נשים עם סוכרת סוג 1 או סוכרת סוג 2 עשויות לחשוש להרות, מאחר שהן חשופות לסיכונים שונים. אולם סוכרת והריון לא צריכים להיות שילוב מסוכן, ועם הכנה נכונה – נשים עם סוכרת יכולות לעבור הריון תקין שיסתיים בלידה של תינוק בריא.

הערכות מתאימה – הכוללת הקפדה על בדיקות לרמות הסוכר בדם כדי לוודא שהסוכרת מאוזנת ואימוץ אורח חיים בריא – תשפר את הבריאות לקראת ההיריון ותגדיל את הסיכויים להיריון תקין וללידה בריאה ומוצלחת.

התאמות נדרשות לעיתים גם במהלך ההיריון – שינויים הורמונאליים ואחרים בגוף משפיעים על רמות הסוכר בדם, ובחלק מהמקרים יש צורך בשינויים בזמני הארוחות, בשגרת הפעילות הגופנית ובמינונים ומועדי הנטילה של הטיפול התרופתי. חלק מהמטופלות בתרופות לסוכרת צריכות בהיריון לעבור לטיפול באינסולין.

אז מהן הפעולות שנדרשות מנשים סוכרתיות בשלבי ההכנה להיריון ובמהלך ההיריון? על כך במדריך הבא.

תכנון  

ככלל, לנשים עם סוכרת שמבקשות להיכנס להריון חשוב להיוועץ ברופא המטפל, וזאת מאחר וללא הכנות מקדימות – היריון אצל סוכרתיות עלול להסתיים בהפלה או להיות כרוך בסיבוכים בהיריון ובלידה ו/או מומים מולדים אצל העובר. עם הרופא המטפל יש לדון בהחלטה להיכנס להיריון, ועליו לבדוק שרמות הסוכר בדם מאוזנות ולבצע התאמות תרופתיות, כפי שמוסבר בהמשך.

לכן, למאובחנות עם סוכרת מומלץ להשתדל להימנע מכניסה להיריון באופן ספונטאני ולהשתמש לשם כך באמצעי מניעה בעת קיום יחסי מין. רוב הסוכרתיות יכולות ליטול גלולות למניעת הריון, ולסוכרתיות עם גורמי סיכון לקרישיות הדם, למשל סוכרתיות מעשנות – מומלץ לשקול אמצעי מניעה חלופיים כגון התקן תוך רחמי.

מעקב

הריון אצל אישה עם סוכרת דורש טיפול משולב של רופא נשים (גינקולוג) ורופא סוכרת, כאשר בבתי החולים כיום מקובלת היוועצות בין שני אנשי המקצוע.

כמו כן, נשים סוכרתיות בהיריון מוגדרות עם הריון בסיכון ונדרשות לעבור מעקבים תכופים יותר במרפאות/ יחידות להיריון בסיכון בקופת חולים/ בית חולים.

הקפדה על איזון רמות הסוכר בדם

שמירה על איזון ברמות הסוכר בדם מהווה אמצעי הכרחי למניעת סיבוכי סוכרת, וחיונית על אחת כמה וכמה בעת ההכנות להיריון. ההקפדה על רמות מאוזנות של סוכר בדם הכרחית בטרם הכניסה להיריון, מאחר והיא נדרשת כבר מהימים הראשונים להיריון, עוד לפני שיודעים על קיומו – ימים בהם מתחילים להתפתח המוח, חוט השדרה והלב של העובר. כשרמות הסוכר בדם אינן מאוזנות בימים אלה – עולה הסיכון להפלות או למומים מולדים ובעיקר מומים שעלולים להשפיע בהמשך על תפקוד המוח, חוט השדרה והלב.

לצורך בדיקות דם תכופות, בשלבי ההכנה להיריון, מומלץ להסתייע בטכנולוגיות שונות המיועדות לסוכרתיים, לרבות מכשירים לניטור רציף של רמות הסוכר בדם ובכללם טכנולוגית פלאש לניטור סוכר באמצעות מדבקה וסריקה בטלפון הסלולארי – טכנולוגיות שכלולות בסל הבריאות הממלכתי. יצוין כי נשים עם סוכרת סוג 1 זכאיות כבר בשלב תכנון ההיריון למד ניטור סוכר רציף ומשאבת אינסולין בסל הבריאות הממלכתי.

ככלל – חשוב לשמור על רמות מאוזנות של סוכר בדם לאורך כל היממה, ככל שניתן. לפי הקווים המנחים של רוב האיגודים המקצועיים, לרבות איגוד הסוכרת האמריקאי (ADA), לסוכרתיות שמבקשות להרות מומלץ להגיע לפני כן לערכי סוכר בצום הנמוכים מ-100 מ"ג/ד"צ, לערכי סוכר לאחר האוכל הנמוכים מ-140 מ"ג/ד"צ ולערכי המוגלובין מסוכרר HbA1C (האומדים את רמות הסוכר בדם ב-3-2 החודשים האחרונים) בגובה עד 6.5% בלבד.

עם זאת, חשוב לזכור כי סוכרת היא מחלה מורכבת, ובעוד שלנשים שאובחנו לאחרונה עם סוכרת סוג 2 קל יותר להגיע לערכים הרצויים, לנשים שהסוכרת החלה אצלן לפני שנים או נשים עם סוכרת סוג 1 – ערכי היעד כמעט בלתי אפשריים מבלי לפתח היפוגליקמיה, מאחר והן מטופלות באינסולין, ובמקרים אלה יומלץ על מעבר למשאבת אינסולין – כדי להגיע לערכים הרצויים בטרם הכניסה להיריון.

התאמות בטיפול התרופתי

נשים רבות עם סוכרת נדרשות להתאמות בטיפול התרופתי לקראת כניסה להיריון, מאחר שרבות מהתרופות לסוכרת לא הצליחו להוכיח בטיחות מספקת בהיריון. מבין התרופות המשמשות לטיפול בסוכרת, הוכחה בטיחותן של מטפורמין (גלוקומין, גלוקופאז') ותרופות מקבוצת סולפונילאוראה בהיריון – ובמקרים אלה לא נדרש כיום שינוי בטיפול. אולם התרופות המתקדמות לסוכרת מקבוצות אנלוגים להורמון GLP-1, מעכבי DPP-4 ומעכבי SGLT-2 אסורות כיום לשימוש בהיריון, בעיקר מאחר ולא נבדקו ולא הוכחו כבטוחות לעובר. לכן – מרבית הנשים עם סוכרת שמטופלות בתרופות למחלה – נדרשות לעבור בהכנה להיריון לטיפול באינסולין.

גם סוכרתיות המטופלות בתרופות להורדת לחץ הדם נדרשות לבדיקת הצורך בשינוי הטיפול התרופתי לפני כניסה מתוכננת להיריון: ישנן תרופות ללחץ דם גבוה שאסורות לשימוש בהיריון כגון 'מעכבי אנזים המהפך ACE' ו'חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין 2', ובהיריון מקובל להשתמש להורדת לחץ הדם בעיקר בתרופות ישנות יותר, כגון תרופות מקבוצת 'חוסמי בטא', אלדומין או לבטלול (טרנדט) או ניפדיפין מקבוצת חוסמי תעלות הסידן.

טיפול בסיבוכי סוכרת

לסוכרתיות שסובלות מסיבוכים של סוכרת – כגון מחלות לב וכלי דם כסיבוך של סוכרת, נוירופתיה סוכרתית או פגיעה בתפקוד הכליות על רקע סוכרת – יומלץ על טיפול בסיבוכים לפני כניסה להיריון, וזאת מאחר וההיריון עצמו עלול להוביל להחמרה בסיבוכים.

לאישה סוכרתית שמבקשת להיכנס להיריון חשוב לקבוע בשלבי ההכנה להיריון גם בדיקה אצל רופא עיניים כדי לוודא שהיא אינה מפתחת רטינופתיה סוכרתית, דהיינו נזק בכלי הדם ברשתית העין שעלול להחמיר בהיריון עתידי עד כדי ליקוי ראייה ואף עיוורון. במקרים בהם מאובחן סיבוך של רטינופתיה סוכרתית – הוא ניתן לטיפול כיום בין השאר בתרופות הניתנות בהזרקה תוך עינית כגון אווסטין, לוסנטיס, איילה ואוזורדקס ובאמצעות טיפולי לייזר.

תזונה בריאה

התזונה הבריאה המומלצת לכלל האנשים עם סוכרת שעשירה בפירות, ירקות ודגנים מלאים עם אינדקס גליקמי נמוך – נחשבת למומלצת גם בשלבי ההכנה להיריון עתידי.

לנשים סוכרתיות עם עודף משקל והשמנה שמבקשות להוריד במשקל – יומלץ ככלל להיכנס למשטר של דיאטה להורדה במשקל לפני הכניסה להיריון, ומומלץ להיוועץ ברופא המטפל ובדיאטנית. סוכרתיות עם משקל עודף סובלות מתנגודת לאינסולין שמובילה לרמות גבוהות של אינסולין בדם – היפראינסולנמיה – מצב שגורם לדיכוי בייצור והפרשה של הורמונים מהשחלה ועלול לגרום לבעיות בפוריות.

טיפולים להורדה במשקל, לרבות באמצעות אורח חיים בריא, תרופות להרזיה ובמצבים של השמנה חולנית – אף ניתוח בריאטרי – מסייעים ברוב המקרים לפתרון בעיות פוריות ומשפרים משמעותית את הסיכויים של סוכרתיות להיריון תקין.

נטילת חומצה פולית

לכלל הנשים שמבקשות להיכנס להיריון, ובכללן נשים סוכרתיות – מומלץ ליטול חומצה פולית ('ויטמין B9') שחשובה למניעת מומים פתוחים בתעלה העצבית של העובר כגון ספינה ביפידה.

בעוד לכלל הנשים באוכלוסייה מומלץ על נטילת חומצה פולית בשלבי תכנון היריון עתידי במינון של 0.4 מ"ג (400 מיקרוגרם) ליום בכדור ליום, נשים סוכרתיות מוגדרות בסיכון להתפתחות מומים פתוחים בתעלת הלידה, ולכן מומלץ להן ליטול חומצה פולית במינון גבוה פי 10 בחודש לפני ההיריון המתוכנן ובשלושת חודשי ההיריון הראשונים – מינון של 5-4 מ"ג חומצה פולית ביום.

התאמת מינון החומצה הפולית צריכה להיעשות בהיוועצות עם הרופא המטפל. יש לציין כי לפי מאמרים, מינונים גבוהים מדי של חומצה פולית עלולים להוביל למחסור בוויטמין B12 ולפי עבודות שונות אף מגדילים את הסיכון להאצת תהליכים גידוליים בגוף.

בהמשך, מהחודש הרביעי להיריון – ניתן להוריד את מינון החומצה הפולית למינון המקובל לכלל הנשים ההרות ויש לעבור לתכשיר משולב שכולל חומצה פולית במינון של 0.4 מ"ג בשילוב עם ברזל – למניעת אנמיה.

גמילה מעישון

לנשים סוכרתיות מעשנות מומלץ כמובן להיגמל מעישון, שכן לצד השפעתה המזיקה של הסיגריה על כלל מערכות הגוף ועל התפתחות מחלות ומצבים רפואיים שונים – עישון הוכח גם כגורם סיכון לסיבוכי סוכרת, ומדובר באחד מגורמי הסיכון הפשוטים יותר למניעה. 

גמילה מעישון הכרחית על אחת כמה וכמה בעת תכנון הריון – שכן עישון בהיריון הוכח בעבודות רבות כגורם סיכון לסיבוכים נרחבים בהיריון ובלידה, לרבות הפלות, לידה מוקדמת, הריון חוץ רחמי, היפרדות שליה, תמותת תינוקות, מוות בעריסה, משקל לידה נמוך ותפקודי ריאות לקויים של העובר, וכן נמצא כי הוא מעלה לטווח הארוך את הסיכון של הילד למחלות ריאה כמו אסתמה ולהתפתחות הפרעות קשב וריכוז.

פעילות גופנית סדירה

הקפדה על פעילות גופנית באופן סדיר מהווה את אחת ההמלצות החשובות לסוכרתיים לצורך הקפדה על אורח חיים בריא שמאריך חיים ומונע סיבוכי סוכרת.

בשלבי תכנון הריון, לנשים סוכרתיות מומלץ להמשיך לעסוק בפעילות גופנית קבועה כחלק משגרת היום, לרבות בהליכה, שחייה או רכיבה על אופניים, תוך היוועצות עם הרופא המטפל. 

המינון המומלץ לפעילות גופנית לסוכרתיות בשלבי תכנון הריון הוא המינון המומלץ לכלל האוכלוסייה על ידי ארגון הבריאות העולמי (WHO): לפחות 150 דקות בשבוע של פעילות אירובית בעצימות מתונה ברוב ימי השבוע. גם במהלך הריון מומלץ לסוכרתיות להמשיך ולהקפיד על פעילות גופנית מתונה – בהיוועצות עם הרופא.

לצד הפעילות הגופנית – חשוב לזכור לבצע בדיקות לרמות הסוכר בדם לפני ואחרי כל פעילות, ובעיקר למטופלות באינסולין, וזאת מאחר ופעילות גופנית משפיעה על רמות הסוכר בדם. לעתים נדרשת אכילת חטיף לפני אימון גופני למניעת ירידה ברמות הסוכר בדם והיפוגליקמיה. למטופלות המחוברות למשאבת אינסולין – מומלץ על תכנות הקצב הבזאלי (הקצב הקבוע להזרקת אינסולין) לקראת האימון - לכל אחת יש את הקצב האישי שלה בהתאם לסוכרת שלה.

חיסונים מומלצים לפני הריון

לכלל לחולי סוכרת ועל אחת כמה וכמה לנשים סוכרתיות לפני הריון, חשוב להקפיד על ההמלצה לקבלת חיסון נגד שפעת – חיסון המומלץ לסוכרתיים מדי שנה וכן על חיסון נגד דלקת ריאות, המומלץ אחת לחמש שנים.

סיבוכי סוכרת במהלך ההיריון

נשים סוכרתיות נמצאות בסיכון לפתח סיבוכים של סוכרת במהלך ההיריון, שדורשים התייחסות מיוחדת. ברוב המקרים הסיבוכים חולפים מיד לאחר הלידה, כשרמות ההורמונים מתייצבות, אולם במקרים מסוימים נדרשות התאמות מסוימות למניעת החמרה בסיבוכים:

נפרופתיה סוכרתית

נשים הרות עם סוכרת עשויות לפתח סיבוכים בתפקוד הכליות – נפרופתיה סוכרתית, אולם אלו לא צפויים ברוב המקרים להשפיע באופן משמעותי על ההיריון.

במקרים רבים – כשל כלייתי שמתפתח אצל סוכרתיות בהיריון עשוי להשתפר לאחר הלידה, אולם בחלק מהמקרים הכשל הכלייתי מוחמר עד למצב של אי ספיקת כליות קשה הדורשת דיאליזה. במקרים אלה שמוגדרים כשרמת האשלגן מטפסת מעל ל-7 מא"ק ו/או כשאובחנה דלקת בקרום הלב המכונה 'פריקרדיטיס' – טיפולי דיאליזה יינתנו לנשים סוכרתיות הרות.

מעבר לכך, במהלך ההיריון יש לשים לב לתסמינים שעשויים להעיד על זיהומים בדרכי השתן, לרבות חום גבוה וכאבים, ולטפל בהם במהירות באמצעים תרופתיים כדי למנוע מהזיהום לעלות משלפוחית השתן לכליות ולגרום לסיבוך חמור.

נפרופתיה סוכרתית בהיריון מעלה את הסיכון לרעלת היריון שדורשת טפול תרופתי, מנוחה בבית ולעתים לידה מוקדמת, בהתאם לחומרת המחלה.

יתר לחץ דם בהיריון

נשים הרות עם סוכרת נמצאות בסיכון להצטברות נוזלים, בעיקר בשלבי ההיריון הסופיים, וכתוצאה מכך לעלייה בלחץ הדם, שמעלה מצדה את הסיכון לרעלת הריון. לכן, במהלך ההיריון חשוב לבצע במרפאה ניטור קבוע של לחץ הדם ולהציע טיפול תרופתי ביתר לחץ דם בהיריון במקרה הצורך.

סיבוכים בעיניים

הריון עלול להוביל להחרפה בסיכון לסיבוכים בראייה אצל נשים סוכרתיות – עד כדי רטינופתיה סוכרתית על רקע נזק לכלי הדם ברשתית העין. בחלק מהמקרים סיבוך זה משתפר לאחר הלידה.

מסיבה זו, לנשים סוכרתיות שמתכננות הריון חשוב לעבור בדיקת עיניים מקדימה אצל רופא עיניים בשלב תכנון ההיריון ולקבל טיפול למניעת סיבוך של רטינופתיה בטרם ההיריון. במידה וסיבוך מסוג זה מתפתח במהלך ההיריון – ניתן לטפל בו באמצעות טיפולי לייזר לעיניים מבלי לסכן את העובר. הזרקות תוך עיניות של חומרים תרופתיים אסורות במהלך הריון.

סיבוכים במערכת העצבים

פגיעה במערכת העצבים על רקע מחלת הסוכרת – נוירופתיה סוכרתית – עלולה להופיע גם בקרב סוכרתיות בהיריון. אחד החששות הוא בהתפתחות תסמונות המאפיינות בלחץ עצבי, שהשכיחה שבהן היא תסמונת התעלה הקרפלית. תסמונת זו מאופיינת בנימול, כאבים וחולשה בכף היד שמקורם בלחץ על העצב המדיאני האחראי על תחושה בכף היד עקב היצרות התעלה הקרפלית שבשורש כף היד שעצב זה עובר בה. ברוב המקרים שבהם מתפתחת תסמונת זו בקרב נשים סוכרתיות בהיריון – היא חולפת לאחר הלידה. רוב התרופות לנוירופתיה סוכרתית אסורות לשימוש בהיריון.

לידה אצל נשים סוכרתיות

לפי הקווים המנחים רופאי סוכרת במדינות מערביות, מקובל להמליץ לנשים סוכרתיות ללדת כשבועיים לפני מועד סיום ההיריון המשוער, בשבועות 38-37 להיריון, על ידי זירוז או ניתוח קיסרי, ובמקרים מסוימים גם לידה מוקדמת יותר במידה ומתפתחים סיבוכים כגון יתר לחץ דם בהיריון או האטה בהתפתחות העובר. עם זאת, כיום יש גם גישה רפואית לפיה ניתן להחזיק את ההיריון ככל שזה ימשך באופן טבעי, ולהימנע מקיצור מלאכותי של ההיריון.

יש לציין כי נשים סוכרתיות אינן מחויבות ללדת בניתוח קיסרי, ובמקרים רבים יכולות ללדת בלידה טבעית ללא סיכון נוסף להן ולעובר.

במהלך הלידה יש לבצע ניטור רציף לרמות הסוכר בדם ולשמור על איזון רמות הסוכר של היולדת – בעיקר כדי למנוע ירידה ברמות הסוכר בדם והיפוגליקמיה אצל היילוד מיד לאחר היציאה לאוויר העולם, אם כי מדובר בתופעה שאינה שכיחה.

במקרים של חוסר איזון ברמות הסוכר בדם במהלך הלידה נזקקות יולדות עם סוכרת לטיפול באינסולין וגלוקוז בעירוי. לנשים עם סוכרת סוג 1 לעתים יומלץ במהלך הלידה על מתן אינסולין מקדים כצעד מניעתי – כדי למנוע סיבוכים והפרות באיזון רמות הסוכר, כבר כשמזוהה מצב פתיחת צוואר הרחם של 4 ס"מ.

לאחר הלידה נמדדות רמות הסוכר בדם היילוד באופן תכוף עד לייצובן, לרוב באמצעות מתן מזון ליילוד בהנקה ובתחליפי חלב.

הנקה לאחר הלידה אצל סוכרתיות

נשים סוכרתיות שילדו ומטופלות באינסולין יכולות להניק את תינוקותיהן – מאחר והאינסולין אינו עובר לחלב האם. עם זאת, נשים שמטופלות בתרופות לסוכרת נדרשות לרוב לעבור בתקופת ההנקה לטיפול באינסולין (במידה ולא הועברו לאינסולין כבר במהלך ההיריון) – מאחר ותרופות עלולות לעבור לחלב האם ולהזיק לתינוק.

כמו כן, בתקופת ההנקה מותאמים לנשים סוכרתיות לרוב מינונים נמוכים של אינסולין, ולכן יש צורך בבדיקות תכופות יותר לרמות הסוכר הדם, מאחר וקיים סיכון גבוה יותר להתפתחות היפוגליקמיה.

*פרופ' חוליו ויינשטיין הוא מנהל יחידת סוכרת במרכז הרפואי וולפסון ולשעבר נשיא האגודה הישראלית לסוכרת

עדכון אחרון: מאי 2020