד הנחיות רפואיות מקדימות של חולה הנוטה למות הכשיר קוגניטיבית כל אימת שמעלה החולה בפניו ליישם את הנחיותיו. במידה והחולה אינו כשיר קוגניטיבית, ומילא הנחיות רפואיות מקדימות – הרופא יישמן רק אם קבע שהחולה 'סובל סבל משמעותי' – שהוגדר כרמת סבל שהחולה הגדיר מראש בטופס ההנחיות המקדימות או במקרה שההנחיות אינן כוללות הגדרה שכזו – כשמדובר בכאב או סבל שאדם סביר היה מוכן לעשות מאמץ ניכר להפסיקו, גם אם הדבר כרוך בפגיעה משמעותית באיכות או בתוחלת חייו.

באשר לפרמדיקים של מד"א שמוזעקים לביתם של חולים סופניים השוהים בביתם – כיום אין דרך לדעת האם החולה חתום על הנחיות רפואיות מקדימות. משרד הבריאות פועל כיום להטמעת מסמך ההנחיות המקדימות בתוכנת "איתן" שתאפשר ניהול תיק רפואי ממוחשב ותהיה זמינה גם למד"א, וכן ישנה פעילות מול מד"א בימים אלה לניסוח פרוטוקולים ייחודיים שיאפשרו לפרמדיקים בשטח ליישם הנחיות במידה וניתנו.

בימים אלה מבוצע מחקר בראשותו של פרופ' שוורצמן כדי לבחון את יישומן של הנחיות רפואיות מקדימות שניתנו עד כה. "להערכתנו כ-300 איש מאלו שהפקידו את ההנחיות בעשר השנים האחרונות הלכו לעולמם, ואנו עוברים על התיקים לראות האם הם עברו החייאה, האם קיבלו נוזלים והאם נותחו בניגוד לרצונם", מסביר פרופ' שוורצמן.

האם על רופא מוטלת חובה להסביר לחולה על הטיפולים האפשריים גם אם חתם על הטופס?

אילו חתימות נדרשות על טופס הנחיות מקדימות?

לצורך מילוי טופס הנחיות רפואיות מקדימות – אין צורך לפנות לעורך דין. כדי שיהיה תקף, טופס הנחיות רפואיות מקדימות צריך להיות חתום על ידי רופא או אחות מוסמכת – אשר מפרטים בטופס את המידע שמסרו למטופל. כשממלא ההנחיות הוא אדם בריא – כל רופא יכול לסייע ולחתום על הטופס, לרבות רופא משפחה. במידה והאדם חולה במחלה חשוכת מרפא ומוגדר כנוטה למות – הרופא המטפל שיסייע במילוי הטופס יהיה רופא פליאטיבי או רופא מומחה לנושא, כגון אונקולוג לחולה סרטן, נוירולוג לחולה בניוון שרירים או רופא ריאות לחולה עם מחלת ריאות סופנית.

בנוסף, על הטופס להיות מלווה בחתימה של שני עדים בו זמנית, המאשרים את היכרותם עם מוסר ההנחיות, או האם הזדהה מולם באמצעות תעודה הכוללת תמונה, וכן שהוא נראה להם ערני ושלא הופעלו עליו סימני לחץ. העדים אינם מיופי כוח של נותן ההנחיות ולא ימונו כמיופי כוחו, ואסור שיהיה להם אינטרס כלכלי או אחר בנותן ההנחיות ושהוא חתם בפניהם על טופס ההנחיות. אחד משני העדים רשאי לשמש הרופא או האחות המוסמכת החתומים על הטופס.

היכן מפקידים את טופס הנחיות רפואיות מקדימות?

את הטופס מומלץ להפקיד במאגר של המרכז להנחיות רפואיות מקדימות של משרד הבריאות – מאגר שמנגיש את הטפסים לצוות המטפל בבית החולים. כמו כן, במקרה של טופס מופקד שתוקפו עומד לפוג, תישלח לממלא הטופס תזכורת 90 יום לפני שיפוג תוקפו.

לטפסים שנשלחים להפקדה במאגר חובה לצרף צילום ת.ז. וספח, ולשלוח בדואר רשום לכתובת:

משרד הבריאות

המרכז להנחיות רפואיות מקדימות

רחוב ירמיהו 39

ירושלים 9446724

החוק אינו מחייב אדם ליידע את קרוביו כי החליט למלא הנחיות רפואיות מקדימות, אולם מומלץ כאמור על יידוע קרובים כדי להבטיח את יישום ההנחיות באופן מיטבי. טופס ההנחיות מאפשר לציין קרובים שמודעים לקיומו של המסמך, לרבות בן זוג, בן משפחה, רופא, עורך דין, איש דת (רב/ כומר/ קאדי ) או אחר.

איך המטפלים ידעו שחתמתי על טופס הנחיות מקדימות?

"כיום, כשמגיע אליי חולה, אין לי אפשרות לדעת אם הוא חתום על טופס הנחיות רפואיות מקדימות, אלא אם הוא יאמר לי" אומר פרופ' שוורצמן. במשרד הבריאות עמלים כיום להכנסת מערכת התראה לקיומן של הנחיות מקדימות בתוכנת המחשב 'איתן' שתיכנס בקרוב לשימוש כתיק רפואי ממוחשב מתקדם במוסדות הבריאות במדינה (הדור החדש של "תוכנת אופק" שפועלת כיום). במקביל ישנה יוזמה לייצר פרוטוקולים חדשים בשיתוף מד"א שיאפשרו לפרמדיקים לבחון בשטח את קיומן של הנחיות רפואיות מקדימות וליישם את ההנחיות.

האם רופא יכול להתנגד ליישום הנחיות רפואיות מקדימות?

החוק אינו מחייב רופא להסכים לפעול על פי ההנחיות הרפואיות המקדימות שמסר המטופל מראש בעודו כשיר או על פי החלטות מיופה הכוח, אולם נקבע כי מטפל המסרב לפעול על פי ההנחיות מחויב להעביר את הטיפול באותו החולה למטפל אחר – בתיאום עם מנהל המוסד הרפואי.

עד כמה תקף טופס הוראות רפואיות מקדימות של ליל”ך?

בעבר הפיצה עמותת ליל"ך ("לחיות ולמות בכבוד") טופס הנחיות רפואיות מקדימות לצוותים רפואיים, וכיום מצויים כ-7,000 טפסי הנחיות של ליל"ך במאגר העמותה. עם זאת, בשנים האחרונות – עם כניסתו לשימוש של טופס ההנחיות הרפואיות המקדימות הרשמי על פי חוק החולה הנוטה למות – מתעוררת שאלה משפטית באשר לתקפות הטופס של ליל"ך, והאם חלה חובה להתייחס להנחיות הכתובות בו. לכן כיום גם עמותת ליל"ך ממליצה על מילוי מסמך ההנחיות הרפואיות המקדימות של משרד הבריאות – כדי להעלות את הסיכויים שההנחיות שניתנו ימולאו בעת הצורך.

האם ניתן לבצע המתת חסד בישראל?

בישראל חל איסור מפורש לבצע המתת חסד ויוזמות חקיקה לקידום הנושא נדחו בשנים האחרונות נדחו על ידי הכנסת. חוק החולה הנוטה למות אף קובע במפורש איסור פלילי לבצע המתת חסד או לזרז באופן אקטיבי את מותו של אדם, לרבות חולה הנוטה למות, באמצעות כל טיפול רפואי שתוצאתו הצפויה היא המתה או באמצעות עשיית פעולה רפואית שעשויה להיחשב כסיוע להתאבדות. החוק אוסר על הפסקת טיפול רפואי רציף הניתן לחולה – למשל מחזור טיפולים בכימותרפיה, אם כי הוא מאפשר שלא לחדש טיפול במחזור נוסף – לפי הנחיות רפואיות מקדימות.

בהכנת המדריך סייע פרופ' פסח שוורצמן מהפקולטה למדעי הבריאות באוניברסיטת בן-גוריון בנגב, מנהל מרפאה ט' של שירותי בריאות כללית בבאר-שבע ומייסד ומנהל שירותי רפואה פליאטיבית במחוז דרום של הכללית ויו"ר האיגוד לרפואה הפליאטיבית בישראל

עדכון אחרון: יוני 2018