חרדה עשויה להיות תגובה טבעית לאירועי חיים שונים. היא עשויה להתבטא בהתקף חרדה זמני, ובמקרים מסוימים בהפרעות חרדה שמתאפיינות באפיזודות ממושכות של דאגה ופחד, לעתים גם בתגובה למצבים שגרתיים, ואף ללא גורם מעורר (טריגר) ברור.

הפרעת חרדה מוכללת (Generalized Anxiety Disorder ובקיצור GAD) היא ביטוי לחרדה מתמשכת שקשה לשלוט בה, אשר מתערבת באורח החיים היומיומי, ויכולה להופיע כבר בילדות או בגילי הבגרות. להפרעת חרדה מוכללת תסמינים אופייניים הניתנים לאבחנה רפואית על פי קריטריונים ברורים.

לדברי ד"ר עידו לוריא, פסיכיאטר בכיר, מנהל מרפאת מבוגרים במרכז לבריאות הנפש שלוותה מקבוצת הכללית ויו"ר החברה הישראלית לבריאות הנפש בקהילה, "החיים עם הפרעת חרדה מוכללת עשויים להיות מאתגרים, עקב ההשפעה על מצבו הנפשי והתפקודי של האדם המתמודד עימה, וכן משום שרבים מהמאובחנים בה מתמודדים במקביל עם הפרעות חרדה נוספות ו/או הפרעות במצב הרוח כמו דיכאון".

ברוב המקרים ניתן להקל בתסמינים של הפרעת חרדה מוכללת באמצעות טיפולים נפשיים, כולל פסיכותרפיה (טיפול שיחתי) ובעזרת תרופות, לצד שינויים באורח החיים ולימוד אסטרטגיות להתמודדות ושיטות הרפיה.

התסמינים של הפרעת חרדה מוכללת

הפרעת חרדה מוכללת עשויה לערב מגוון ביטויים רגשיים, התנהגותיים וקוגניטיביים:

·       חרדה/ דאגה מתמשכת מההשלכות של אירוע מסוים באופן שאינו פרופורציונאלי להשפעותיו במציאות. 

·       מחשבות יתר על האפשרות לתוצאות הגרועות ביותר כתוצאה מאירוע מסוים. 

·       תפיסת אירועים כמאיימים – גם כשהם אינם כאלה במציאות. 

·       קושי להתמודד עם חוסר בהירות. 

·       חשש מקבלת החלטות שגויות. 

·       חוסר יכולת להותיר בצד דאגות וחששות. 

·       חוסר יכולת לנוח ותחושה מתמדת של הימצאות "על הקצה"; אנשים עם הפרעת חרדה מוכללת נוטים להימצא בחשש מתמיד בנוגע ליקיריהם אותם הם אוהבים, גם כשהחשש עשוי להיות "תלוש מהמציאות", וכן נוטים להימצא בתחושה מתמדת שמשהו רע עומד לקרות. 

·       קשיי ריכוז או תחושה מתמדת של "בלק אאוט" במוח. 

בין התסמינים הגופניים האפשריים במצב של הפרעת חרדה מוכללת נמנים:

·       עייפות.

·       קשיי הירדמות ונדודי שינה. מחקרים רבים מזהים קשיי הירדמות ואף הפרעת שינה מסוג נדודי שינה (אינסומניה) אצל אנשים עם הפרעת חרדה מוכללת. מחקר מקנדה, שפורסם בשנת 2004 בכתב העת Journal of Anxiety Disorders, מצא במדגם של מאובחנים עם הפרעת חרדה מוכללת – כי לפחות מחצית מהם דיווחו על קשיי הירדמות (47.7%), קשיים לשמר שינה רציפה (63.3%) ויקיצה מוקדמת מדי בבוקר (56.8%). מחקר מספרד שפורסם בחורף 2017 בכתב העת Behavioral Sleep Medicine, מצא כי הנטייה לנדודי שינה בהפרעת חרדה מוכללת גבוהה עד פי 9.2 ככל שהפרעת החרדה חמורה יותר, בהשוואה לאוכלוסייה הכללית וגבוהה ב-5% יותר כשיש ביטוי במקביל גם לתסמיני דיכאון. עוד על חרדה ושינה תוכלו לקרוא כאן. 

·       כאבי שרירים ומתח שרירים מוגבר.

·       רעד.

·       עצבנות יתר

·       רגזנות, נרגנות.

·       הזעות יתר.

·       בחילות והקאות. יתכן אף שיש קשר בין ההפרעה לבין תסמונת המעי הרגיז. מחקר מהונג קונג, שפורסם בספטמבר 2009 בכתב העת Alimentary Pharmacology & Therapeutics, מצא כי בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, הפרעת חרדה מוכללת שכיחה פי 5 יותר בקרב אנשים עם תסמונת המעי הרגיז בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, ולהיפך: תסמונת המעי הרגיז שכיחה פי 4.7 יותר בקרב אנשים עם הפרעת חרדה מוכללת.

בהפרעת חרדה מוכללת, החששות והחרדות שמשתלטים על חיי היומיום, לצד התסמינים הגופניים, מובילים למצוקה גוברת שעלולה לפגוע בהיבטים חברתיים, תעסוקתיים, משפחתיים ועוד, כשהחשש עשוי לעבור מביטוי מסוים לביטוי אחר לאורך זמן, ובפועל חל שיבוש מתמשך באורח החיים.

אצל ילדים ומתבגרים, הפרעת חרדה מוכללת עשויה להתבטא גם במאפיינים ספציפיים לגילים אלה, ובין השאר בחשש מתמיד מתפקוד בבית הספר או באירועי ספורט; חשש מביטחונו של קרוב משפחה אהוב; חשש מעמידה בזמנים (דיוק); וחשש מאסונות טבע ואסונות מעשה ידי אדם – כמו רעידות אדמה ומלחמה גרעינית. תחושת חרדה מתמדת אצל ילדים ומתבגרים עם הפרעת חרדה מוכללת עשויה להוביל לתחושה של חוסר שייכות חברתית, התנהגות פרפקציוניסטית, צורך לבצע משימות שוב ושוב מכיוון שלא הושלמו באופן משביע רצון, להזדקק לזמן רב להכנת שיעורי בית, להוביל לחוסר ביטחון עצמי, להידרש לחיזוקים תכופים, להתלונן על כאבי בטן ולהימנע מהליכה לבית ספר ומאינטראקציה חברתית.

תחושות של חרדה עשויות כאמור להיות נורמליות, אולם דורשות פנייה לעזרה מקצועית כשהן "משתלטות" על החיים ומשפיעות לרעה על התפקוד ועל היחסים המשפחתיים והחברתיים. כמו כן, מומלץ לפנות לטיפול כשתחושות אלה מלוות ברוגז תדיר או בתחושת דיכאון מתמדת, כשהן מובילות להתנהגות סיכונית בהתמכרות לסמים ו/או אלכוהול ו/או התנהגויות פתולוגיות אחרות, וכשהן מלוות בהפרעות התנהגותיות ובמחשבות אובדניות וניסיונות התאבדות – נדרשת פנייה דחופה לאנשי מקצוע.

לאחר התפרצות ההפרעה, נראה שהתסמינים של הפרעת חרדה מוכללת אינם נוטים לחלוף מעצמם, ועם הזמן גם עשויים להחמיר.

המתמודדים עם הפרעת חרדה מוכללת כרונית בסיכון מוגבר, כאמור, גם לפתח הפרעות חרדה נוספות (הפרעת פאניקה) ודיכאון. לכן מומלץ לפנות לטיפול רפואי בשלבים מוקדמים לאחר הופעת התסמינים – לפני שאלה נעשים קשים יותר.

ההגדרה של הפרעת חרדה מוכללת

לפי המהדורה העדכנית של ספר האבחנות של איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי הDSM-5-TR, הפרעת חרדה מוכללת מאובחנת כשמתקיימים שורת תנאים:

• תחושה מתמשכת של חרדה ודאגה ברוב הימים במשך שישה חודשים לפחות, לגבי מספר אירועים ופעילויות.
• המטופל מתקשה לשלוט בתחושות הפחד/ הדאגה.
• החרדה/ דאגה מלווה בלפחות שלושה מתוך ששת התסמינים הבאים אצל בוגרים ולפחות תסמין אחד מהשישה אצל ילדים: חוסר מנוחה מתמשך; עייפות ותשישות; קשיי ריכוז; עצבנות/ רגזנות; מתח שרירים; והפרעות שינה – שמתבטאות בקשיי הירדמות/ קשיים לשמר שינה רציפה/ שינה שאינה מספקת.
• לא ניתן להסביר את ההפרעה על ידי מצב נפשי אחר, ואלמנט החרדה אינו ניתן להסבר על ידי הפרעות פסיכיאטריות אחרות, למשל: התקף שמאפיין הפרעת פאניקה, חשש מהופעה בפני אנשים שמבטא חרדה (פוביה) חברתית, אובססיה כלשהי שמבטאת הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית – למשל חשש אובססיבי מהידבקות בזיהום, ניתוק מאדם קרוב במצב של חרדת נטישה, תזכורת לאירוע טראומטי במצב של תסמונת פוסט טראומה, עלייה במשקל במצב של הפרעת אכילה מסוג אנורקסיה נרווזה, תלונה גופנית במצב של הפרעה סומטית, ביטוי של הפרעת גוף דיסמורפית, ביטוי של חרדה ממחלה קשה, או מחשבות שווא (דלוזיות) על רקע סכיזופרניה.
• לא ניתן לשייך את ההפרעה להשפעה פיזיולוגית של חומר כלשהו, לרבות תרופה או סם, או למצב רפואי מסוים, למשל לפעילות יתר של בלוטת התריס (היפרתירואידיזם).

הסיבות להפרעת חרדה מוכללת

כמו במצבים נפשיים רבים, הסיבות להתפתחות של הפרעת חרדה מוכללת לרוב כרוכות בשילוב מורכב שבין גורמים ביולוגיים לנסיבות סביבתיות. בין הגורמים להתפתחות ההפרעה:

שינויים בתפקוד המוח: מספר מחקרים מצביעים על שינויים מוחיים שמאפיינים אנשים עם הפרעת חרדה מוכללת. בין השאר, חוקרים אמריקאים דיווחו בכתב העת Biological Psychology, כי זיהו בהדמיות מוח מסוג fMRI אצל המאובחנים בהפרעה פעילות מוגברת המכונה 'שליליות שקשורה בטעות' (Error Related Negativity) – פעילות מוחית שבאה לידי ביטוי במצבים שבהם אנשים מבצעים טעויות, הממוקדת באזור ספציפי בקורטקס הפרה-פרונטלי. 

גנטיקה: מספר מחקרים מצביעים על האפשרות להפרעת חרדה מוכללת שעוברת בתורשה בין משפחות. מחקר מארה"ב בו נותחו נתונים ממספר מחקרים, שפורסם ב-2001 בכתב העת American Journal of Psychiatry, מצא כי להפרעות חרדה רבות יש נטייה משפחתית, לרבות להפרעת חרדה מוכללת שבה הנטייה המשפחתית-גנטית עשויה להסביר כשליש (31.6%) מהמקרים.

שינויים בתפיסת איומים.

גורמים אישיותיים: אנשים שאישיותם נוטה לדפוסי חשיבה שליליים וכן אנשים עם דפוס אישיות שמאופיין בהימנעות מלקיחת סיכונים – נוטים יותר לפתח הפרעת חרדה מוכללת.

גורמים התפתחותיים.

חוויות חיים: לפי עבודות, לאנשים שנוטים לפתח הפרעת חרדה מוכללת לרוב היסטוריה של שינויים משמעותיים בחיים, חוויות טראומטיות ושליליות בילדות או שעברו אירוע שלילי/ טראומה בזמן האחרון.

מחלות: מחלה גופנית כרונית וכן הפרעות נפשיות נוספות מגבירות את הנטייה להתפתחות הפרעת חרדה מוכללת, וגם תרופות מסוימות נקשרו לחרדה. מאמר מארה"ב שעוסק בנושא, שפורסם בשנת 2009 בכתב העת Journal of Clinical Psychiatry, מונה מצבים רפואיים כרוניים שקשורים בהפרעת חרדה מוכללת, ובהם מיגרנות, דלקת מפרקים שגרונתית, כיב קיבה, תסמונת המעי הרגיז, מחלת לב כלילית, פעילות יתר של בלוטת התריס (היפרתירואידיזם), סוכרת, אסתמה ומחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD).

השכיחות של הפרעת חרדה מוכללת

הפרעת חרדה מוכללת רווחת באוכלוסייה. נתונים מסקר בינלאומי של ארגון הבריאות העולמי (WHO), שפורסם במאי 2017 בכתב העת JAMA Psychiatry וכלל 147,261 נבדקים מ-26 מדינות, העלו כי 3.7% מהאוכלוסייה הבוגרת סובלים מההפרעה לאורך החיים. בישראל, שאף היא נכללה בסקר, נמצא כי הפרעת חרדה מוכללת פוגעת ב-4.4% מהאוכלוסייה.

בעולם כולו – הסיכון להפרעת חרדה מוכללת היה גבוה יותר בקרב נשים, צעירים מתחת לגיל 60 ומי שאינם נשואים. הסיכון להתפתחותה היה גבוה פי 3 יותר אצל בוגרים צעירים, בהשוואה לאוכלוסייה המבוגרת. מכלל המקרים של המאובחנים בהפרעת חרדה מוכללת, ברוב המקרים התפתחה ההפרעה בבגרות, ורק ב-5% התפתחה עד גיל 13. רוב המאובחנים (81.9%) התמודדו במקביל עם הפרעה כרונית נוספת. מבין אלו שדיווחו כי התמודדו עם ההפרעה בשנה החולפת – נאספו עדויות כי היא מובילה לפגיעה בתפקוד, ובמחצית מהמאובחנים (50.6%)  הפגיעה היא משמעותית.

בבחינת גורמי הסיכון להתפתחות הפרעת חרדה מוכללת, כאמור - נשים אובחנו בהפרעה יותר מאשר גברים (עד פי 2.2 יותר). לפי הסקר, גברים נוטים יותר מנשים לסבול מההפרעה בשילוב עם התמכרות לחומרים שונים כמו סמים, אלכוהול וניקוטין והפרעת אישיות אנטי חברתית, ואילו נשים נוטות יותר מאשר גברים לפתח את ההפרעה בשילוב הפרעות במצב הרוח (כמו דיכאון) והפרעות חרדה נוספות (כמו פאניקה).

בישראל, סקר שנערך בקרב 2,948 מבקרים במרפאות ראשוניות, שממצאיו פורסמו באוקטובר 2013 בכתב העת Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, העלה כי 15.5% מהפונים למרפאות סובלים מהפרעת חרדה מוכללת – 16.8% מהנשים ו-12.2% מהגברים, כשהפרעה זו הייתה ההפרעה הנפשית השנייה בשכיחותה לאחר דיכאון מכל סוג (19.9%).

אבחון של הפרעת חרדה מוכללת

תהליך האבחון של הפרעת חרדה מוכללת כרוך לרוב במספר פעולות. הבדיקה האבחנתית, כמו בכל האבחונים בתחום בריאות הנפש, היא אבחנה קלינית, קרי - אבחנה שנעשית על ידי קלינאי/ת מומחה/ית בתחום בריאות הנפש, ובכלל זה בתחום הפסיכיאטריה/פסיכולוגיה שמראיין/ת את המטופל/ת. הערכה מסתמכת על התסמינים שמאפיינים הפרעת חרדה מוכללת כפי שמוגדרים בספר האבחנות הפסיכיאטריות ה-DSM-5 . תבוצע גם בדיקת היסטוריה משפחתית של תחלואה נפשית שעשויה לתמוך באבחנה.

בנוסף, תהליך האבחנה כולל השלמה של בדיקות רפואיות לשלילת מצבים גופניים והשלכות של טיפולים תרופתיים שונים, שעשויים להיות קשורים להתפתחות החרדה, ובכלל זה בדיקות מעבדה (דם ושתן).

הטיפולים בהפרעת חרדה מוכללת

ההחלטות הטיפוליות במקרה של אבחון הפרעת חרדה מוכללת קשורות בהשפעתה על החמרה בתסמינים ובתפקוד הכולל בחיי היומיום. הטיפולים המרכזיים נחלקים לטיפולים תרופתיים וטיפולים נפשיים בפסיכותרפיה, ולעתים עשוי להועיל שילוב של השניים. בחלק מהמקרים נדרשים מספר ניסיונות לטיפולים שונים עד לאיתור הטיפול המועיל ביותר למטופל.

טיפול נפשי בשיחות

טיפולים בפסיכותרפיה המבוצעים בשיחות בגישות שונות הוכחו כמועילים להפחתת תסמיני חרדה. נכון להיום, אחד הטיפולים המועילים יותר הוא טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (Cognitive Behavioral Therapy – ובקיצור CBT), אשר מבוצע במספר מוגבל של מפגשים, שבמהלכם רוכש המטופל אסטרטגיות להתמודדות עם הפחדים והחששות באופן שמאפשר חזרה הדרגתית לביצוע פעולות שנמנע מהן בעקבות החרדה, עם הפחתה בחומרת התסמינים ולעיתים עד העלמות מלאה.

הטיפול לרוב מוגבל בזמן ובמספר המפגשים, לרוב במתכונת של 8 עד 20 מפגשים, ובמקרים מסוימים, אף מעבר לכך.

עבודות רבות מדגימות בעשורים האחרונים את יעילותו של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי להפרעת חרדה מוכללת, ובשנים האחרונות גם את יעילותם של טיפולים נפשיים הניתנים מרחוק – שהפכו רווחים יותר מאז התפרצות הקורונה.

טיפול תרופתי

מספר תרופות הוכחו כיעילות לטיפול בהפרעת חרדה מוכללת:

נוגדי דיכאון

תרופות נוגדות דיכאון מהוות לרוב את הקו הטיפולי הראשון המקובל בהפרעת חרדה מוכללת – ובעיקר תרופות מקבוצת SSRI שמעכבות ספיגה חוזרת של המוליך העצבי סרוטונין וכן תרופות מקבוצת SNRI המעכבות ספיגה חוזרת של שני מוליכים עצביים: סרוטונין ונוראפינפרין.

תרופות אלה לרוב משפיעות רק כעבור מספר שבועות של טיפול ויש להתמיד בלקיחה - עד להשפעה או להגעה למעקב.

בוספירון

בוספירון (המשווקת בשמות סורבון, בוספאר) היא תרופה נוגדת חרדה שמשמשת בין השאר גם להפרעת חרדה מוכללת. גם תרופה זו משפיעה לרוב רק בחלוף מספר שבועות של טיפול.

פרגבלין

התרופה פרגבלין (המשווקת בשמות ליריקה, פרגבלין אינובמד, פרגבלין דקסל, פרגבלין טבע ופרגבלין תרו) היא תרופה המשתייכת לקבוצת 'מודולטורים לתעלות סידן', שהוכיחה יעילות לטיפול בהפרעת חרדה מוכללת, ואושרה בשנים האחרונות באירופה ובישראל לטיפול בבוגרים המאובחנים במחלה. יתרונה של התרופה הוא בהשפעתה המהירה יחסית בהשוואה לתרופות אחרות. התרופה משמשת גם לטיפול בכאב נוירופטי.

בנזודיאזפינים

תרופות נוגדות חרדה מקבוצת הבנזודיאזפינים להן השפעה מהירה עשויות לשמש באופן מוגבל לטיפול בהפרעת חרדה מוכללת להקלה בתסמינים, אולם השימוש בהן ניתן רק במצבים ספציפיים להקלה בתסמינים של חרדה אקוטית ולפרק זמן מוגבל, מאחר והן עלולות להיות ממכרות. תרופות אלה גם אינן מיועדות לטיפול בקרב מי שסובלים במקביל מהתמכרות לחומרים, כמו סמים ואלכוהול.

תרופות נוספות

לעתים מותאמות להפרעת חרדה מוכללת תרופות אנטי-פסיכוטיות במינונים נמוכים.

אורח החיים המומלץ למתמודדים עם הפרעת חרדה

מעבר לטיפולים נפשיים ולתרופות, אורח חיים בריא עשוי להיטיב משמעותית עם מצבם של אנשים עם הפרעת חרדה מוכללת. בין הצעדים שעשויים לסייע למאובחנים עם ההפרעה:

פעילות גופנית סדירה: פעילות סדירה ברוב ימי השבוע מסייעת להפחית לחצים ומשפרת את מצב הרוח. מומלץ להתחיל בפעילות מתונה ולהעלות את דרגת העצימות עם הזמן במידת האפשר. בסקר שבוצע על ידי חוקרים ממספר מדינות מערביות בקרב 3,950 אנשים מגיל 50 ומעלה וממצאיו פורסמו באוקטובר 2018 בכתב העת International Journal of Epidemiology, נמצא כי פעילות גופנית סדירה המבוצעת בהתאם להמלצות הכלליות לאוכלוסייה הבוגרת תורמת לירידה של 25% עד 63% בסיכון להפרעת חרדה מוכללת. המלצות אלו מורות על פעילות של 150 דקות הפזורות ברוב ימי השבוע בעצימות מתונה או לחילופין 75 דקות בשבוע בעצימות גבוהה.

הקפדה על שינה איכותית: על המתמודדים עם הפרעת חרדה מוכללת להקפיד על שינה סדירה בלילה ועל שעות שינה מספקות בלילה.

הרגעה: שיטות להפחתת מתחים עשויות להקל משמעותית על חיי היומיום של אנשים עם הפרעת חרדה מוכללת, לרבות באמצעות יוגה, מדיטציה, קשיבות (מיינדפולנס) ושיטות נוספות שמסייעות להתמודדות עם לחץ.

תזונה בריאה: הקפדה על תזונה בריאה עשויה לסייע להפחית עוצמות של חרדה, אם כי המחקרים בנושא עדיין נחשבים ראשוניים. בין השאר, מספר עבודות מדגישות את תרומתה של תזונה ים תיכונית לשיפור מצב הרוח והקלת תסמיני חרדות – תזונה המבוססת על ירקות, פירות, דגנים מלאים וחומצות שומן בריאות בדגים ושמן זית.

הימנעות מאלכוהול וסמים: הימנעות מאלכוהול וסמים מקלה על חרדה, מאחר וחומרים ממכרים עשויים להעצים תסמיני הפרעת חרדה מוכללת.

גמילה מעישון ומשתיית קפה: הן ניקוטין המצוי בסיגריות והן קפאין בכמויות גבוהות – מהווים גורמי סיכון להחמרה של הפרעות חרדה.

מניעה שניונית של הפרעת חרדה מוכללת

אין כיום שיטה יעילה שמאפשרת לחזות בוודאות מצבים שיובילו להתפתחות הפרעת חרדה מוכללת, אולם ניתן להשתמש במספר שיטות כדי להפחית את עוצמת תסמיני החרדה ולצמצם את הסיכון להתקבעות הפרעת חרדה כרונית-מתמשכת אצל המאובחנים:

פנייה לעזרה בשלב מוקדם: חרדה הופכת קשה יותר לטיפול ככל שממתינים לפנייה לעזרה מקצועית יותר זמן לאחר הופעת התסמינים.

ניהול יומן אישי: ניהול רישום למהלך החיים מאפשר לעתים לזהות מצבים מעוררי לחץ – שלב חשוב ביכולת להתמודד עם הפחתת לחצים והורדה ברמות החרדה.

קביעת סדרי עדיפויות: ניהול מוקפד לניצול הזמן והאנרגיה בחיים עשוי לסייע בהפחתת רמות חרדה.

הימנעות מחשיפה לחומרים ממכרים: חומרים שמעודדים התמכרויות, לרבות סמים, אלכוהול, ואף ניקוטין (סיגריות) וקפאין – עשויים להחמיר חרדות. אמנם חומרים אלה הוכחו ככאלה שמשפיעים גם על שיפור רגעי במצבי חרדה, אולם כשהחרדה נוטה לחזור – בריחה לאותם חומרים ממכרים עלולה להוביל להחמרה. טיפול מניעתי ותהליך גמילה המבוצע בעזרת איש מקצוע עשוי להקל בתסמיני החרדה.

ד"ר עידו לוריא הוא פסיכיאטר בכיר, מנהל מרפאת מבוגרים במרכז לבריאות הנפש שלוותה מקבוצת הכללית, מרצה בכיר בחוג לפסיכיאטריה בבית הספר לרפואה באוניברסיטת תל אביב ויו"ר החברה הישראלית לבריאות הנפש בקהילה

עדכון אחרון: דצמבר 2022