בשנים האחרונות חל גידול משמעותי במספר הניתוחים הבריאטריים לקיצור קיבה בישראל ובמדינות המערב, לצד עלייה מדאיגה בהיקפי ההשמנה.

רק בימים האחרונים דיווח המרכז האמריקאי לבקרת מחלות (ה-CDC) כי למרות הפעילות האינטנסיבית להטמעת אורח חיים בריא בקרב תושבי ארה"ב בעשור החולף, מספר האנשים שמפתחים השמנת יתר שובר שיאים של כל הזמנים: קרוב ל-40% מהבוגרים האמריקאים ו-20% מהנוער מתמודדים עם השמנת יתר, וזאת כאשר להשמנה מלווים סיכונים רפואיים בלתי מבוטלים. לצד מגמה מדאיגה זו, ניתוחי קיצור קיבה הפכו לפתרון המוביל להתמודדות עם היקפיה המאמירים של השמנת יתר.

התקופה המכרעת למנותחי קיצור קיבה היא זו שמגיעה לאחר השחרור מבית החולים, בתקופה שבה אמור המנותח להשיל משמעותית ממשקלו, לכן רבים רואים דווקא במעקב, בתמיכה ובטיפול לאחר הניתוח את המרכיב החשוב ביותר בטיפול. עתה מפרסמים האיגודים המדעיים בישראל נייר עמדה הקובע הנחיות למעקב אחר המנותחים בתקופה זו, הנחיות המגדירות מחדש מקרים של כישלון בירידה במשקל לאחר הניתוח וכיצד יש להתמודד עם מצב זה.

חשיבות ההיענות לבדיקות המעקב

במסמך עליו חתומים איגוד הכירורגים, החוג לכירורגיה בריאטרית, החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנת יתר והאיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד מטעם המכון לאיכות ברפואה בהסתדרות הרפואית, נקבעים קווים מנחים למעקב הנדרש אחר מנותחים בריאטריים בהסתמך על קווים מנחים של איגודי בריאות בעולם ומחקרים שונים. הנחיות קליניות מסוג זה הופכות למעשה לפרוטוקול הטיפולי המקובל בישראל.

במסמך מודגש כי מחקרים רבים מדגישים את חשיבות ההיענות למעקב הרפואי הנדרש ממנותחי קיצור קיבה, המשפיעה על תוצאות הניתוח הן בהיבטים של ירידה במשקל והן בהיבטים נוספים של תחלואה נלווית וסיבוכים ניתוחיים. ככל שמנותחים עמדו בשגרת בדיקות המעקב הנדרשות מהם, כך הם איבדו יותר ממשקלם לאחר הניתוח.

ההנחיות קובעות כי המעקב אחר מנותחים בריאטריים יבוצע בעיקרו במרכזים יעודיים שהוכשרו לכך הן במסגרת בתי החולים בהם מבוצע הניתוח או במרפאות רב תחומיות ייעודיות בקהילה, ועליו לכלול בדיקות מעקב אישיות ובדיקות נלוות, לרבות בדיקות דם, ניטור הירידה במשקל ואיתור סימנים המעידים על סיבוכים לאחר הניתוח.

לפי הקווים המנחים, במסגרת המעקב נדרשים:

* בדיקות רופא.

* ביקורים קבועים אצל דיאטנית המנוסה בתחום הניתוחים הבריאטריים – לפחות שישה מפגשים בשנה הראשונה לאחר הניתוח, שבהם מקבל המטופל כלים לשינוי אורח חיים והסתגלות לשינויים התזונתיים הנדרשים לאחר הניתוח, וכן שלושה מפגשים לשנה החל מהשנה השנייה לאחר הניתוח.

* מעקב נפשי אצל פסיכולוג קליני או עובד סוציאלי במסגרת פרטנית/ בקבוצת תמיכה.

* מעקב נוסף על ידי רופא משפחה/ אנדוקרינולוג בקהילה.

* המעקב יכלול יעוץ והמלצות על חשיבות הפעילות הגופנית לאחר הניתוח. בהנחיות נקבע כי לאחר ניתוח בריאטרי מומלץ להקפיד על פעילות גופנית אירובית בעצימות שעולה בהדרגה בהתאם ליכולת, בהיקף של 150 דקות לשבוע ועד ליעד של 300 דקות לשבוע, והחל מ-3-2 חודשים לאחר הניתוח יש לשלב בפעילות אימוני כוח 3-2 פעמים בשבוע.

מעקב בחודש הראשון לאחר הניתוח לקיצור קיבה

בחודש הראשון לאחר הניתוח קובעות ההמלצות כי יש לעבור מעקב קפדני הכולל:

• לפחות מפגש מעקב אחד אצל הכירורג.

• מעקב הדרכה אצל דיאטנית הכולל התאמת דיאטה רב שלבית, התאמת מזונות ושתייה שיקדמו ירידה במשקל, התאמת תוספי תזונה לפי סוג ניתוח והסטטוס התזונתי וטיפול בתסמינים כגון בחילות, הקאות, אי סדרות בפעילות המעיים, אי סבילות ללקטוז ותסמונת ההצפה – תסמונת המתרחשת אצל חלק מהמנותחים כשמזונות עם רמות גבוהות של סוכר פשוט עוברים מהקיבה למעי הדק וגורמים לתסמינים מוקדמים (סחרחורת, קצב לב מהיר וסומק בלחיים) ומאוחרים (רעד, ירידה בריכוז, בילבול ועילפון).

• ניטור קצב הירידה במשקל ועדות לסיבוכים לאחר הניתוח.

• ניטור סוכר במטופלים סוכרתיים ומטופלים הסובלים מתסמיני היפוגליקמיה.

• טיפול מונע פקקת ורידים עמוקים (באמצעות מדללי דם).

• במטופלים לא יציבים יש לבחון חשד לדלף או לתסחיף ריאתי.

• שתייה תקינה למניעת התייבשות של מעל 1.5 ליטר נוזלים ביום.

מעקב ארוך טווח למנותחי קיצור קיבה

לאחר החודש הראשון נקבע בהנחיות כי על מנותחים בריאטריים להתמיד במעקב באמצעות בדיקות רופא בחודשים 3, 6 ו-12 לאחר הניתוח, ובהמשך אחת לשנה, ובקרב אלו העוברים ניתוחי מעקף קיבה לסוגיהם – אחת לחצי שנה.

על המעקב ארוך הטווח לכלול:

• מדידת משקל ורמת הירידה במשקל בכל מפגש.

• ניטור עדות לסיבוכים בכל מפגש מעקב.

• הדגשת הצורך בהימנעות מנטילת תרופות משככי כאבים מסוג NSAIDs.

• בדיקת היענות להנחיות תזונתיות ולאורח חיים בריא הכולל פעילות גופנית סדירה.

• הערכת הצורך בהשתתפות בקבוצות תמיכה.

• בדיקות דם שגרתיות אחת לשלושה חודשים בשנה הראשונה לאחר הניתוח, אחת לשישה חודשים בשנה השנייה ואחת לשנה מהשנה השלישית ולכל החיים – בדיקות הכוללות ספירת דם מלאה, כמיה, מדדי סוכרת, פרופיל שומנים, רמות ויטמינים ומינרלים שונים לרבות חומצה פולית, ויטמין B12, ויטמין B1 (תיאמין), ויטמין A, ויטמינים מסיסי שומן E ו-K וכן ברזל, טרנספרין ופריטין.

• בדיקות דם כל חצי שנה לרמות ויטמין D, הורמון יותרת התריס (PTH) ואנזים ALK.

• בדיקות סדירות לצפיפות עצם למטופלים בסיכון לאוסטיאופורוזיס הן לפני הניתוח והן אחת ל-2-1 שנים לאחר הניתוח – עד להגעה למצב יציב.

• הפרשת סידן בשתן ל-24 שעות באמצעות איסוף שתן – בשנה הראשונה אחת לחצי שנה ובהמשך אחת לשנה לכל החיים.

כישלון בניתוחי קיצור קיבה

ההנחיות החדשות מתייחסות לתופעה של כישלון הירידה במשקל לאחר ניתוחי קיצור קיבה – המוגדרת כעלייה חוזרת במשקל או ירידה לא מספקת בשנה הראשונה לאחר הניתוח של פחות מ-50% מהמשקל ההתחלתי.

מכלל סוגי הניתוחים הבריאטריים, מחקרים העלו כי הסיכון לכישלון בירידה במשקל גבוה יותר בניתוח טבעת מתכווננת (AGB) וניתוחי שרוול (SG), בהשוואה לניתוחים אחרים – ניתוחי מעקף קיבה (RYGB) וניתוחי הטייה ביליאופנקריאטית הכוללים הקטנה של נפח הקיבה ומעקף של מחצית מהמעי הדק עם או בלי מעקף תריסריון.

בין הסיבות שניתן למנות לכישלון של ניתוח בריאטרי: חוסר הקפדה על הרגלי האכילה החדשים הנדרשים, היענות נמוכה/חלקית לבדיקות המעקב הנדרשות, ידע לוקה בחסר של המטופל על הניתוח והשלכותיו, תופעות לוואי לאחר הניתוח – ובין השאר התפתחות דיכאון, הישנות של הפרעות אכילה, עלייה חוזרת של הורמוני רעב, הרחבה חוזרת של השרוול או של ההשקות בניתוחי מעקף קיבה, גורמים גנטיים, שימוש בתרופות שקשורות לעלייה במשקל – למשל אינסולין ותרופות מסוימות לסוכרת, תרופות פסיכיאטריות וסטרואידים וכן מחלות נלוות נוספות, למשל תת איזון של בלוטת התריס.

במקרים של כישלון של ניתוח לקיצור קיבה בטווח הארוך נדרש ניתוח חוזר, ומקרים אלו מוגדרים כירידה של עד 50% בלבד מהמשקל העודף של המטופל כעבור שנתיים מהניתוח או הגעה לאחר שנתיים למעל ל-30% ממשקל הגוף האידיאלי – המוגדר לפי גובהו של המטופל – במדד השמנה BMI בערך של 25 יחידות, וכן מצב של כישלון כירורגי.

לצורך ביצוע ניתוח חוזר, נקבע בהנחיות כי על המטופל להראות היענות גבוהה להמלצות התזונתיות ולאורח חיים בריא לאחר הניתוח הראשון והשתתפו בתהליך הכנה תזונתית למשך חצי שנה לפחות לפני הניתוח החוזר.

קישור לנייר העמדה החדש של האיגודים המדעיים בהסתדרות הרפואית על ניתוחים בריאטריים לקיצור קיבה